溶血性疾病-讲课课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,溶血性贫血（,hemolytic anemia,）,溶血性贫血（ hemolytic anemia ）,溶血性贫血,概念：,由于,红细胞破坏,过多，,寿命缩短,，骨髓,造血功能又不足以代偿,红细胞的耗损而,形成的贫血。,溶血性贫血概念：由于红细胞破坏过多，寿命缩短，骨髓,分类,按发病的急缓分类,急性溶血,:,短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白尿、黄疸。,慢性溶血,:,贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。,按溶血发生的场所分类,血管内溶血,:,红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。,血管外溶血,:,红细胞膜改变，被单核,-,吞噬细胞系统辨认捕捉， 在巨噬细胞内破坏。,按病因分类,红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性贫血）,红细胞外在因素所致（后天获得性溶血性贫血）,分类按发病的急缓分类,先天性溶血性贫血,1.,红细胞膜缺陷,(1),遗传性球形红细胞增多症,(2),遗传性椭圆形红细胞增多症,(3),遗传性口形红细胞增多症等,2.,血红蛋白异常,(1),珠蛋白生成障碍性贫血,(2),其他血红蛋白病,3.,红细胞酶缺陷,（,1,）,G6PD,缺乏症,（,2,）,PK,缺乏,（,3,）其他红细胞酶缺乏,获得性溶血性贫血,1.,同种免疫性溶血性贫血,2.,自身免疫性溶血性贫血,3.,其他,:,继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、 微血管,病性非免疫性溶血性贫血等。,先天性溶血性贫血,诊断,初步确定存在溶血性贫血,进一步确定溶血性贫血的病因,诊断初步确定存在溶血性贫血,一,.,初步确定存在溶血性贫血,临床依据,起病急或缓，有程度不等的贫血和黄疸。,急性大量溶血,可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。,一 .初步确定存在溶血性贫血临床依据,血管内、外溶血的比较,血管内溶血 血管外溶血,病程 一般为,急性,一般为,慢性,病因 多为获得性溶贫 多为先天遗传性溶贫,溶血场所 血管内 单核吞噬细胞系统,贫血程度 明显 轻，溶血危象时明显,黄疸,明显 轻，溶血危象时明显,肝脾肿大 不明显，可有触痛 显著，急性发作时更明显,红细胞形态异常 可见 常见,血浆游离,Hb,升高 明显 无或轻度,血红蛋白尿 常见 无,含铁血黄素尿 慢性者常有 无,结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常,高铁血红素白蛋白 可出现 无,单核,-,吞噬细胞中 可有可无 常见,含铁血黄素沉着,脾切除 无效 可能有效,血管内、外溶血的比较,危象,(crisis),在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现所谓,危象,。,包括：,溶血危象,(hemolytic crisis),再生障碍危象,(aplastic crisis),巨细胞性贫血危象,危象(crisis)在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情,危象,(crisis),溶血危象,(hemolytic crisis),即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏,突然加速,而产生急性溶血的症状，可因,急性或亚急性感染、劳累、受冷等因素而诱发,。脾脏对感染的反应性增强也可使红细胞破坏加速。,临床表现为,贫血、黄疸加重,，伴有,发热,、,腹痛,、,疲倦,等症状；,脾脏可有触痛,，,外周血网织红细胞升高,，骨髓红系增生旺盛，一般持续,7-14,天自然缓解。,危象(crisis)溶血危象(hemolytic crisi,危象,(crisis),再生障碍危象,(aplastic crisis),即在慢性溶血过程中，突然发生的,暂时性的骨髓红系出现抑制,所引起的一过性严重贫血。