资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,1,糖尿病治疗中,胰岛素剂型的选择及应用,1 糖尿病治疗中胰岛素剂型的选择及应用,2,主要内容,胰岛素的一般知识,胰岛素应用的理念,胰岛素剂型介绍,治疗方案,2主要内容胰岛素的一般知识,3,胰岛素的结构代谢及作用,1、胰岛素的结构,3 胰岛素的结构代谢及作用 1、胰岛素的结构,4,胰岛素的结构代谢及作用,2、人、猪、牛胰岛素结构区别,B30,A8,A10,人,苏氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,猪,丙氨酸,苏氨酸,异亮氨酸,牛,丙氨酸,丙氨酸,颉氨酸,4胰岛素的结构代谢及作用 2、人、猪、牛胰岛素结构区别,5,胰岛素的结构代谢及作用,3、胰岛素代谢,胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分解。余一半进入体循环。半衰期,5,8,分钟，胰岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。,5 胰岛素的结构代谢及作用 3、胰岛素代谢,6,胰岛素的结构代谢及作用,4、胰岛素生理作用,在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原 分解，抑制糖异生。,在脂肪细胞：促进葡萄糖摄取，增进脂肪合成，抑制脂肪降解及酮体生成。,在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。,6胰岛素的结构代谢及作用4、胰岛素生理作用,7,胰岛素治疗适应症,1、1型糖尿病,2、,糖尿病,急性并发症:,糖尿病酮症酸中毒；,糖尿病非酮症高渗昏迷；,乳酸性酸中毒。,7 胰岛素治疗适应症 1、1型糖尿病,8,胰岛素治疗适应症,3、2型糖尿病,口服降糖药疗效不好或过敏者,严重感染，外伤，大手术前后,心梗、脑血管意外等应激情况,严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病,8 胰岛素治疗适应症 3、2型糖尿病,9,胰岛素治疗适应症,3、2型糖尿病,伴有严重并发症如：肾脏病变、神经病变、视网膜病变等。,合并妊娠或妊娠糖尿病。,初发糖尿病早期应用强化治疗，胰岛,B,细胞休息,9 胰岛素治疗适应症 3、2型糖尿病,10,胰岛素治疗适应症,4、继发性糖尿病,胰腺炎,胰腺切除,库兴综合征,肢端肥大症等,10 胰岛素治疗适应症 4、继发性糖尿病,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量个体化,监测血糖，防治低血糖反应,11,胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础11,12,主要内容,胰岛素的一般知识,胰岛素应用的理念,胰岛素剂型介绍,治疗方案,12主要内容胰岛素的一般知识,13,胰岛素应用的理念,糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛,细胞功能的意识,选择理想胰岛素剂型，构建,“,生理胰岛素曲线,”,特殊情况下胰岛素的灵活应用,13胰岛素应用的理念糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛细胞功能的,14,正常人胰岛素的双时相分泌,0,30,60,g / ml,100,75,50,25,时间,(,分,),注射葡萄糖,第一时相,3,5,分钟,第二时相,30,60,分钟,14正常人胰岛素的双时相分泌03060g / ml1007,15,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,75,50,25,0,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,32:00,Breakfast,Lunch,Dinner,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,Plasma Insulin (,U/mL),15Polonsky KS et al, N Engl J,16,1型糖尿病的发病机制,正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞,破坏耗竭80%-90%,临床才出现糖尿病症状,目前认为，1型糖尿病是一种由,T,淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性,B,细胞损伤为特征的自身免疫性疾病,161型糖尿病的发病机制正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细,17,1,型糖尿病胰岛炎,17 1 型糖尿病,18,1型糖尿病 的发病机制,环境因素,目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及,化学物质的摄入是环境因素的导火索,18 1型糖尿病 的发病机制 环境因素 目前认为病毒感,19,1,型糖尿病的自然病程,细胞 (,T