急性淋巴细胞白血病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性淋巴细胞白血病,1,急性淋巴细胞白血病1,学习目标,描述,ALL,的,临床表现,。,确定,ALL,和贫血患儿的,护理诊断,和,最先的护理干预措施,。,分析适合,ALL,患儿的的游戏和玩具。,列出静脉给予腐蚀性化疗药物的,适当措施,。,分析哪些相关,表现,是,提示,ALL,患儿有,出血,，列出,护理措施,。,描述与,ALL,患儿及家庭合作的困难。,确定静脉输血的,用物,和,操作规程,。,讨论给,ALL,患儿的,出院宣教,。,分析作为一名护士你面临放弃治疗患儿家庭时可提供的信息和支持，以及如何应对自身的伦理困惑。,2,学习目标描述ALL的临床表现。2,定义,急性淋巴细胞白血病（,ALL,） 急性是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是,骨髓,、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性,血液病,。,3,定义急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性是由于未分化或分化很差,场景一,场景二,场景三,4,场景一场景二场景三4,场景一,患儿，女，,15,岁，身高,165cm,，体重,38kg,，于入院前,5,天因出现,乏力,、,精神差,，爬楼梯时喘气明显，并且,面色苍白,，至当地医院就诊，查血常规发现“,WBC 290109/L,，,HB 63g/L,，,PLT 63109/L,，外周血涂片检查发现原始细胞,98%,，未予治疗，入院前,3,天转至我院血液科门诊就诊，行骨穿检查，口头报告提示,“急性淋巴细胞白血病”,。入院前,2,天出现,发热,，体温达,38.5,，发热时无寒战、抽搐，予以口服退热药后热退，家长焦急万分，门诊予以水化碱化，口服消炎痛、别嘌呤醇治疗。,5,场景一患儿，女，15岁，身高165cm，体重38kg，于入院,临床表现,一、,贫血：,乏力、苍白、头痛、耳鸣等。,二、,发热：,白血病本身发热：肿瘤性发热。,继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以,G,（,-,）,杆菌败血症最常见。,三、,出血：,皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血， 内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化道出血，血尿。,6,临床表现一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。6,临床表现,四、,白血病细胞增殖浸润的表现,1,）肝脾 淋巴结肿大,2,）骨骼和关节疼痛，坏死时可有剧痛。,胸骨下端 压痛是最主要的临床体征。,3,）眼部 眼球突出、复视、失明。,4,）口腔和皮肤 牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。,5,）中枢神经系统白血病 轻者为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。,6,）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性。,7,临床表现四、白血病细胞增殖浸润的表现7,8,8,护理诊断,活动无耐力,与化疗、贫血有关,体温过高,与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关,营养失调，低于机体需要量,有感染的危险,与化疗使免疫力下降有关,预感性悲哀,与患白血病感受到死亡威胁有关,9,护理诊断 活动无耐力 与化疗、贫血有关9,护理诊断,潜在并发症,出血、中枢神经系统白血病、化疗药物副作用、尿酸性肾病,口腔粘膜改变,与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关,疼痛,与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关,10,护理诊断潜在并发症 出血、中枢神经系统白血病、化疗药,干预 （护理措施）,（一）一般护理,休息与活动,1.,患儿需,卧床休息,，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量；,2.,可鼓励患儿,进行适度,床上,活动,，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动；,3.,尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动；,4.,引导患儿,早睡早起,，,规律作息,。,预防感染,1.,保护性隔离,2.,注意个人卫生,3.,观察感染早期征象,4.,避免有关接种,11,干预 （护理措施）（一）一般护理11,干预 （护理措施）,（二）饮食护理,1,给予高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，少量多餐,2,饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲,3,多食蔬菜水果，补充维生素，,保持大便通畅,4,注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒,维持正常体温,检测患儿的体温,观察热型和热度。