胸部损伤ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精制课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精制课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸部损伤,1,精制课件,胸部损伤1精制课件,教学大纲,一、目的与要求,(,一,),掌握胸部损伤的临床表现和急救处理原则。,(,二,),掌握肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。,(,三,),了解胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。,二、教学内容,（一）重点讲解：,胸部损伤的急救处理原则；肋骨骨折，气胸，血胸的临床表现，诊断及处理。,连枷胸，开发性气胸，张力性气胸，血胸的病理生理。,（二）一般讲解：创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的临床表现，诊断及治疗。,2,精制课件,教学大纲一、目的与要求2精制课件,第一节 概 论,胸部生理：,骨性胸廓：,支撑保护胸内脏器,参与呼吸,胸 膜 腔：,维持纵隔居中,保持肺脏膨胀,膈 肌：,分隔不同压力的胸腔和腹腔,参与呼吸,3,精制课件,第一节 概 论胸部生理：3精制课件,胸部解剖：,软组织胸廓：,皮肤、皮下组织、肌肉组织,骨性胸廓：,胸椎、肋骨及胸骨,胸膜腔：,密闭而且负压,-,呼气时,-3-5cmH,2,O,，吸气时,-8-10cmH,2,O,，之间差约为,5cm,胸内组织器官：,肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等,4,精制课件,胸部解剖：4精制课件,分类,损伤暴力性质：钝性伤,和,穿透伤。,是否外界相通：开放性,和,闭合性。,5,精制课件,分类损伤暴力性质：钝性伤和穿透伤。5精制课件,紧急处理,院前急救处理：,1,、基本生命支持：,维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量。,2,、严重胸部损伤的紧急处理：,镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。,3,、现场特殊急救处理：,开放性气胸闭合性气胸闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。,6,精制课件,紧急处理院前急救处理：6精制课件,紧急处理,院内急诊处理：,急诊开胸手术指征：,1,、胸膜腔内进行性出血；,2,、心脏大血管损伤；,3,、严重肺裂伤或气管、支气管损伤；,4,、食管破裂；,5,、胸肌损伤；,6,、胸壁大块缺损；,7,、胸内存在较大的异物。,7,精制课件,紧急处理院内急诊处理：7精制课件,2,、院内急救处理：,胸部损伤处理流程示意图,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性,血胸,心脏,压塞,张力性,气胸,严重,连枷胸,急性,气道梗阻,开放性,气胸,CVP,下降,对扩容反应,不佳,CVP,上升,颈静脉怒张,心音遥远,气管移位,颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤,喘鸣,吸气困难,胸部吸吮伤,闭式胸腔引流,血量,300ml/h,心包穿刺,心包探查,穿刺减压,气管插管,环甲膜切开,封闭伤口,胸腔闭式引流,闭式胸腔引流,开胸手术,急诊室,创伤中心,完成体检,辅助检查,开胸手术,8,精制课件,2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情不稳定低,急诊室开胸手术,急诊室开胸探查手术指征：,1,、穿透性胸伤重度休克者；,2,、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。,麻醉：,气管插管全麻。,切口：,前外侧开胸切口。,手术成功关键：,迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。,9,精制课件,急诊室开胸手术急诊室开胸探查手术指征：9精制课件,第二节 肋骨骨折,第,1-3,肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，第,8-10,肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第,11-12,肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。,第,4-7,肋骨长而薄，最易折断。,10,精制课件,第二节 肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，,连枷胸：,多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为,连枷胸。