,临床表现为,发热,、,腹痛,、,恶心呕吐,、,乏力,、,贫血迅速加重,而,黄疸不加重或较原来减轻,，,外周血,Ret,显著下降,；有的可伴有粒细胞及血小板减少。,骨髓象可有两种表现,：（,1,）红系受抑制，有核细胞甚少；（,2,）骨髓增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过,6-12,天可自然缓解。,目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒,B,19,感染所致。,巨细胞性贫血危象,因合并,叶酸缺乏,所致，常与感染无关，儿童病例较少见。,起病较慢,，表现类似再障危象。,危象(crisis),实验室检查,1.,红细胞破坏增加的依据,(1),贫血（正细胞正色素性,/,小细胞低色素性）,(2),血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游,离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失,(3),尿血红蛋白阳性，尿胆原增加,(4),红细胞寿命缩短,2.,红细胞代偿增生的依据,(1),外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞及嗜多色,性点彩红细胞,(2),骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置,实验室检查,二,.,进一步确定溶血性贫血的病因,先天遗传性溶血性贫血的诊断,病史：了解发病及病程进展特点，家族史。,体征：多有,肝脾肿大,血象：,血涂片,检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红,细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无,Heinz,小,体的红细胞。,红细胞脆性试验及自溶试验,红细胞酶活性测定,血红蛋白电泳,：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病,其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验,、,变性珠蛋白小体生,成率,、,血红蛋白结构分析等。,二 .进一步确定溶血性贫血的病因先天遗传性溶血性贫血的诊断,红细胞脆性及自溶试验,病 症 脆性试验 自溶试验,新鲜标本 孵育后 加葡萄糖 加,ATP,G6PD,缺乏症 正常 正常 不完全纠正 不完全纠正,PK,缺陷症 正常 增高 不纠正 不完全纠正,地中海贫血 降低 降低,球形红细胞增多症 轻度升高 明显升高 完全纠正 完全纠正,红细胞脆性及自溶试验,后天获得性溶血性贫血的诊断,1.,病史,:,了解发病诱因，如感染、药物、输血,史等,2.,实验室检查,: Coombs,试验，,酸、热、糖水试验等,。,后天获得性溶血性贫血的诊断,实验室诊断流程,Combs,试验,阳性,结合病史和临床,自身免疫性溶血性贫血（冷凝集素试验）,同族免疫性溶血性贫血（血型抗体检测）,药物引起的溶血性贫血（给以药物后的,COMBS,试验）,阴性,HB,电泳,阳性,血红蛋白病,正常,红细胞盐水渗透脆性,降低,增加,红细胞膜异常,正常,红细胞酶活性检查,异常,红细胞酶缺乏,正常,酸溶血和糖水试验,阴性,其他检查，或重复以上检查。,阳性,阵发性睡眠性血红蛋白尿,实验室诊断流程Combs试验阳性结合病史和临床自身免疫性溶血,1.,遗传性球形红细胞增多症,遗传性球形红细胞增多症（,hereditary spherocytosis,，,HS,）是因红细胞膜有,先天性缺陷,，导致膜表面积减少，红细胞,变为球形,而引起的溶血性贫血。,临床特点为,慢性溶血过程而有急性发作的溶血性贫血和黄疸,，在循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。,1.遗传性球形红细胞增多症 遗传性球形红细,病因和发病机理,本病的遗传方式为,常染色体显性遗传,，其,异常基因位于第,8,或,12,号染色体上。但有约,15-,20%,患者无家族史，可能与基因突变有关。