遵医嘱给予降温药，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白细胞和增加出血倾向。,（三）病情观察,检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记录。,12,干预 （护理措施）（二）饮食护理12,心理护理,树立战胜疾病的信心,进行诊疗、护理操作前，告知家长和年长儿其意义、操作过程，以,减轻或消除其恐惧感,。,为新老患儿家长提供相互交流的机会,向病人及家属说明白血病属于骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好、树立战胜疾病的信心。,家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态，有利于身体的康复。,13,心理护理树立战胜疾病的信心13,2024/8/29,14,2023/9/414,场景二,为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后,2,天）,右侧鼻腔出血,，,量少,，干棉球填塞后血止。查体,T,：,37.9,，,HR,：,118,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP100/60mmHg,，,WBC 298109/L,，,HB 50g/L,，,PLT 25109/L,神志清，反应可，,胸腹部可及散在出血点,，,双侧颈部,、,颌下及腋下,、,腹股沟可及数枚淋巴结肿大,，大小不等，约,0.5-1.5cm,大小，无压痛。肝脏触诊肋下,4-5cm,，脾脏肋下,4-5cm,。入院后欲给予,PVDL,治疗（化疗方案：包括强的松、长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶），主治医生找家属谈话，签化疗有创检查治疗同意书，家长不予理解，拒绝签字。主任医生再次谈话，强调化疗对疾病治疗的重要性，家长表示理解并签字。但护士给予强的松药片口服时，患儿及家长表示“过一会再服用”，需要再三劝说下才把药服下。,入院第,7,天，患儿来月经，量大（流血不止）,。装置,PICC,导管，,PICC,穿刺处也出现渗血。,T,：,39.7,，伴寒战。,WBC 0.8109/L,，,ANC 0, HB 65g/L,，,PLT 5109/L,。,15,场景二为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后2天）右,化疗护理,正确给药 用药前询问过敏史,化疗药物多为静脉给药，有较强的刺激性，发现,渗漏,即应停止注射，并做局部处理,光照可使某些药物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，应,注意避光,鞘内注射时，,药量不宜过多，浓度不宜过大,，缓慢推注。,注毕去枕平卧,4-6,小时,，观察,有无头痛,、,发热,等并发症发生。,体质虚弱的病人注意休息及加强,营养,避免受伤,难以耐受的病人应适当减少药量,做好口腔护理,嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。,预防尿酸性肾病,鼓励多饮水，勤排尿。,16,化疗护理正确给药 用药前询问过敏史 16,化疗护理,局部反应,静脉周围组织炎症 注意 保护血管；注射前后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。,骨髓抑制,从化疗开始止停止化疗,2,周内加强预防感染及出血的措施。,消化道反应,饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。,肝肾功能损害,用药期间观察病人有无黄疸、定期检测肝功能。观察小便的量及颜色。,长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。,17,化疗护理局部反应 静脉周围组织炎症 注意 保护血管；注,出血原因,约,1/3,以上急性白血病患者起病时伴有出血倾向。其机理是：,1,血小板减少,和功能缺陷。,2,血管壁损伤,，由于白血病细胞浸润，感染内毒素以及大量化疗药物引起。,3,凝血障碍,：, ,因子减少，纤维蛋白原减少或降低，凝血酶原减少。,18,出血原因约1/3以上急性白血病患者起病时伴有出血倾向。其机理,出血护理,鼻出血,鼻部冷敷，用,1,：,1000,肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。,牙龈出血,保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。,消化道出血,可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。,头面部出血,患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。,颅内出血,平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。