,11,精制课件,连枷胸：11精制课件,骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜,血、气胸，休克，呼吸困难,疼痛,肺挫伤,肋骨骨折,两侧胸腔压力失衡,纵隔摆动,肺通气、换气功能障碍,肺膨胀受限,表面活性物质再吸收,摆动气体（呼吸道阻塞）,缺氧,+,二氧化碳贮留,分泌物贮留,连枷胸病理生理：,12,精制课件,骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难 疼痛,13,精制课件,13精制课件,临床表现,肋骨骨折刺激肋间神经,疼痛，呼吸浅、分泌物多，肺不张，肺部感染，压痛，胸廓挤压试验阳性，骨擦感,肺组织刺裂或挫伤,气胸、血胸、咯血、通气、肺受压,连枷胸,反常呼吸、通气、纵隔扑动、低氧血症,肋间血管失血,血胸、通气、肺受压,腹内脏器,(,肝脾,),失血性休克,14,精制课件,临床表现肋骨骨折刺激肋间神经14精制课件,诊断,确切的胸痛,确切的压痛,固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音,胸,X-ray,（,CXR,）,价值：阳性即有确诊价值,例外：阴性可无排除价值,肋软骨、肋弓、心后,15,精制课件,诊断确切的胸痛15精制课件,治疗,处理原则：,1,、镇痛；,2,、清除呼吸道分泌物；,3,、固定胸廓；,4,、防治并发症。,16,精制课件,治疗处理原则：16精制课件,闭合性单处肋骨骨折：,多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。,17,精制课件,闭合性单处肋骨骨折：17精制课件,闭合性多根多处肋骨骨折：,连枷胸患者伤侧胸壁牵引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，有其他手术指征时需手术治疗。,18,精制课件,闭合性多根多处肋骨骨折：18精制课件,开放性肋骨骨折：,清创，固定肋骨断端；穿破胸膜时需行闭式胸腔引流。应用抗生素。,19,精制课件,开放性肋骨骨折：19精制课件,第三节 气胸,定义：胸膜腔内积气称为气胸。,病因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。,分类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。,20,精制课件,第三节 气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸。20精制课件,一、闭合性气胸,(,closed pneumothorax),定义：,胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压,病理生理：,1,、伤侧胸膜腔积气,-,伤侧肺受压萎陷,-,肺呼吸面积小,-,肺通气减 少；换气功能减少,-,通气血流比率失衡,2,、伤侧胸膜腔积气,-,纵隔被压向健侧,-,健侧肺也受压,-,侧肺通气也产生障碍,21,精制课件,一、闭合性气胸 (closed pneumothorax,临床表现：,根据胸膜腔内积气的量和速度而定,轻者,无症状,重者,呼吸困难,体检：,望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低,触：气管向键侧移位,叩：伤侧叩鼓音,听：呼吸音降低,X,线：,肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,22,精制课件,临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定22精制课件,治疗：,少量,时间长 不需处理,1-2,周可自行吸收,大量,胸穿、闭式引流,应用抗生素,少量气胸 肺压缩,50%,23,精制课件,治疗： 少量 时间长 不需处理23精制课件,二、开放性气胸,(,open pneumothorax),定义：,外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等,病理生理：,伤侧肺完全萎陷,-,尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧,-,纵隔向健侧移位,-,健侧肺扩张受限,纵隔扑动,（,mediastinal flutter,）,24,精制课件,二、开放性气胸 (open pneumothorax)定义,25,精制课件,25精制课件,开放性气胸病理生理,肺萎陷,纵隔移位,肺内右左分流量上升,缺氧,呼吸,-,通气功能障碍,纵隔扑动,循环,-,静脉回心血量下降,摆动气,肺门、胸膜神经反射,休克,26,精制课件,开放性气胸病理生理 肺萎陷 纵隔移位肺内右左分流量上升缺,临床表现：,明显呼吸困难,鼻翼煽动,口唇发紫,胸部吸吮伤口,(sucking wound),体检：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,叩：伤侧胸部叩诊鼓音,听：呼吸音消失,X,线：,大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,27,精制课件,临床表现：明显呼吸困难27精制课件,1,、急救原则：,立即,变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理,2,、抗休克，给氧,3,、伤口清创：,清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流,疑有胸内脏器损伤或进行性出血,-,开胸探查,4,、抗生素应用,开放性气胸治疗原则,28,精制课件,1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理,三、张力性气胸,(tension pneumothorax),定义：,为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。