,本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞,球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：,(1),膜收缩蛋白缺乏,(2),膜收缩蛋白与区带,4.1,蛋白的结合缺陷,(3),膜收缩蛋白与区带,2.1,蛋白的结合缺陷或区带,2.1,蛋白异常,(4),红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱,(5),其他分子病变,:,如区带,4.2,缺失、区带,4.1,缺失,病因和发病机理 本病的遗传方式为常染色体显性遗,病因和发病机理,膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷,膜的稳定性,RBC,膜易成块碎裂脱落,膜面积，,RBC,表面积,/,体积,RBC,变成球形,RBC,变形能力,循环中易受机械损伤而破坏，单核,-,吞噬细胞吞噬。,病因和发病机理 膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分,临床表现,贫血,黄疸,肝脾肿大,其他,临床表现 贫血,实验室检查,血象：,小球形红细胞,本病血液形态的主要特征，球形,红细胞增多，约占红细胞的,20%-40%,。,网织红,细胞增多,，常达,5%-20%,。,骨髓象：,呈,增生性贫血,象。,红细胞渗透脆性增高：,多数患者红细胞在,0.52-0.72%,之间开始溶血，,0.40%,完全溶血。孵育后脆性,明显增高。,自身溶血试验和纠正试验,:,溶血度大于,5%,，加入葡萄,糖或,ATP,可抑制溶血。,红细胞膜蛋白分析,实验室检查血象：小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形,图,1 HS,血片,小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的,20%-40%,。网织红细胞增多，常达,5%-20%,。,图1 HS血片小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红,图,2,正常血片,图2 正常血片,诊断,常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。,基本缺陷在患者,RBC,内部，给患者输入正常人,RBC,，其存活期正常。,外周血小球形红细胞增多和,RBC,渗透脆性增高。,自溶试验（,48,小时）：溶血大于,5%,，加葡萄糖或,ATP,可以减轻。,脾切除疗效佳。,诊断常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。,2.,红细胞葡萄糖,6,磷酸脱氢酶缺乏症,红细胞葡萄糖,6,磷酸脱氢酶（,glucose-6-phosphate dehydrogenase,，,G6PD,）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关键酶，,G6PD,缺乏症是指,G6PD,活性降低和,/,或酶性质改变,导致的,以溶血为主要表现,的疾病。,它是人类最常见的遗传代谢性疾病，据统计全球有四亿以上的人有,G6PD,缺乏。在我国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广西、四川、云南等省发病率较高），北方各省则比较少见。,2.红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症,病因,本病的遗传方式为,X,性联不完全显性遗传,。,G6PD,基因位于,X,染色体长臂,2,区,8,带（,Xq28,），红细胞,G6PD,缺乏症系由于,G6PD,基因突变所致。男性半合子和女性纯合子因,G6PD,活性缺乏或严重降低而发病，女性杂合子因,G6PD,活性有不同程度的降低而出现不同的表现。,病因 本病的遗传方式为X性联不完全显性遗,发病机理,在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，,G6PD,使氧化型辅酶,（,NADP,）还原为还原型辅酶,（,NADPH,）。,NADPH,能维持体内过氧化氢酶（,Cat,）的抗氧化活性，并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（,GSSG,）还原为还原型谷胱甘肽（,GSH,）。,GSH,能维持血红蛋白以及其他酶类中的硫氢基（,-SH,）免受氧化损害，起着保护红细胞的作用。