窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,窄,QRS,波心动过速诊断与鉴别诊断,1,窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断1,室上性心动过速,=,窄,QRS,波心动过速？,室上速伴室内阻滞,或是伴旁路前传,2,室上性心动过速 =窄QRS波心动过速？室上速伴室内阻滞2,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,窄,QRS,波心动过速,=,室上性心动过速,?,分支型室速,5,窄QRS波心动过速 =室上性心动过速 ?分支型室速5,窄,QRS,波心动过速,概述,是指,QRS,波时限,120ms,，频率,100bpm,的心动过速,95,为室上速，,起源于束支分叉以上,5,室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速,QRS,波时限可,小于,120ms,分叉,6,窄QRS波心动过速 概述分叉6,几种常见的窄,QRS,波心动过速的鉴别要点,7,几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点7,窄,QRS,波心动过速常见类型,1.,房室结折返性心动过速,(AVNRT,）,2.,房室折返性心动过速（,AVRT,）,3.,房性心动过速（,AT,）,4.2:1,心房扑动（,AFL,）,5.,房颤（,AF,）,6.,窦性心动过速（,ST,）,7.,窦房折返性心动过速（,SART,）,8.,分支型室速（,FVT,）,8,窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNR,窄,QRS,波心动过速常见类型,1.,房室结折返性心动过速,(AVNRT,）,2.,房室折返性心动过速（,AVRT,）,3.,房性心动过速（,AT,）,4.2:1,心房扑动（,AFL,）,5.,房颤（,AF,）,6.,窦性心动过速（,ST,）,7.,窦房折返性心动过速（,SART,）,8.,分支型室速（,FVT,）,9,窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNR,房室结折返性心动过速,10,房室结折返性心动过速10,房室结折返性心动过速,1.,最常见的室上性心动过速,2.,房室结内折返,3.,房室结内存在,传导速度和不应期不同的两部分，称为,功能性的纵向分离，,即房室结双径路,11,房室结折返性心动过速11,折返的三要素：,存在传导速度和不应期不同的,两条路径,其中一条出现,单向阻滞,激动沿另一条,传导缓慢,径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,12,折返的三要素：12,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发,AVNRT,13,心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT13,AVNRT,分类,一、慢,-,快型,AVNRT,（,S-F 90,慢径前传，快径逆传）,折返环路特点：,慢径前传,快径逆传,心房,心室,14,AVNRT分类一、慢-快型AVNRT（S-F 90,慢径,一、慢,-,快型,AVNRT,心电图特征,1.,窄,QRS,波心动过速,2.RP,间期,PR,3.II,、,III,、,aVF,导联,P,波倒置,AVNRT,分类,19,二、快-慢型房室结折返性心动过速AVNRT分类19,三、慢,-,慢型房室结折返性心动过速,（,S-S 4,，慢径前传，另一慢径逆传）,1.,罕见,2.,下壁导联,P,波倒置,3.P,波几乎位于,RR,间,期,1/2,AVNRT,分类,20,三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S 4，慢径前传，,房室折返性心动过速,21,房室折返性心动过速21,预激综合征,在房室之间存在不同的旁路,1.,左侧游离壁：,55%,2.,右侧游离壁：,9%,3.,后间隔：,33%,4.,前间隔：,3%,22,预激综合征22,1.,顺向型房室折返性心动过速,（,O-AVRT,）,：,（,1,）窄,QRS,（,2,）,RP70ms,（,3,）,P,波形态与旁路位置相关,23,1.顺向型房室折返性心动过速23,24,24,2.,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长,RP,间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（,PJRT,），可能是最常见的长,RP,室上速。,(1),较快窦律，较晚的房早容易诱发,(2),反复发作,25,2.慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间,较快的窦性心律诱发,PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,26,较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速26,较晚的房早诱发,PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,27,较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速27,房性心动过速,28,房性心动过速28,房性心动过速,P,波位于,QRS,波前,PR,间期与心房率和房室结传导特性有关,阵发性房速最常见，突发突止,根据,P,波的形态可以定位房速的起源,多数为折返机制,少数为触发机制,29,房性心动过速P波位于QRS波前29,无休止性房速少见,危害大，血流动力学障碍,形成心动过速性心肌病,异常自律性,房性心动过速,30,无休止性房速少见房性心动过速30,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。,II,、,III,、,aVF,导联可见,p,波倒置，,I,、,aVL,导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,31,起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III,房速时容易出现房室,1:1,及,2:1,传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响,。,房性心动过速,32,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出,房速体表心电图上可见,warming-up,和,cooling-down,现象,经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。,心房起搏可以拖带,如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现,V-A-A-V,激动顺序,心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,33,房速体表心电图上可见warming-up和 房性心动过,房速时心室快速起搏不夺获心房,HRA,：高位右房，,HISd:,希氏束，,STIM:,刺激,房性心动过速,34,房速时心室快速起搏不夺获心房房性心动过速34,2:1,房扑,35,2:1房扑35,2:1,房扑的特点,型房扑的,F,波频率多数为,250-300bpm,房室呈规律的,2:1,下传，常有一个,F,波与,QRS,波（,R,）部分重叠，另一个,F,波位于两个,RR,中间形成,“,长,RP,间期,”,，实际上是长,RF,间期。