,病理生理：,伤侧肺严重萎陷,-,纵隔显著向健侧移位,-,健肺受压,-,腔静脉回流障碍,皮下气肿,29,精制课件,三、张力性气胸 (tension pneumothorax,30,精制课件,30精制课件,张力性气胸病理生理,肺大疱破裂,伤侧肺萎陷,吸吮性胸壁伤,大而深肺裂伤,食管破裂,对侧肺受压,严重缺氧,回心血量,心律失常,呼吸衰竭,活瓣机制,胸腔压力,持续升高,循环衰竭,纵隔、皮下气肿,纵隔移位,31,精制课件,张力性气胸病理生理肺大疱破裂伤侧肺萎陷吸吮性胸壁伤大而深肺裂,临床表现：,极度呼吸困难、端坐呼吸,烦躁、意识尚失,紫绀、大汗淋漓,查体：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,皮下气肿,叩：伤侧胸部叩诊鼓音,听：呼吸音消失,X,线：,胸腔严重积气表现,肺完全萎陷,纵隔移位气肿,(mediastinal emphysema),32,精制课件,临床表现：32精制课件,1,、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）,清创缝合,胸壁伤口,后送,2,、胸腔闭式引流,3,、持续漏气开胸探查,4,、抗感染治疗,张力性气胸治疗,33,精制课件,1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）张力性气胸治疗33精制课,34,精制课件,34精制课件,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,病因,胸膜腔压力,特点,伤口,临床表现,肋骨骨折,大气压,进行性呼吸困难,伤口形成活瓣,极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有,高压气体向外冲,三种气胸比较,35,精制课件,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因肋骨骨折锐器火,第四节 血胸,hemothorax,36,精制课件,第四节 血胸 hemothorax36精制课件,定义：,胸膜腔积血,积血来源：,胸壁血管、肺、心脏及大血管,病理生理：,胸腔血液积聚,压力增高,肺萎陷和纵隔移位,血胸演变过程：,肺、膈活动,去纤维蛋白,液化性血胸,凝固性血胸,机化性血胸或脓胸,37,精制课件,定义：胸膜腔积血37精制课件,血胸类型,血气胸：,与气胸并存,进行性血胸：,胸内出血不止,迟发性血胸,凝固性血胸：,出血快而量大,形成血块,机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸,感染性血胸：,细菌侵入并大量繁殖,脓血胸,38,精制课件,血胸类型38精制课件,胸膜腔积血的来源,1,、肺组织裂伤,出血少而慢，易自行停止,2,、肋间及胸廓内血管出血,出血量多，需手术,3,、心脏、大血管裂伤,大多短期内死亡,39,精制课件,胸膜腔积血的来源39精制课件,分类,小量血胸,0.5L,中量血胸,0.51.0L,大量血胸 ,1L,40,精制课件,分类40精制课件,多在中量以上血胸时出现,临床表现,:,内出血表现，胸闷、 气促、休克等 低血容量表现；胸膜腔积液体征,X,线检查：,胸膜腔积液表现,胸腔穿刺：,可明确诊断,41,精制课件,多在中量以上血胸时出现临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休,进行性血胸的判定：,持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定,闭式胸腔引流量每小时超过,200ml,持续,3,小时,血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,42,精制课件,进行性血胸的判定：42精制课件,血胸并发感染,有畏寒、高热等感染的全身表现,抽出胸腔积血,1ml,，加入,5ml,蒸馏水，出现混浊或絮状物,红细胞白细胞比例达到,100,：,1,积血涂片和细菌培养发现致病菌,43,精制课件,血胸并发感染43精制课件,血胸治疗原则,1,、清除胸膜腔积血,2,、控制继续出血,3,、纠正休克和防治感染,44,精制课件,血胸治疗原则44精制课件,非进行性血胸,1,、小量血胸,无需特殊处理,2,、中量以上血胸,抗休克，胸腔闭式引流，,抗菌素预防感染,45,精制课件,非进行性血胸45精制课件,进行性血胸：,抗休克，及时剖胸止血,凝固性血胸：,尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜,下凝固性血胸清除术,感染性脓胸：,按急性脓胸处理,46,精制课件,进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血46精制课件,第五节 创伤性窒息,traumatic asphyxia,定义：,钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。