,由于,G6PD,缺乏，,NADPH,生成不足，导致红细胞内,GSH,及,Cat,含量不足，由氧化性药物等外因作用所形成的,H,2,O,2,不能迅速还原，过多的,H,2,O,2,氧化红细胞含硫氢基（,-SH,）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜发生改变。,发病机理 在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，G6P,临床表现,大多数,G6PD,缺乏者无临床表现。有溶血的患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有无诱因和诱因的性质不同，,G6PD,缺乏症可分为以下五种临床类型。,临床表现,2.1.,先天性非球形红细胞性溶血性贫血（,CNSHA,）,这是由于红细胞,G6PD,缺乏所致的慢性溶血性贫血，临床上较少见。临床表现与发病年龄有关，发病年龄越小，症状越重。新生儿或婴儿期发病表现为高胆红素血症；儿童期发病表现为持续性慢性溶血，轻或中度贫血，黄疸和脾肿大，代偿良好者可无症状，但,服氧化剂，感染或吃蚕豆后可使病情加重,而出现急性血管内溶血。,2.1.先天性非球形红细胞性溶血性贫血（CNSHA,2.2,蚕豆病,(favism),吃蚕豆后数小时至数天（大多在,1-2,天内）发生急性血管内溶血，主要表现为急剧贫血、酱油色尿、黄疸，严重时出现抽搐、休克及急性肾功能衰竭。病情与吃蚕豆的量无关，大多数发生于蚕豆收获季节，以吃新鲜蚕豆的发病率为高，但是吃晒干蚕豆，煮熟的蚕豆或罐头蚕豆等亦可发病。,本病可发生于,任何年龄,，但以,10,岁前儿童多见。可以不是每年吃蚕豆都发病。蚕豆导致,G6PD,缺乏者发生急性溶血的原因，大多认为是与蚕豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有关，但有很多,G6PD,缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为本病的发生尚有其他因素的参与。,2.2蚕豆病(favism),2.3,药物性溶血,G6PD,缺乏者服用,某些氧化性药物,后,1-2,天出现急性血管内溶血，出现酱油色尿、黄疸等，血红蛋白逐渐下降，至第,8,天达最低值，停药后病情稳定，一般在,35-40,天血红蛋白恢复正常。此型为,G6PD,缺乏中常见类型。不少病人系因应用预防性抗疟药物而发病。,常见诱因,G6PD,缺乏者溶血的药物有：,（,1,）抗疟药：伯氨喹啉、扑疟喹啉、戊奎等；,（,2,）磺胺类药物：磺胺甲基异恶唑、磺胺吡啶、对氨苯磺酰,胺、磺醋酰胺等；,（,3,）解热镇痛药：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等；,（,4,）呋喃类：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等；,（,5,）其他类：水溶性维生素,K,、氯霉素、萘（樟脑）、奎尼,丁、川连、萘啶酸、美蓝、甲苯胺蓝等。,2.3药物性溶血 G6PD,2.4G6PD,缺乏所致新生儿黄疸,患儿多于出生后,24,小时内出现贫血、黄疸，,2-4,天达高峰，重者可发生核黄疸，此型常见于,G6PD,缺乏症的高发地区，尚需与其他原因所致,的新生儿黄疸相鉴别。,2.4G6PD缺乏所致新生儿黄疸 患,2.5,感染诱发的溶血性贫血,G6PD,缺乏者，在细菌、病毒或其他病原微生物,感染后数日,可出现血管内溶血，溶血程度大多较轻，黄疸多不明显，如积极控制感染，多于发病后,7-10,天溶血逐渐减退，贫血症状逐渐恢复。,2.5感染诱发的溶血性贫血 G6P,实验室检查,血象：,血红蛋白降低，白细胞数可增高，血小板计数,正常。血涂片易见有核红细胞，网织红细胞数,增高且与溶血程度成正比,(,溶血危象时例外,),。,骨髓象：,呈增生性贫血象。,血管内溶血的证据：,血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白,增加、血浆结合珠蛋白下降，,Rous,试验（,+,）,等。,实验室检查血象：血红蛋白降低，白细胞数可增高，血小板计数,G6PD,缺乏筛选试验,高铁血红蛋白还原试验,：是目前用以诊断本病最常,用的筛选试验。,G6PD,活性正常者，还原率,75%,；中间缺乏值：,74-31%,；严重缺乏值：,30%,。,荧光斑点试验：,具有特异性高、简便、采血少、检,查时间短等优点，是目前较好的筛选试验。