资源描述
,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,LC,胆道损伤发生原因,&,预防治疗措施,本文由医学百事通志愿者提供,1,.,8/29/2024,LC胆道损伤发生原因&预防治疗措施本文由医学百事通志愿者,随着,LC,技术的广泛开展，,LC,所致的胆道损伤（,BDIs,）数量也逐年递增,BDIs,是,LC,术中发生率（,0.3%-0.6%,）最高、后果最严重的并发症,LC,BDIs,概述,2,.,2024/8/29,随着LC技术的广泛开展，LC所致的胆道损伤（BDIs）数量,BDIs,如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病,(,如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等,),随着修复手术失败的次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡,LC,BDIs,概述,3,.,2024/8/29,BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，,Contents,BDIs,分类,&,特殊性,1,原因分析,2,诊断,&,处理,3,预防措施,4,小 结,5,4,.,2024/8/29,ContentsBDIs分类&特殊性1原因分析2诊断&处理3,LC,BDIs,分类,常见损伤类型,胆总管或肝总管横断伤,胆总管被钛夹部分或完全夹闭,变异或迷走胆管损伤,肝（胆）总管斜口状撕裂伤,胆管被电刀灼伤,5,.,2024/8/29,LC BDIs分类常见损伤类型5.2023/9/4,胆道外科应用解剖,6,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖6.2023/9/4,胆道外科应用解剖,7,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖7.2023/9/4,胆道外科应用解剖,8,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖8.2023/9/4,胆道外科应用解剖,9,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖9.2023/9/4,胆道外科应用解剖,10,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖10.2023/9/4,胆道外科应用解剖,11,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖11.2023/9/4,胆道外科应用解剖,12,.,2024/8/29,胆道外科应用解剖12.2023/9/4,LC,BDIs,分类,Bismuth,分类,A,：低位狭窄,2cm,B,：高位狭窄,2cm,C,：肝门部狭窄,D,：肝管狭窄,E,：副肝管狭窄,13,.,2024/8/29,LC BDIs分类Bismuth分类13.2023/9/4,LC,BDIs,分类,Strasbery,分类,A,：小胆管胆汁瘘,B,：副肝管夹闭无胆瘘,C,：副肝管切断胆瘘,D,：胆管侧壁伤胆瘘,E,：相同于,Bismuth,分类,14,.,2024/8/29,LC BDIs分类Strasbery分类14.2023/9/,LC,BDIs,特殊性,LC BDIs,多由高频电灼所致,不同于传统的开放法胆囊切除术,常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍,对端吻合术后易发生胆漏、,T,管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症,手术失败,15,.,2024/8/29,LC BDIs特殊性LC BDIs多由高频电灼所致不同于,LC,BDIs,特殊性,术中不易发现,穿孔性,BDIs,：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死,延迟性胆管狭窄,术前胆总管均不扩张,BDIs,位置高,BDIs,范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织,16,.,2024/8/29,LC BDIs特殊性术中不易发现 16.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像,胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化,术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足,17,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术,LC,BDIs,原因分析,解剖病理因素,肝外胆道解剖学因素,胆道解剖学变异,胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛,胆囊动脉走行异常,过度肥胖,Calot,S,三角脂肪堆积,18,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析解剖病理因素 18.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,解剖病理因素,病理因素,胆囊结石嵌顿伴胆囊积液,胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连,Calot,S,三角纤维化,Mirizzi,综合征,胆内瘘,既往手术所引起的粘连,肝硬变的胆囊切除,19,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析解剖病理因素 19.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,主观因素,培训和经验,责任心,对胆道和血管解剖变异认知缺乏,术者胆道外科素质水平,20,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析主观因素20.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,主观因素,操作技术,&,手术经验,误判,未遵循辨清,“,三管一壶腹,”,胆道外科原则,误认胆总管为胆囊管,误认右侧副肝管为胆囊管,21,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析主观因素21.2023/9/4,22,.,2024/8/29,22.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,主观因素,操作技术,&,手术经验,误伤,技术操作不熟练,胆管锐性损伤,器接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤,术中因出血盲目止血导致,BDIs,23,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析主观因素23.