,机理：,胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时,声门紧闭,胸内压剧增,上腔静脉系统血逆流,末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血,47,精制课件,第五节 创伤性窒息traumatic asphyxia定义,临床表现,:,皮肤紫癍,黏膜淤斑或出血,视力障碍,听力障碍,脑内出血和水肿,治疗：,观察经过,对症治疗,预后：,皮下瘀癍,2-3,周自行吸收,取决于承受压力大小、持续时间长短,和有无并发症,48,精制课件,临床表现: 皮肤紫癍治疗：观察经过48精制课件,第六节 肺损伤,包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤,肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪,临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，,肺部啰音，低氧血症，连枷胸。,检查：,X,线湿肺表现,治疗原则：及时处理合并伤；保持呼吸道通畅，氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。,49,精制课件,第六节 肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤49,钝性心脏损伤,方向盘伤最常见,心电图可见,ST-T,改变,CPK,及,LDH,可预示转归,症状可轻可重,心电监护，注意心律失常,第七节 心脏损伤,cardiac injury,50,精制课件,钝性心脏损伤第七节 心脏损伤cardiac inju,穿透性心脏损伤（心脏破裂）,任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤,临床表现为快速失血和心包填塞,Beck,三联征,：血压下降，静脉压升高以及心音遥远,诊断,：胸穿，心包穿刺，,B,超,治疗,：开胸手术,时间就是生命,51,精制课件,穿透性心脏损伤（心脏破裂）任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心,其他心脏损伤,冠状动脉损伤：,细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术,室间隔穿孔：,后期处理,(2-3,个月,),瓣膜、腱索或乳头肌损伤：,瓣膜成形术或瓣膜置换术,52,精制课件,其他心脏损伤冠状动脉损伤：52精制课件,第八节 膈肌损伤,diaphragmatic injury,包括穿透性、钝性膈肌损伤,下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤,警惕性和查体是关键,X,线、腹穿和,B,超是主要诊断手段,选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口,53,精制课件,第八节 膈肌损伤diaphragmatic inju,胸腔闭式引流术,胸外科最常见的小手术,胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施,90%,以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈,54,精制课件,胸腔闭式引流术胸外科最常见的小手术54精制课件,胸腔闭式引流术的适应症：,1,、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸,2,、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者,3,、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸,4,、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,55,精制课件,胸腔闭式引流术的适应症：55精制课件,定 位,引流气体,锁骨中线第,2,肋间,引流液体,腋中线第,7-8,肋间,局限性积液,X,线、超声波和胸腔穿刺定位,56,精制课件,定 位引流气体锁骨中线第2肋间56精制课件,57,精制课件,57精制课件,闭式引流术后注意事项,确保管道系统密封、无菌,保持引流通畅,妥善固定,观察引流情况，及时更换引流瓶内液体,拔管时机：,肺膨胀良好，胸腔无积气、积液,无持续漏气,胸引液,100ml/24h,58,精制课件,闭式引流术后注意事项确保管道系统密封、无菌58精制课件,本章小结,胸部损伤是常见外伤,快诊快治，边诊边治非常重要,X,线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法,胸腔闭式引流是有效的治疗手段,59,精制课件,本章小结胸部损伤是常见外伤59精制课件,需紧急处理的情况,呼吸道阻塞,失血性休克,张力性气胸,开放性气胸,胸壁反常呼吸运动,心包填塞,60,精制课件,需紧急处理的情况呼吸道阻塞60精制课件,