,G6PD,活性正常者：,10,分钟内出现荧光；中间缺,乏值：,10-30,分钟出现荧光；严重缺乏者：,30,分,钟内不出现荧光。,硝基四氮唑蓝纸片法：,G6PD,活性正常者：纸片呈紫,蓝色；中间缺乏值：纸片呈淡紫蓝色；严重缺,乏：纸片呈红色。,G6PD缺乏筛选试验,红细胞,G6PD,活性定量测定,此方法最为准确，可靠。多用于筛选试验后的鉴定与定量。目前常用的测定方法有以下三种：,（,1,）,WHO,推荐的,Zinkham,法：正常值为,12.12.09IU/gHb,（,37,C,）；,（,2,）,ICSH,推荐的,Glock,与,Mclean,法，正常值为,8.341.59IU/gHb,（,37,C,）；,（,3,）,NBT,定量法：正常值为,13.1-30.0NBT,单位。,变性珠蛋白小体（,Heinz,小体）试验,正常人红细胞一般不具有,Heinz,小体，但,Heinz,小体对,G6PD,缺乏的诊断并不具有特异性，除,G6PD,缺乏症外，,Heinz,小体还可见于某些其他原因（如血红蛋白病）所致的溶血。,红细胞G6PD活性定量测定,诊断,在有,G6PD,缺乏所致的临床表现基础上，加上以下各条中任何 一条均可作出诊断。,（,1,）,1,项筛选试验活性属严重缺乏值；,（,2,）,2,项筛选试验活性均为中间缺乏值；,（,3,）,1,项,G6PD,活性定量测定其活性较正常平均值降低,40%,以上；,（,4,）,1,项筛选试验活性属中间缺乏值，伴有明确的家族史；,（,5,）,1,项筛选试验活性属中间缺乏值，加上,Heinz,小体试,验阳性（要有,40%,的红细胞含,Heinz,小体，每个红细胞,含,5,个,Heinz,小体），并排除其他原因所致的溶贫。,诊断 在有G6PD缺乏所致的临床表现基础上，加上,治疗,急性溶血发作,1.,去除诱因：如停用诱发溶血的药物，停吃蚕豆，治,疗感染等。,2.,输血：为抢救重度贫血病例的主要方法，一般输注,浓缩红细胞。,3.,纠正酸中毒,4.,防治急性肾功能衰竭,G6PD,缺乏所致新生儿黄疸的治疗,除以上措施外，对血清间接胆红素急剧升高者，,应采取光疗等措施以预防核黄疸的发生。,治疗,3.,血红蛋白病,血红蛋白病是指一组由于,血红蛋白分子遗传缺陷,引起的,Hb,分子结构异常或肽链合成障碍的疾病。,血红蛋白病包括异常血红蛋白病和地中海贫血（海洋性贫血）,3.血红蛋白病血红蛋白病是指一组由于血红蛋白分子遗传缺陷引起,正常血红蛋白,1.,正常血红蛋白的结构,血红素,:,原卟啉,+,铁,Hb,珠蛋白,:,2.,正常血红蛋白的分类,HbA (,2,2,) 95-97%,HbA,2,(,2,2,) 2-3%,HbF (,2,2,) 1-2%,出生,2M 4M 6M 2Y,成人,HbF (%) 79-91 50,20 2,2 1,3.,正常血红蛋白的形成,正常血红蛋白1. 正常血红蛋白的结构,异常血红蛋白,异常血红蛋白的形成和类型,1.,珠蛋白质的异常,-,血红蛋白病,2.,珠蛋白肽链合成量的异常,-,地中海贫血,异常血红蛋白的命名,异常血红蛋白异常血红蛋白的形成和类型,3.1,地中海贫血,(Thalassemia),地中海贫血是一组,常染色体不完全显性遗传性,慢性溶血性贫血。,它是由于基因缺失或基因缺陷所致,珠蛋白肽链合成缺如或不足,，引起血红蛋白成分发生改变而导致的溶血性疾病。按照肽链合成缺陷的不同，分为,地中海贫血，,地中海贫血，,地中海贫血，,地中海贫血等不同类型，其中以,和,地中海贫血较为常见。,3.1地中海贫血 (Thalassemia),病因和发病机理,人类,珠蛋白基因簇位于,第,11,号染色体短臂,上, ,珠蛋白生成障碍贫血的发生主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失；,人类,珠蛋白基因簇位于,第,16,号染色体,上，,珠蛋白生成障碍贫血的发生主要是由于基因的缺失，少数为基因点突变。,病因和发病机理 人类珠蛋白基因簇位于,地中海贫血,链基因缺陷,链合成,HbA(,2,2,) ,HbA,2,(,2,2,),或,HbF(,2,2,), ,包涵体形成,红细胞顺应性溶血,0,地中海贫血：,链的生成完全受抑制,地中海贫血：,链的生成部分受抑制,地中海贫血,链基因缺陷,链合成,HbA(,2,2,) ,链过,剩,4,HbH,包涵体溶血,或,4,（,Hb Barts,）死胎或胎儿水肿综合征,地中海贫血,临床表现,一般表现,1.,地中海贫血有,家族史,，为幼年即发病的持续存,在的,慢性溶血性贫血,。