CELL),自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (,IVGTT),糖耐量异常,(,OGTT),体液自身免疫,(ICA, IAA, Anti-GAD,65, IA,2,Ab, etc.),触发因素,临床糖尿病,时间,-,细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰岛炎-,细胞损伤,100%,0%,19 1型糖尿病的自然病程,20,1,型糖尿病胰岛功能,环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应,胰岛组织炎症,胰岛细胞破坏,残存少量,B,细胞,分泌少量胰岛素,多数患者胰岛细胞完全破坏,胰岛素水平极低,201型糖尿病胰岛功能环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应,21,2,型糖尿病,B,细胞缺陷,胰岛素分泌缺陷,胰岛素脉冲式分泌的异常,高频脉冲幅度减低，规律性减退,次昼夜脉冲规律性减退,International Textbook of Diabetes Mellitus,John Wiley & Sons, Inc,212型糖尿病B细胞缺陷胰岛素分泌缺陷Internation,22,2,型糖尿病,B,细胞缺陷,胰岛素分泌缺陷,葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变,选择性丧失对葡萄糖的敏感性,病程早期以,1,相分泌缺失为特征,胰岛素原不能有效转换为胰岛素,细胞数量减少,International Textbook of Diabetes Mellitus,John Wiley & Sons, Inc,222型糖尿病B细胞缺陷胰岛素分泌缺陷Internation,23,2,型糖尿病,B,细胞缺陷,细胞功能进行性丢失,英国前瞻性糖尿病研究,UKPDS,结果显示，无论采取何种治疗手段糖尿病患者胰岛,细胞功能均进行性丧失，其原因可能有糖毒性作用，线粒体功能障碍和糖脂共同毒性作用。糖尿病时胰岛,细胞数量明显减少，,232型糖尿病B细胞缺陷细胞功能进行性丢失,24,2,型糖尿病胰岛素,1,相分泌丧失,胰岛素,正常人,IGT/,糖尿病,时间,Adapted from Grodsky GM.,Diabetes,1989;38:673678,242型糖尿病胰岛素1相分泌丧失胰岛素正常人IGT/糖尿病时,25,胰岛素原增多,正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比例,2%,2,型糖尿病患者分泌的胰岛素原比例高达,5% 8%,Kahn SE, et al. Diabetes 1997; 46: 1725-32,25胰岛素原增多正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比例5.6mmol/L,，胰岛素一相分泌减少,FBG6.4mmol/L,，胰岛素一相分泌消失,一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激的胰岛素分泌在数量和质量上得到改善。,30可能机制当B细胞与高浓度葡萄糖相对短期接触后发生可逆性功,31,糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛,细胞功能的意识,选择理想胰岛素剂型，构建,“,生理胰岛素曲线,”,特殊情况下胰岛素的灵活应用,31糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛细胞功能的意识,32,生理性胰岛素分泌与血糖关系,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfas,t,Lunch,Suppe,r,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin,(U/mL),Glucose,(mg/dL),Time of Day,32生理性胰岛素分泌与血糖关系150100500789101,33,主要内容,胰岛素的一般知识,胰岛素应用的理念,胰岛素剂型介绍,治疗方案,33主要内容胰岛素的一般知识,34,药用,胰岛素种类,来源,动物胰岛素,猪胰岛素 牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,基因重组,人胰島素,胰岛素类似物,34 药用胰岛素种类 来源,35,四、,药用,胰岛素种类,超短效,速效,胰岛素类似物：,Aspart, Lispro,短效胰岛素,可溶性胰岛素,中,效胰岛素,锌或鱼精蛋白悬浊液，,NPH,长效胰岛素,锌悬浊液:,PZI,长效,胰岛素类似物 :,Detemir,，Glagin,35四、药用胰岛素种类超短效,36,胰岛素制剂的作用时间,作用类别,胰岛素类型,注射途径,胰岛素作用时间,(h),注射时间,起效,高峰,持续,超短效,Aspart,皮下注射,5min,1h,2,4h,餐前即刻,短 效,普通胰岛素,诺和灵,R,皮下注射,0.5h,2,4h,4,8h,餐前,15,30min,中 效,中性鱼精蛋白锌胰岛素,(NPH),诺和灵,N,皮下,1 h,4,10h,10,16h,早餐或晚餐前,30min,1h,长 