消化道出血课件

*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,消化道出血,消化道出血,1,消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。,消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消,2,消化道出血临床表现,消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。,消化道出血临床表现 消化道出血可能是急性突然大量出,3,急性出血表现,呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在,Treitz,韧带以上部位。,黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过500,ml。,黑便常常是上消化道病变。,Hematochezia：,鲜红血便或黑便，常常病变位于,Treitz,韧带远端或近端病变大量出血。,急性出血表现呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在Tr,4,消化道出血,-,呕血与便血,消化道出血-呕血与便血,5,呕血（,hematemesis,）,定义：血液经胃从口腔呕出；是来自屈氏韧带以上的消化器官：食管、胃、十二指肠、肝胆胰。,注：鼻腔、口腔、咽喉及呼吸道出血不属于呕血,。,呕血（hematemesis）定义：血液经胃从口腔呕出；是来,6,呕血与咯血鉴别,呕血 咯血,病因,消化性溃疡 肝硬化,肺结核 支扩,，,出血前方式,上腹不适，恶心,喉部不适，咳嗽,出血方式,呕出 ，可为喷射样 咯出,血中混有,食物残渣，胃液 痰，泡沫,反应,酸性 碱性,黑便,有 可无,呕血与咯血鉴别,7,呕血的病因（,1,）,食管疾病 食管静脉曲张、食管炎、憩室食管癌、食管贲门粘膜撕裂（,Mallory-Weiss),、食管异物等。,胃及十二指肠疾病 消化性溃疡、药物性与应激所至的胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。,肝胆疾病 肝硬化与肝癌所致的门脉高压、肝动脉瘤破裂、胆囊、胆道结石与寄生虫，胆与壶腹癌。,呕血的病因（1）食管疾病 食管静脉曲张、食管炎、憩室食管,8,呕血的病因（,2,）,胰腺疾病 急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰腺癌、外伤。,全身疾病：血液,-,血小板减少性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩张症。,感染,-,流行性出血热、爆发性肝炎。,其它,-,尿毒症、结节性多动脉炎,。,呕血的病因（2）胰腺疾病 急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰,9,呕血的临床表现（,1,）,临床表现：上腹不适，恶心。,呕血的颜色：与出血速度、量、在胃内存留时间有关。胃内出血,300ml,会出现呕血，咖啡样、暗红、鲜血,(hematochezia),。,出血量相关的临床表现,100,次,/,分，收缩压,5mmHg,或,24,小时血红蛋白浓度下降,20g/l),的新鲜呕血及,/,或黑便。再出血应经内镜证实。,定义呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是,80,原因,诊断 百分比,(%),消化性溃疡,35-50,胃十二指肠糜烂,8-15,食管炎,5-15,静脉曲张,5-10 Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,原因诊断 百分比(%) 消化性溃疡 35-50 胃十,81,内镜检查,应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。轻,-,中度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。,内镜检查 应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检,82,急性消化道出血的处理流程,急性消化道出血的处理流程,83,出血严重程度的评估,出血严重程度的评估,84,入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表,2,是,Rocket,定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡,(A,级,),。这些因素包括：,入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义,85,(1),年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。,40,岁以下患者罕见死亡，,90,岁以上患者的死亡危险性为,30%,。,(1) 年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者,86,(2),伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。,(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可,87,(3),休克：定义是脉率,100,次,/,分，收缩压,100次/分，收缩压100mmHg,88,(4),内镜检查发现：内镜检查正常、,Mallory-Weiss,撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性,(A,级,),。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为,80%(A,级,),。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为,50%(A,级,),。表,2,示这些危险因素的评分。总分,8,者伴有高死亡危险性,(A,级,),。,(4)内镜检查发现：内镜检查正常、Mallory-Weiss,89,肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。,肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。