贫血程度差别很大，轻者,可无症状，重者,Hb,很低，影响正常生活及发育，,死于贫血或并发症。,2.,多数发育落后，有不同,程度不同的肝脾肿大,。部,分患儿有轻度黄疸。,3.,重症病人因骨髓极度增生而导致骨骼变形。,4.,严重并发症 贫血性心力衰竭，脾功能亢进，感染,为常见并发症。,临床表现一般表现,3.1.1.,地中海贫血,轻型,系杂合子状态，临床症状轻，轻度贫血。脾不大或轻度肿大。,HbA,2,升高,(3.5-6%),，,HbF,含量正常或轻度增高。此型预后较好，多数可活至老年。,重型,多系,0,纯合子状态，又称,Cooley,贫血。患儿发病早,(,半岁以 内,),，多为重度贫血。脾脏进行性肿大，多有脾功能亢进。肝中度肿大，黄疸多见。发育落后，有特殊面容。多数于婴幼儿期死于贫血及并发症。,HbA,2,正常或轻度升高，,HbF,显著增高，多在,30%,以上，高者可超过,90%,。,中间型,多为,纯合子或其它类型的双重杂合子状态，临床表现介于轻型与重型之间。发病稍晚，多在,45,岁出现症状，轻,中度贫血，脾大不显著，多数预后较好。,HbA,2,正常或轻度升高，,HbF,增高。,3.1.1.地中海贫血轻型,地中海贫血临床各型的鉴别诊断,-,起病 贫血 靶形 骨骼 脾肿大,HbA,2,HbF,预后,时间 程度 细胞 改变,-,轻型 隐袭 无,轻 少见 无 轻度,3.56%,正常 良好,中间型,45,岁 轻,中 可见 轻 中度 正常,4070%,较好,重型 婴儿期 重度 多见 明显 重度 正常,偏高,40,以上 差,-,地中海贫血临床各型的鉴别诊断-,3.1.2.,地中海贫血,静止型,临床多无表现，出生时血,Hb Barts,稍高,(12%),，,3,个月后,即消失。,标准型,临床可见轻度贫血，少数红细胞可查到,HbH,包涵体，出生,时,Hb Barts,可达,515%,。,血红蛋白,H,病,又称中间型,，临床表现较重，但比重型,地中海贫,血为轻。发病稍晚，在婴幼儿期以后才出现症状，少数到,成年才出现症状。呈轻,中度贫血，半数以上有肝脾肿大。,感染，妊娠及药物可诱发溶血加重。电泳时,HbH,占,2.444%,，,含有,HbH,包涵体的红细胞易见。,重型,又称,Hb Barts,胎儿水肿综合征。由于胎儿体内,Hb Barts,占,80%,以上，造成组织缺氧，多数胎儿流产，妊娠后期胎儿贫,血，水肿，心力衰竭，死产及早产率高；活产者少见，多数,生后不久死亡。,3.1.2.地中海贫血静止型 临床多无表现，出生时血Hb,表,2 ,地中海贫血临床各型的鉴别诊断,贫血 靶形 脾肿大 脐血,Hb HbH,预后,程度 细胞,Hb Barts,包涵体,静止型 无 无 无,12%,无 无 良好,标准型 轻度 无 无,轻度,515%,可见 无 良好,中间型 中度 可见 中度,2040%,极易见,530%,稍差,重型 重 易见 重度 ,80%,差,表2 地中海贫血临床各型的鉴别诊断,实验室检查,血象及骨髓象,：,血象呈,小细胞低色素性贫血,，红细胞大小不 等、中 央淡染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染红细胞、豪周氏小体等；网织红细胞正常或升高；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。,红细胞脆性试验,：正常或降低,血红蛋白电泳,：,地中海贫血患者,HbF/HbA,2,增高，,地中海,贫血患者,HbH/Hb Barts,阳性。,酸洗脱试验,抗碱血红蛋白,：,地中海贫血患者增高,HbH,包涵体生成试验,：,地中海贫血患者阳性,X,线检查,：,重型,地中海贫血患者颅骨,X,线照片可见颅骨内外,板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现,垂直短发样骨刺,。,实验室检查血象及骨髓象： 血象呈小细胞低色素性贫血，红细,图,5,海洋性贫血血片,血象呈小细胞低色素性贫血，,红细胞大小不 等,、中央,淡染区扩大,，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染红细胞、豪周氏小体等；网织红细胞正常或升高；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。