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,主观因素,操作技术,&,手术经验,操作不当,不适当解剖游离胆囊技术,胆囊牵引不正确，牵拉过度,电凝钩不适当应用,生物夹位置不妥致 胆道部分或完全夹闭,钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤,不善于运用钩、分离钳，尤其冲洗棒器械处理复杂病例,24,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析主观因素24.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,胆道和血管解剖变异缺乏认识,不了解病人个体胆道差异情况,缺乏胆道影像学资料,25,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析胆道和血管解剖变异缺乏认识 25.20,LC,BDIs,原因分析,26,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析26.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,主观因素,术者责任心,术者对,LC,重视程度不够，操作细节注意不足,过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手术指征,盲目追求手术速度,术中盲目自信,手术操作粗暴,27,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析主观因素27.2023/9/4,LC,BDIs,原因分析,客观因素,LC,内在缺陷和特殊性,视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视下立体图像,易误认,腹腔镜长臂器械使用不协调性,腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉,高频电刀应用,术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖,28,.,2024/8/29,LC BDIs原因分析客观因素28.2023/9/4,LC,BDIs,诊断,早期：,胆管破损,胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁性腹膜炎，少数情况可有因损伤胆管夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸,晚期：,胆管闭塞（狭窄）,胆管不同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张,29,.,2024/8/29,LC BDIs诊断早期：胆管破损胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁,LC,BDIs,诊断,术中诊断：,胆汁漏、双口征、,“,胆囊管,”,管径粗等特征,胆囊切除后即复查胆道解剖,检查是否有胆汁外渗,常规检查切除胆囊标本,一旦出现横断后即明显回缩,“,胆囊管,”,残端,警惕,术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超声检查,30,.,2024/8/29,LC BDIs诊断术中诊断：胆汁漏、双口征、“胆囊管”管径粗,LC,BDIs,诊断,术后早期诊断：,胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎,持续腹痛、继而腹胀，且不缓解,持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄,术后出现,BDIs,可能表现时,超声、,MRCP,、,ERCP,等检查以明确诊断,31,.,2024/8/29,LC BDIs诊断术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进,LC,BDIs,诊断,术后晚期诊断：,依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果,既往,LC,手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等,化验结果,肝功能异常（血清,AKP,、,r-GT,反复升高或持续升高 ）,MRCP,、,ERCP,明确损伤部位及狭窄程度和范围,32,.,2024/8/29,LC BDIs诊断术后晚期诊断：依赖于既往史、临床表现和影像,LC,BDIs,诊断,33,.,2024/8/29,LC BDIs诊断33.2023/9/4,LC,BDIs,诊断,34,.,2024/8/29,LC BDIs诊断34.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,处理时机：,预后与首次修复时机密切相关：,“,越早越好,”,是基本原则,改善,BDIs,预后,首先提高术中发现率,术中及时发现并采取有效措施,局部组织无炎症、水肿问题,可供选择的手术方式多,预后多较好,术后发现损伤的病例,尽早诊断、尽早手术,35,.,2024/8/29,LC BDIs治疗处理时机：预后与首次修复时机密切相关：“越,LC,BDIs,治疗,处理方法,伤缘两侧有热伤失活组织,彻底剪除,常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管壁血供障碍,如未完全去除失活组织即行对端吻合,易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄,36,.,2024/8/29,LC BDIs治疗处理方法36.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术中处理,胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要,技术要求高,胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径不小于,6.0mm,、胆道缺损,6,个月,37,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术中处理37.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术中处理,胆肠,Roux-en-Y,吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘及逆行感染发生率相对较低,若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻合术,操作要求,彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好,准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大,距屈氏韧带,20cm,横断空肠,两吻合口之间距离应在,50cm,左右,放置内支撑管，时间不少于,6,个月,38,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术中处理38.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术中处理,胆管裂伤修补：适合胆管未完全横断，仅胆管侧壁裂伤情况,操作要求,修整损伤周围胆管壁组织,6-0,可吸收缝合线横向间断缝合,根据具体情况（胆管缺损大小、部位及胆管直径），于损伤部位上或下，可放置支撑,T,管，其中一短臂通过损伤处胆管,放置内支撑管，时间不少于,3,个月,39,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术中处理39.