,90,治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识别伴发疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。但目前尚无有关这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的，实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比，评分系统与临床试验更具有相关性。,治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识,91,(1),轻度或中度出血：脉搏和血压正常，血红蛋白,100g/l,。患者无显著的伴发疾病，多数小于,60,岁。这些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。每隔,1,小时检测血压和脉搏，监测尿量。然后考虑进行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象，则预后良好，患者可以早期出院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定，可能包括,H.pylori,根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。,(1) 轻度或中度出血：脉搏和血压正常，血红蛋白100g/,92,(2),重度出血：患者常大于,60,岁，脉率,100,次,/,分，收缩压,100mmHg,，血红蛋白,100次/分，收缩,93,识别有显著肝脏疾病的患者是重要的，因为这些患者亦要特异治疗。,识别有显著肝脏疾病的患者是重要的，因为这些患者亦要特异治疗。,94,患者应禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。,患者应禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。,95,静脉通路和液体补充在血液动力学受损的患者中，应于肘窝放置,2,个大口径的带孔静脉导管。无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。表,3,为血容量丢失的临床指导原则。多数患者经输注,1-2,升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，需要使用血浆扩容剂，因为表明至少已丢失,20%,血容量。复苏足够的患者其尿量,30ml/h,，中心静脉压为,5-10cmH2O,。,静脉通路和液体补充在血液动力学受损的患者中，应于肘窝放,96,有以下情况者需要输血：,(1),出血过度：根据伴有休克的活动性呕血和,/,或便血来判断,(,表,3),。在极度的情况下，可以给予,O,抗原阴性血。虽然这种情况极为罕见，因为在标准的输血实验室可快速进行交叉配血。,(2),血红蛋白,120 140,血压 正常 正常 下降 下降 脉压 正常或增加 减低 减低 减低 呼吸率,14-20 20-30 30-40 35,尿量,30 20-30 30-40 35,精神状态 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡 液体补充 晶体样液 晶体样液 晶体样液和血液 晶体样液和血液,血液丢失(ml) 6.0,，而血凝块溶解发生于,pH6.0,。尚无令人信服的数据支持,H2,受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内,pH,至,6,。质子泵抑制剂奥美拉唑显示对溃疡出血患者有效益。诺丁汉的大规模双中心研究显示，在一次性静脉内推注奥美拉唑或安慰剂的患者中，奥美拉唑治疗组有较少的持续性出血内镜证据，但其他止点,(,包括死亡率,),两组相似。,Srinagar,的单中心研究显示在溃疡出血患者中，口服大剂量奥美拉唑组的再出血少于安慰剂组，需要输血的次数亦少。这一研究中未用内镜治疗。,(1)抑酸药物：这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的,111,斯堪的那维亚、台湾和香港将经内镜治疗达到初始止血的患者随机分为大剂量静脉内奥美拉唑治疗组或安慰剂组。最令人信服的研究是,Lau,及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均较少，这组患者具有死亡率较小的趋势，虽然未达到统计学意义。溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议进行大剂量奥美拉唑治疗,(80mg,立即静脉推注后以,8mg/h,输注达,72,小时,)(B,级,),。尚无研究比较接受奥美拉唑治疗的十二指肠、胃或吻合口溃疡患者。虽然尚无试验数据，然而建议对出血性溃疡患者进行这样的治疗是合理的，。,斯堪的那维亚、台湾和香港将经内镜治疗达到初始止血的患者随机分,112,(2),生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。荟萃分析显示治疗有利,(A,级,),，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议常规使用这些药物。,(2)生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血,113,(3),抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。在建议止血环酸作为常规治疗之前还需要作进一步的研究。,(3)抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可,114,内镜检查后的处理上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要的。内镜检查伴或不伴内镜治疗在,4-6,小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物，无数据支持这些患者需要延长禁食时间。