,限制活动，,卧床休息,，注意,安全,，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，,做好输血护理,。,19,出血护理鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫,颅内出血,临床表现,早期,：兴奋症状，如,烦躁,、脑性尖叫、惊厥等。,病情发展,：则出现抑制状态，如,嗜睡,、昏迷、肌张力低下、拥抱反时减弱或消失等。,常有,：面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双眼凝视，瞬目，双瞳孔大小不等戎固定，对光反射消失，呼吸不规则或暂停等表现。,20,颅内出血临床表现20,输血,操作要点：,A.,严格执行三查七对制度和无菌操作原则,B.,如用库存血，必须查对库血质量,C.,送管过程中，送管不畅，勿强行置入,D.,输入两个以上供血者的血液是，应在两带血之间输入少量生理盐水,E.,保护穿刺部位肢体,用物：一次性输血器，无菌纱布，止血带，胶布，注射器，输液标签，记录卡，弯盘，,21,输血操作要点：21,场景三,入院,20,天，患儿及家长主动向医生护士询问自己的病情，服药按时按量。,晨起主诉胃腹部不适，恶心想吐,，,双下肢关节酸痛，,查血常规示,WBC 1.7109/L,，,HB76g/L,，,PLT 26109/L,，骨穿急淋缓解。近两天患儿,郁郁寡欢，醒来第一件事就是对着镜子端详自己，然后自言自语“又掉了很多头发”。,医生通知患儿及家属明日出院，家长反复强调希望等血象稳定后再出院。,22,场景三入院20天，患儿及家长主动向医生护士询问自己的病情，服,出院健康护理,1,加强血液病知识的宣传教育据调查,90%,的家长及患儿对血液病知识缺乏了解，发病早期常误认为是感冒等其他疾病，延误治疗，使患儿病情加重。我们针对不同文化层次的家长，对本病的临床表现、诊断、治疗和护理、预后以及治疗过程中所出现的并发症进行了通俗易懂的讲解，并在病房走廊、墙壁上悬挂版面，普及血液病知识，经常和患儿家长交谈，向他们讲述国内外小儿急性淋巴细胞白血病治疗的新进展、新动向，并用治愈实例向他们宣传，增强家长及患儿接受治疗的信心。,2,强调巩固治疗，强化治疗的重要性在临床上观察，导致患儿病情复发主要原因是未定期住院巩固治疗。造成出院后不遵医嘱未按时用药的原因有：家庭经济困难，家长知识缺乏；化疗药物的各种副作用，如脱发、发热、恶心、呕吐等，我们常对患儿家长说的一句话是：克服困难，坚持就是胜利。告诉家长：该病治疗过程前紧后松，度过关键性的第,1,年，以后治疗间隔时间会逐渐延长，第,3,年以后,0.5 a,用药一次。充分调动家长的积极性，理解大龄儿重爱美的天性，向他们解释化疗后所致的脱发是药物的副作用，只是暂时现象，过一段时间头发又会长出来，消除患儿顾虑。,23,出院健康护理1加强血液病知识的宣传教育据调查90%的,出院健康护理,3,正确指导饮食起居化疗药物的应用可致免疫系统受抑制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理的生活起居安排至关重要。居室要清洁通风，保持湿度在,50,70,，注意保暖，预防感冒，避免接触传染源，防止感染。生活要规律，保证足够的休息与睡眠，避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化，以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可以去皮食用，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的近,1,个月，应进熟而软的食品，让儿童养成饭前便后洗手的好习惯。,24,出院健康护理3正确指导饮食起居化疗药物的应用可致免疫,出院健康护理,4,指导家长做好发热及鼻衄的紧急处理患儿用药后,7 d,10 d,易并发呼吸道等部位感染导致发热。此时，家长应沉着冷静，给患儿额头用冷毛巾冰敷，温热水全身擦浴，在腋窝、腹股沟、颈侧大血管处反复擦洗，迅速降低体温。体温不降者，可给口服消炎痛,12,5 mg,25 mg,，忌用安痛定、阿斯匹林等解热镇痛药。指导家长掌握测量体温、脉搏的方法，观察其变化及时采取各种措施，患儿用药后骨髓造血系统受抑制，血小板明显减少，容易导致出血，最常见的是鼻出血。嘱患儿不用手抠鼻，保持鼻腔湿润，必要时给鼻腔涂以石蜡油，若发生鼻衄，采用指压法止血，即患儿采取端坐位，用手指将鼻翼压向鼻中隔，直至出血停止。,25,出院健康护理4指导家长做好发热及鼻衄的紧急处理患儿用,出院健康护理,5,心理卫生指导患儿及家长都有较复杂的心理反应，患儿刚入院时，家长们表现为对诊断的怀疑，随着治疗的进展，他们的普遍反应是，内心痛苦，不能面对患儿，产生了焦虑自责的心理。许多家长表现出对孩子过度溺爱，有些较大患儿因反复住院产生了悲观抑郁甚至性格的改变。针对这些情况我们以真挚的同情心做好解释、鼓励、安慰等心理护理工作，教导家长给患儿建立一个正确活泼的生活方式，尽可能以平常心对待患儿，对于学龄期儿童特别需要同伴及团体的接受，患儿化疗后常致脱发，我们指导家长应先把孩子的病情告诉老师，取得老师和同学们的理解、同情、关心和照顾，维持患儿的心理平衡，尽可能不限制患儿的正常活动与游戏，增强患儿的自信心。,26,出院健康护理5心理卫生指导患儿及家长都有较复杂的心理,2024/8/29,27,2023/9/427,