效,鱼精蛋白锌胰岛素,(PZI),皮下,6,10h,16,18h,30,36h,早餐或晚餐前,1h,预混效,诺和灵,30R,诺和灵,50R,诺和灵,70R,皮下,早餐或晚餐前,15,30min,36胰岛素制剂的作用时间作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素作用,37,胰岛素制剂的作用时间,短效,诺和灵,R,注射途径,皮下注射,胰岛素作用时间,(h),起效,0.5h,高峰,2,4h,持续,4,8h,注射时间,餐前,15,30min,37胰岛素制剂的作用时间 短效诺和灵R,38,38,39,胰岛素制剂的作用时间,超短效,Aspart,注射途径,皮下注射,胰岛素作用时间,(h),起效,5min-15min,高峰,1h,持续,2,4h,注射时间,餐前即刻,39胰岛素制剂的作用时间 超短效Aspart,40,速效胰岛素类似物,Aspart,：诺和锐,将胰岛素,B,链上,28,位脯氨酸替换成门冬氨酸而成,与锌离子亲和力较低，,吸收快，代谢快，作用时间短,40速效胰岛素类似物Aspart：诺和锐,41,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,-Asp,诺和锐（门冬胰岛素）,41ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluG,42,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,时间（小时）,起效时间：,5-15min,达峰时间：,40-50min,最大作用时间：,1-3h,持续时间：,3-5h,42诺和锐与人胰岛素作用时间对比0 2 4,43,胰岛素制剂的作用时间,中,效,注射途径,皮下注射,胰岛素作用时间,(h),起效,1 h,高峰,4,10h,持续,10,16h,注射时间,早餐或晚餐前,30min,1h,43胰岛素制剂的作用时间 中效,型 糖 尿 病,胰 岛 素 补 充 治 疗,继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变,晚餐前,0.1-0.2,单位,/,公斤体重中效胰岛素,NPH(,如诺和灵,N),必要时早晚各一次中效,诺和灵,N(,中效,) (,特充、瓶装,笔芯,),44,型 糖 尿 病 诺和灵 N(中效) (特充、瓶装,笔芯)4,45,NPH,不能模拟生理基础胰岛素分泌,45NPH不能模拟生理基础胰岛素分泌,46,胰岛素制剂的作用时间,长效,鱼精蛋白锌胰岛素,(PZI),注射途径,皮下注射,胰岛素作用时间,(h),起效,6,10h,高峰,16,18h,持续,24h,注射时间,早餐前,1h,或睡前,46胰岛素制剂的作用时间 长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI),47,超长效胰岛素类似物,Detemir,：,在,B,链,29,位上增加,C14,脂肪酸的侧链,去掉,B,链,30,位苏氨酸,与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期,47超长效胰岛素类似物Detemir：,48,甘精胰岛素的结构,1. Lantus,(insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,2. McKeage K et al.,Drugs,. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A,链,B,链,1,15,10,5,10,15,20,Asn,30,Gly,Arg,Arg,5,10,15,19,25,1,A21,位的天冬氨酸被甘氨酸所取代,B,链的,C,端加了两个精氨酸,因此称为,“,甘精胰岛素,”,真正的,24,小时基础胰岛素类似物,48甘精胰岛素的结构1. Lantus (insulin,49,胰岛素制剂的作用时间,预混,效,诺和灵,R,诺和灵,R,注射途径,皮下注射,胰岛素作用时间,(h),起效,0.5h,高峰 ,h,持续,h,注射时间,餐前,15,30min,49胰岛素制剂的作用时间 预混效诺和灵R诺和灵,50,预混型人胰岛素,(,诺和灵,30R,或诺和灵,50R,每日注射两次,诺和灵,30R,或,50R,(,瓶装或笔芯,),诺和灵,30R,或,50R=2/3,日剂量 早餐前,30,分,诺和灵,30R,或,50R=1/3,日剂量 晚餐前,30,分,50预混型人胰岛素(诺和灵 30R或诺和灵50R每日注射两次,51,预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌,51预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌,52,预混型胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短效胰岛素类似物预先按照一定的比例混合：,诺和锐,30,诺和锐,50,诺和锐,70,很好地模拟了生理性胰岛素分泌,！