,Bix,法则,(1957,年由,Bix,描述,),36,2:1房扑的特点型房扑的F波频率多数为250-300bp,鉴别方法：,比较多导联心电图,采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。,静脉注射,ATP,、,Valsava,动作,等,2:1,房扑的特点,37,鉴别方法：2:1房扑的特点37,房扑伴,2,：,1,传导,2:1,房扑的特点,38,房扑伴2：1传导 2:1房扑的特点38,上图,:,房扑呈,2:1,传导,下图,:,静推,ATP0.1mg/kg,后可见短暂房室传导延迟,可见,F,波,2:1,房扑的特点,39,上图:房扑呈2:1传导2:1房扑的特点39,心电图的鉴别诊断作用,40,心电图的鉴别诊断作用40,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,41,根据P波的位置鉴别41,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,42,根据P波的位置鉴别42,对比窦律与心动过速时,12,导联心电图大多数做出较准确的鉴别,。,一、,逆行,P,波,1. P,波位于,QRS,波之间,.,RPPR,AT,PJRT,AVNRT(F-S),ST,AFL,根据,P,波的位置,短,RP,长,RP,伴,I,房速,43,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多,2. P,波与,QRS,波重叠,假,S,波,假,r,波,假,Q,波,根据,P,波的位置,AVNRT,AFL,AT,（频率,、房室结,前传功能）,44,2. P波与QRS波重叠根据P波的位置AVNRT44,3.,前,50%,有,2,种心动过速，再根据,RP,间期,详细分为：,*,RP,间期,70ms:,房室折返性心动过速,（,AVRT,）,根据,P,波的位置,45,3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 根据P波的位,应用对比的方法寻找,P,波,根据,P,波的位置,46,应用对比的方法寻找P波根据P波的位置46,I,I,II,III,根据,P,波的位置,47,IIIIIII根据P波的位置47,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,室上速鉴别诊断的步骤,48,IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室,4.,后,50%,（长,RP,）心动过速,6,种,窦性心动过速,窦房折返性心动过速,房性心动过速, 快慢型,房室结折返性心动过, 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（,PJRT,）,2:1,心房扑动,根据,P,波的位置,49,4.后50%（长RP）心动过速6种根据P波的位置49,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,50,根据P波的位置鉴别50,P:QRS=1,所有心动过速都有可能,P:QRS1,AT,、,AVNRT,根据,P,QRS,数量的关系,51,P:QRS=1根据PQRS数量的关系51,根据,P,QRS,数量的关系,52,根据PQRS数量的关系52,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,53,根据P波的位置鉴别53,1.,易被室早或心室刺激终止和诱发：,AVRT,、,VT,、,AVNRT,2.,易被房早或心房刺激终止和诱发：,AT,、,AVNRT,、,AF,、,AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,54,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发：根据发作和终止形式心动过,心动过速终止的情况：,1.,终止在逆传,:,AVRT,、,AVNRT,、,AF,、,AT,、,ST,SANRT,2.,终止在前传：,AVRT,、,AVNRT,根据发作和终止形式,55,心动过速终止的情况：根据发作和终止形式55,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,56,根据P波的位置鉴别56,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。,观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化,房速、不适当窦速等,其他动态心电图,57,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。其他动态心电图,其他食道调搏,1.,有助于识别心动过速时,P-QRS,的关系，观察心动过速起始与终止的部位,2.,可行终止、诱发、拖带、重整,3.,观察在药物作用下上述变化的关系,58,其他食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察,典型房室结双径路诊断标准,程序刺激时房室结传导时间跳跃延长,60ms,S,1,S,2,或,RS,2,间期缩短,10ms,，,S,2,R,延长,60ms,S,1,R,跳跃延长,60ms,；,其他食道调搏,59,典型房室结双径路诊断标准其他食道调搏59,其他食道调搏,60,其他食道调搏60,隐匿性旁道,其他食道调搏,61,隐匿性旁道其他食道调搏61,其他,AVR,导联,ST,段抬高,近年,Ho,等提出,AVR,导联,ST,段抬高可用来鉴别窄,QRS,波心动过速。,AVNRT,逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右心房,逆传,P,波向量垂直于,aVR ,因此在大多数,AVNRT,无,aVR,导联的,ST,段抬高。,AVRT,逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在,aVR,导联上多形成正向,P,波、,ST,段抬高。,62,其他 AVR导联 ST段抬高近年 Ho 等提出AVR导联,国内有研究显示在窄,QRS,波心动过速中，通过,ECG,的分析,可大致鉴别约,80%,左右的,PSVT,但仍有约,20%,的,PSVT,不能正确鉴别,需通过心内电生理检查进一步确诊。,63,国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过 EC,心内电位图：,观察窦律或心动过速时激动顺序,心房、心室刺激,:,分级递增,程序刺激,特殊心脏刺激方法,:,拖带,RS2,刺激,药物：,ATP,、心律平,迷走神经刺激,:,刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,64,心内电位图：心内电生理检查64,总节,窄,QRS,波心动过速的心电图特点,心电图特征,AVNRT,AVRT,AT,AVB,（自发或诱发）,2:1,传导可见,终止心动过速,可见,QRS,波电交替,罕见,常见（特别是快频率）,罕见,P,波位置,下壁导联总是负向,根据旁路心房插入部位,根据心房起源点,P,波宽度,窄,根据旁路心房插入部位,根据心房起源点,差异性传导,少见,常见,少见,65,总节窄QRS波心动过速的心电图特点心电图特征AVNRTAVR,