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后早期处理,表现为胆漏，宜暂时避免再手术,首先充分引流、控制感染，加强营养支持,根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合可能,若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术,40,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后早期处理40.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后晚期处理,“,态度积极、设计和准备充分,慎重决定、一次成功,”,基本原则,解除和防止胆道梗阻,有效引流胆管，防漏止漏,消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶,恢复胆肠连通,41,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后晚期处理41.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后晚期处理,治疗原则,可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端健康胆管，建立充分胆道引流,准备胆肠吻合肠管,做大口径、引流通畅肝门胆管,-,空肠吻合,42,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后晚期处理42.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后晚期处理,高位复杂,BDIs,修复关键技术,良好的肝胆管显露,彻底清除失活及纤维瘢痕组织,胆管断缘良好血运,精确的胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合,胆管吻合口足够大,胆肠吻合无张力,内支撑管引流,43,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后晚期处理43.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后晚期治疗,44,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后晚期治疗44.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后晚期治疗,45,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后晚期治疗45.2023/9/4,LC,BDIs,治疗,术后晚期处理,其他治疗手段的选择,非手术综合治疗：适用于,BDIs,后仅表现一局限区域的胆管狭窄或,BDIs,后已形成胆肠内瘘引流通畅者或年老的高危病人,LTx,：损伤后多次修复、失败的终末期胆病病人,46,.,2024/8/29,LC BDIs治疗术后晚期处理46.2023/9/4,LC,BDIs,预防,尽管,BDIs,可通过开腹手术得以矫正，但无论如何对病者、术者来说都是不幸的,LC,岗前培训,具备开腹胆囊切除术经验,经过,LC,专业技能的培训和督导,通过相应机构的资质审核和认定后，方能进行,LC,手术操作,初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严格督导下操作,47,.,2024/8/29,LC BDIs预防尽管BDIs可通过开腹手术得以矫正，但无论,LC,BDIs,预防,严格掌握,LC,适应证选择,初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆囊息肉,熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步扩大适应证,48,.,2024/8/29,LC BDIs预防严格掌握LC适应证选择48.2023/9/,LC,BDIs,预防,完善术前检查及准备，充分估计,LC,手术难度,术中高度重视，充分注意操作细节,高度责任心：避免过分追求速度、过于自信,胆囊三角精细解剖：认清三管关系,三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈情况下，紧靠胆囊壶腹解剖处理,避免过度牵引,避免术中盲目止血损伤胆管,警惕肝外胆管和血管解剖异常,预防器械热电效应,BDIS,49,.,2024/8/29,LC BDIs预防完善术前检查及准备，充分估计LC手术难度,LC,BDIs,预防,适时中转开腹,胆囊三角区由于长期慢性炎症粘连或急性炎症而无法辨认解剖关系,Mirizzi,综合征的,型,胃十二指肠或横结肠与胆囊粘连，或存在胆肠内瘘,术者腹腔镜技术水平无法胜任当前正在实施的手术,术前漏诊需外科处理的病变，而术者又没有腹腔镜下处理这种病变的能力,术中有不可控制的出血,术中纱布有胆汁或肠液染色疑有胆管或肠道损伤,50,.,2024/8/29,LC BDIs预防适时中转开腹 50.2023/9/4,小 结,LC,本身是有一定潜在危险性手术操作,BDIs,是一难以彻底避免、后果严重手术并发症,关键是预防,尽最大可能降低其发生率,一旦发生尽可能在术中及时发现，并在首次手术时正确修复处理,安全第一,51,.,2024/8/29,小 结LC本身是有一定潜在危险性手术操作 51.2,Thank You !,52,.,8/29/2024,Thank You !52.9/4/2023,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,53,.,8/29/2024,后面内容直接删除就行53.9/4/2023,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,54,.,8/29/2024,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等54.9/4,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,55,.,8/29/2024,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,56,.,8/29/2024,感谢您的观看和下载The user can demonstr,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,57,.,8/29/2024,后面内容直接删除就行57.9/4/2023,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,58,.,8/29/2024,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等58.9/4,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,59,.,8/29/2024,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,60,.,8/29/2024,感谢您的观看和下载The user can demonstr,
展开阅读全文