,52预混型胰岛素类似物超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短,53,组成,预混胰岛素类似物,-,诺和锐,30,30,%,诺和锐,30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,门冬胰岛素,30,%,人胰岛素,30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素 (,NPH),双相混悬:,53组成 预混胰岛素类似物-诺和锐3030%诺和锐30,54,诺和锐,30,与人,30R,胰岛素对比,生理性胰岛素分泌谱,:,基础分泌,餐时分泌,生理性胰岛素分泌,精蛋白结晶的门冬胰岛素,速效胰岛素类似物与基础胰岛素统统提供生理性胰岛素替代方案,速效门冬胰岛素,预混胰岛素，如诺和锐,30,同时提供基础及餐后胰岛素水平,双相门冬胰岛素,30,54诺和锐30与人30R胰岛素对比生理性胰岛素分泌谱:生理性,55,主要内容,胰岛素的一般知识,胰岛素应用的理念,胰岛素剂型介绍,治疗方案,55主要内容胰岛素的一般知识,56,1,型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化,开始胰岛素剂量为,0.5-1U/,公斤,(,体重,)/,天,每,3-4,天逐渐调整,2-4,单位,直到血糖滿意控制,561型糖尿病胰岛素治疗高度个体化,57,1,型糖尿病胰岛素治疗,注意:,1.,初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品,2. 注意夜间低血糖，睡前加餐,3.,注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药,4.,运动前进餐，饮食、运动要定时定量,5.,感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量,6. 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖,7. 应坚持,“,蜜月期,”,使用少量胰岛素,571型糖尿病胰岛素治疗注意:,58,1,型糖尿病胰岛素治疗方案,(1),基础,餐前加強疗法,每日注射,4,次,诺和灵,R(,瓶装,笔芯,),诺和灵,N(,瓶装,笔芯,),诺和灵,R 20-45%,早餐前,30,分钟,诺和灵,R 20-30%,午餐前,30,分钟,诺和灵,R 20-30%,晚餐前,30,分钟,诺和灵,N 20-30%,睡前注射,581型糖尿病胰岛素治疗方案(1)诺和灵 R(瓶装,笔芯),59,预混型人胰岛素,(,诺和灵,30R,或诺和灵,50R,每日注射两次,1,型糖尿病胰岛素治疗方案,(2),诺和灵,30R,或,50R,(,瓶装或笔芯,),诺和灵,30R,或,50R=2/3,日剂量 早餐前,30,分,诺和灵,30R,或,50R=1/3,日剂量 晚餐前,30,分,59预混型人胰岛素(诺和灵 30R或诺和灵 50R每日注,60,三次注射法：,R,，,R,，,R+ N,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,NPH,60三次注射法：早餐 午餐,61,三次注射法：,R,，,R,，,R,，长效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R,R R,Glargine,61三次注射法：早餐 午餐,62,四次注射法：,R,，,R,，,R,，,N,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,NPH,62四次注射法：早餐 午餐,63,2型糖尿病的治疗,胰岛素与口服制剂的联合应用 补充治疗,63 2型糖尿病的治疗 胰岛素,64,起始治疗优点 缺点,预混胰岛素类似物,预混人胰岛素,基础胰岛素,速效胰岛素,符合基础及进餐需要，血糖控制好，餐时胰岛素吸收快,一天只注射两次，低血糖发生率低,可以满足基础及进餐时胰岛素需要，大多数时间血糖可以控制,可以控制餐间及夜间血糖，低血糖发生率低,快速吸收，良好的餐后血糖控制,午餐血糖没有基础,-,餐时治疗方案控制得好,可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖发生,没有短效成份，餐后血糖控制不佳,空腹血糖水平高，需要每天注射三次,目前没有统一的起始治疗方案,2,型糖尿病,:,起始治疗,64起始治疗优点 缺点预混胰岛素类似物符合基础及,65,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素,一般睡前中效或长效,空腹血糖满意后,白天餐后血糖可以明显改善,早餐前,NPH,联合口服降糖药,改善晚餐后血糖,(,每日,2,次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,),65胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素,66,口服药失效后胰岛素的起始方案,加用每日,1,次,NPH,或长效胰岛素类似物,优点：方便，易于接受,缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；,每日,2,次预混胰岛素类似物,满足以上所有要求,66口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛,67,随着病情的进展，大多数患者将需要,通过胰岛素治疗来,适时启用基础胰岛素,可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件,达到血糖控制目标并保持,A1C,达标,中国糖尿病防治指南,2004,版,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,Polonsky