,内镜检查后的处理上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切,115,有以下情况者需要考虑重复内镜检查：,有以下情况者需要考虑重复内镜检查：,116,(1),有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中，大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证，但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是明智的,(C,级,),。,(1)有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血,117,(2),考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难，只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在,12-24,小时后重复治疗,(C,级,),。目前，不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。,(2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治,118,未能控制的出血和再出血内镜治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者需要急诊手术治疗。初期临床稳定后再出血的患者应重复内镜检查以证实是否进一步出血。若内镜证实有出血迹象，应试图进行内镜治疗。一项临床研究显示，经进一步内镜治疗的再出血患者的预后至少与未进行重复内镜检查而随机接受急诊手术治疗的患者相似,(A,级,),。随后的处理是临床判断的问题，根据当地的经验和专业知识。在一些患者中，内镜检查提示手术治疗是最佳的选择。对于大多数患者，再出血后继续观察和决定手术的期待策略是适当的,(C,级,),。决定是基于患者的年龄、伴发疾病和内镜检查结果而作出。例如，伴有多个出血点的十二指肠球后巨大溃疡患者进一步出血的危险性高，最好进行半急诊手术。很少有伴发疾病的年轻小弯侧胃溃疡患者的最佳处理是期待策略，仅在两次再出血后才进行手术。,未能控制的出血和再出血内镜治疗不能止血的非静脉曲张性消,119,手术：时间、术者和术式应告知外科会诊医师患者可能需要进行手术，由其决定是否手术或转诊至另一位医师手术。应通知有经验的麻醉师，评估患者的手术适宜性，并决定麻醉是由会诊医师还是其他的麻醉师来进行。若可能的话，应避免午夜至清晨,7,时进行手术。出血性消化性溃疡患者的急诊手术死亡率与术前,APACHE,评分相关,(A,级,),。,手术：时间、术者和术式应告知外科会诊医师患者可能需要进,120,关于出血性十二指肠溃疡的不同手术的临床试验只有一项。与保守治疗的患者相比，包括溃疡切除、毕,式或,式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低。然而，胃切除术后的胆漏率远为较高，,2,个随机组的总死亡率相同。迷走神经切断术曾是外科手术的一部分，但在有强大抗分泌药物的时代不再需要。同一研究显示，出血性十二指肠溃疡中结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉可将再出血率降至与胃切除术相似的水平,(B,级,),。,关于出血性十二指肠溃疡的不同手术的临床试验只有一项。与保守治,121,根据大小和定位，胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。尚无临床试验支持特殊的治疗，应由有经验的外科医师依个体具体情况而作出决定,(C,级,),。疑有恶性疾病应首选胃部分切除术。若为老年出血性溃疡患者，且患者的身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡,(C,级,),。,根据大小和定位，胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。尚无临床,122,随 访,随 访,123,溃疡出血患者应接受标准的溃疡愈合药物治疗，在大多数患者包括,H.pylori,根除治疗，试验显示这些患者的再出血率极低,(A,级,),。非甾体抗炎药,(NSA ID),或阿司匹林相关溃疡患者应停止服用这些药物，并口服质子泵抑制剂,(PPI),治疗。关于服用,NSAID,的溃疡出血患者是否应进行,H.pylori,根除治疗，数据结果不一，许多研究中心建议根除治疗,(C,级,),。若患者在出血性溃疡发作后仍需要继续服用,NSAID,，则应联合服用损害性最小的药物,(,布洛芬,),和,PPI(A,级,),，亦可考虑使用环加氧酶,-2,特异性抗炎药。,溃疡出血患者应接受标准的溃疡愈合药物治疗，在大多数患者包括H,124,胃溃疡出血的患者在出院后,6,周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病，并继续服用,PPI,至该时,(C,级,),。根除,H.pylori,的患者可能不需要内镜检查以证实十二指肠的愈合，但在接受溃疡治疗时仍需要继续服用,NSAID,的患者亚组应重复内镜检查,(C,级,),。,胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡,125,消化道出血护理常规,消化道出血护理常规,126,1,安慰患者尽量保持镇静。呕血者抬高床头,1015,度或保持患者头成侧位，并迅速放置胃管引流，必要时行负压吸引防止误吸。,2,迅速建立静脉输液通道，宜选择粗大血管或中心静脉插管，根据病情变化遵医嘱补液，注意补液速度防止肺水肿。,1 安慰患者尽量保持镇静。呕血者抬高床头1015度或保持患,127,3,监测生命体症，观察病人神志，准确记录,24,小时出入量。监测血常规、肝肾全及大便潜血结果。,4,保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。,3 监测生命体症，观察病人神志，准确记录24小时出入量。监测,128,5,遵医嘱正确使用止血药及各种抢救用药，必要时遵医嘱于输血治疗。,6,及时清理病人的呕吐物或血便，减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新，床单位清洁。,5 遵医嘱正确使用止血药及各种抢救用药，必要时遵医嘱于输血治,129,The End,The End,130,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,131,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,132,