KS et al.,N Engl J Med.,1988;318:1231-1239,67随着病情的进展，大多数患者将需要适时启用基础胰岛素可以简,型 糖 尿 病,胰 岛 素 补 充 治 疗,继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变,晚餐前,0.1-0.2,单位,/,公斤体重中效胰岛素,NPH(,如诺和灵,N),必要时早晚各一次中效,诺和灵,N(,中效,) (,特充、瓶装,笔芯,),68,型 糖 尿 病 诺和灵 N(中效) (特充、瓶装,笔芯)6,69,2,型 糖 尿 病,胰 岛 素 补 充 治 疗,-,继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变,-,从 早 餐 前 或 晚 餐 前,0.1 - 0.2,u,/,公 斤 体 重 预 混 胰 岛 素,(,如 诺 和 灵,30R,、,50R,或诺和锐,30),开 始,692 型 糖 尿 病 - 继 续 口 服 降 糖 药 物,2,型 糖 尿 病,胰 岛 素 补 充 治 疗,如 果 必 要，每,3-4,天 增 加 剂 量,2-4,u,血 糖 控 制 空 腹 血 糖小 于,6.1mmol/L,，餐后2,小时血糖小于 8.0,mmol/L,日 胰 岛 素 需 要 量, 30-36,u,， 停 止 口 服,降 糖 药 ， 采 用 胰 岛 素 替 代。,70,2 型 糖 尿 病 70,71,2,型糖尿病的,胰岛素替代治疗,理由,口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）,胰岛,B,细胞胰岛素分泌的进行性减退,血糖控制需更严格,出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗,出现严重并发症,712型糖尿病的胰岛素替代治疗理由,72,替代治疗,停用口服降糖药物，改为胰岛素替代,:,两次早晚餐前诺和锐,30,或预混胰岛素,三次注射法,R,，,R,，,R+N,或,诺和锐，诺和锐，诺和锐长效类似物,四次注射法,R,，,R,，,R,，,N,或长效,胰岛素泵治疗,72 替代治疗,73,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计,:,全胰切除病人日需要,40,50,单位；,多数病人可从每日,18,24,单位开始。,国外主张,1,型病人按,0.5,0.8u/Kg,体重,不超过,1.0,；,2,型初始剂量按,0.3,0.8u/Kg,体重,73胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人,74,胰岛素强化治疗一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小,RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%,胰岛素泵（,CSII,）,40%,持续低速皮下注射,早餐前追加,20%,中餐前和晚餐前各,15%,睡前,10%(,可少量进食,),74胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多 中餐少,75,胰岛素治疗方案的调整,调整幅度：,每次调整2,4,u,，全日调整,10,u,增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系,除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量,一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40,u,75胰岛素治疗方案的调整调整幅度：,76,胰岛素给药方法,皮下注射,肌肉注射,静脉输注,胰岛素泵输注,其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,76胰岛素给药方法皮下注射,77,目前,短效,胰岛素治疗的问题,皮下注射起效时间慢,作用时间长,早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高,餐前30分钟注射胰岛素,依从性差,临床需要起效更快的胰岛素制剂,速效胰岛素类似物,77目前短效胰岛素治疗的问题皮下注射起效时间慢临床需要起效更,78,要求餐时胰岛素制剂,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌,78 要求餐时胰岛素制剂快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌,79,促泌剂继发性失效后：胰岛素替代疗法,两次早晚餐前预混胰岛素,三次注射法,R,，,R,，,R+N/,R,，,R,，,R,长效胰岛素类似物（早,/,晚）,四次注射法,R,，,R,，,R,，,N/,R+N,，,R,，,R,，,N,79促泌剂继发性失效后：胰岛素替代疗法两次早晚餐前预混胰岛,80,两次早晚餐前预混胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 午餐,上午,下午,夜间,30R,30R,80两次早晚餐前预混胰岛素早餐 午,81,三次注射法：,R,，,R,，,R,，,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,81三次注射法：早餐 午餐,82,三次注射法：,R,，,R,，,R+ N,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,NPH,82三次注射法：早餐 午餐,83,三次注射法：,R,，,R,，,R,，长效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R,R R,Glargine,83三次注射法：早餐 午餐,84,四次注射法：,R,，,R,，,R,，,N,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,NPH,84四次注射法：早餐 午餐,85,四次注射法：,R+N,，,R,，,R,，,N,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,NPH NPH,85四次注射法：早餐 午餐,86,胰岛素调节,每35天，调整一次,每次以增减24单位为妥,剂量调整，直至达到血糖控制目标,86胰岛素调节每35天，调整一次,87,胰岛素调节,注意事项,每餐主食量相对固定,注射部位、深度，运动量大小、情绪变化,病人有无低血糖症状,87胰岛素调节 注意事项,88,胰岛素治疗方案的调整,（一）,主要依据血糖监测,一般为空腹及三餐后2小时，必要时监测其他时间点,监测频率：1/日2/周1/周1/2周1/月,调整频率：酌情2/周1/周1/2周1/月,调整幅度：,每次调整26单位，全日调整20单位,减量幅度增量幅度,除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量,全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位,88胰岛素治疗方案的调整（一）主要依据血糖监测,89,胰岛素治疗方案的调整,（二）,由动物胰岛素向人胰岛素转换时，,全日血糖控制均差,剂量不变；,血糖控制尚可,剂量减少1520%,不同品种胰岛素的调整,R , 30R , 50R , N,黎明现象或,Somogyi,效应,餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，,餐前胰岛素注射时间前提,分餐、两餐之间加餐,住院时 / 出院后方案的调整,89胰岛素治疗方案的调整（二）由动物胰岛素向人胰岛素转换时，,90,胰岛素应用的进步,1、胰岛素笔,2、高压无针注射仪,3、胰岛素泵,4、口腔吸入给药,5、口服胰岛素,90胰岛素应用的进步 1、胰岛素笔,91,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每,8,至,13,分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,胰岛素泵是电池驱动，大小如,BB,机的胰岛素输注装置，可以,24,小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,91什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次,胰岛素泵技术的发展,80,年代中期 ：体积较大，操作复杂,90,年代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确,21,世纪： 智能化，和血糖探头结合,92,胰岛素泵技术的发展 80年代中期 ：体积较大，操作复杂92,93,胰岛素泵（,Insulin Pump,）,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续,24,小时向患者体内输入微量胰岛素。,胰岛素泵两种输注方式,基础输注率 （,Basal rate),控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素,餐前负荷量,( Bolus),控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,93胰岛素泵（Insulin Pump） 持续皮下胰岛素,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的,变化而增减。,血浆,胰岛素,（,U/mL,）,早餐,午餐,晚餐,0,25,50,75,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,小时,Polonsky KS et al,N Engl J Med,1996,.,94,正常胰腺 正常状态下，胰腺分泌,95,胰岛素泵的基本原理,模拟胰岛,细胞生理功能，,24,小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。,基础量,：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。,大剂量,：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,95胰岛素泵的基本原理模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动,96,治疗的胰岛素泵基本原理,基础率,：,预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量,：,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量,，,解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,96治疗的胰岛素泵基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素,97,CSII,可以使血糖控制水平更加平稳,4,00,8,00,12,00,16,00,20,00,24,00,Tissue Glucose (mg/dl),100,200,300,400,0,Day 1: MDI,Day 2: MDI,Day 3: CSII,Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und,Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,监测从,MDI,转成,CSII,过程中共,72,小时的血糖图,97CSII可以使血糖控制水平更加平稳400,98,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和,根据胰岛素的需求设置多段基础率,通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,98 胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和,99,胰岛素泵治疗的基础率剂量,交叉观察研究发现平均基础率的分段为,4.6,段,76%,的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象,90%,的患者在运动中基础率的需求减少*,ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,99胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段,100,禁食状态下胰岛素的应用,胰岛素泵,长效胰岛素类似物,输液泵持续胰岛素输注,持续胰岛素静点,100禁食状态下胰岛素的应用胰岛素泵,101,肝功能异常时降糖药物的选择,OHA,对肝脏的毒性,肝功异常时对,OHA,代谢的影响,101肝功能异常时降糖药物的选择OHA对肝脏的毒性,102,对肝脏有毒性作用的,OHA,促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见。,A,葡萄糖苷酶抑制剂：少见。,噻唑烷二酮类：在,2-DM,对比试验中,ALT,升高发生率大于正常,3,倍，少见。,双胍类：个案报导。,102对肝脏有毒性作用的OHA促泌剂：有毒性作用，与剂量相关,103,几种特殊情况胰岛素治疗,1、糖尿病围手术期处理,术前仃用口服降糖药，改用短效胰岛素,术中输葡萄糖时3,4,克糖用1单位,RI,术中23,h,测一次血糖，使血糖保持在,7,12,mmol/L，,或尿糖+,术后若不能进食，输葡萄糖方法如术中,若能进食，胰岛素可改皮下注射,103几种特殊情况胰岛素治疗 1、糖尿病围手术期处理,104,几种特殊情况胰岛素治疗,2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病,妊娠期间禁用一切口服降糖药物,最好用人胰岛素,妊娠随月份增加胰岛素量可增加,妊娠期肾糖阈低，监测以血糖为准,分娩后胰岛素用量减少,104几种特殊情况胰岛素治疗2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病,105,几种特殊情况胰岛素治疗,3、,糖尿病酮症酸中毒,必须用短效胰岛素,主张用小剂量胰岛素静脉点滴法,每12,h,测血糖、尿糖、酮体、电解质等,尿酮体转阴后，过渡到常规治疗,该方法优点：简单易行，减少低血糖、低,血钾及脑水肿发生,105 几种特殊情况胰岛素治疗 3、糖尿病酮症,106,胰岛素治疗副作用,1、低血糖反应 2、过敏反应,3、胰岛素水肿 4、屈光不正,5、皮下脂肪萎缩,6、高胰岛素血症、肥胖,7、胰岛素抵抗,106 胰岛素治疗副作用 1、低血糖反应,107,影响胰岛素作用的因素,1、胰岛素种类,2、合并感染,3、病情轻重,4、胰岛素抗体产生,5、注射部位及途径,6、精神因素、饮食、,运动,107 影响胰岛素作用的因素1、胰岛素种类,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,108,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,109,
展开阅读全文