,图5 海洋性贫血血片血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不,诊断,流行地区,自,婴幼儿时即有慢性贫血,，有阳性,家族史,。,有,溶血,的证据，如网织红细胞增高，黄疸，骨髓增生旺盛，脾肿大等。,诊断须有血红蛋白分析的依据，,HbF,或,/,和,HbA,2,增加提示为,地中海贫血，,Hb Barts,及,HbH,阳性则为,地中海贫血。,诊断,鉴别诊断,缺铁性贫血：,轻型地中海贫血的临床表现和红细胞形态改变类似于缺,铁性贫血。但,缺铁性贫血常有缺铁诱因,，血清铁蛋白含,量降低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉,升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助于,血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳。,G6PD,缺乏症：,借助于,高铁血红蛋白还原试验、,G6PD,活性测,定,等检查可作出诊断。,遗传性球形红细胞增多症：,见“遗传性球形细胞增多症”,其它血红蛋白异常症：,血红蛋白理化性质检查可资鉴别。,鉴别诊断缺铁性贫血：,治疗,轻型不需要治疗，病情严重者以输血为主。,反复大量输血所致铁负荷过重（,SF,1000ug/L,）时，应用铁螯合剂驱铁。,此外还有脾切除、基因活化治疗、造血干细胞移植等,治疗 轻型不需要治疗，病情严重者以输血为主。,4.,温抗体自身免疫性溶血性贫血型,自身免疫性溶血性贫血（,autoimmune hemolytic anemia,，,AIHA,）是由于机体免疫调节功能紊乱，产生,自身抗体或活化补体,，,结合于自身红细胞表面,，使红细胞寿命缩短，破坏加速所引起的贫血。,根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，分为温抗体型（,37,）和冷抗体型（,0-4,）。临床上以温抗体型,AIHA (warm antibody type autoimmune hemolytic anemia,，,WAIHA),多见，主要表现为血管外溶血。,4.温抗体自身免疫性溶血性贫血型 自身免疫,实验室检查,血象及骨髓象：,血象,正色素性贫血,，成熟红细胞大小不等，出现有核红细胞、嗜多色性红细胞等；网织红细胞明显升高；骨髓象红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。,其他检查,1.,直接,Coombs,试验多为阳性，但阴性时不,能除外本病,2.,红细胞脆性试验：增高,实验室检查血象及骨髓象： 血象正色素性贫血，成熟红细胞大,诊断,贫血、黄疸、脾肿大；网织红细胞计数常明显增高。,4,个月内未输过血或未有特殊药物服用史，而,Coombs,试验阳性，自身抗体类型为,IgG,和,/,或,C,3,。,若,Coombs,试验阴性，但临床表现较符合,AIHA,，肾上腺皮质激素或脾切除有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为,Coombs,阴性的,AIHA,。,诊断,5.,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（,paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,，,PNH,）是一种,获得性造血干细胞疾病,。患者体内异常和正常造血细胞克隆同时存在，异常的红细胞因有膜病变，对补体异常敏感而被破坏，引起血管内溶血，睡眠后阵发性血红蛋白尿发作并加重。本病多见于男性青壮年。临床表现以慢性持续性血管内溶血，并常伴有全血细胞减少为特征。,5.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 阵发性睡眠性,病因和发病机理,PNH,是由于,红细胞膜上缺乏抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质,所致。该类膜蛋白共有十余种，都是通过糖化肌醇磷脂,（,glycosyl phosphatidyl inosital,，,GPI,）,连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为,GPI,锚连膜蛋白。,GPI,锚连膜蛋白缺乏与,PNH,细胞对补体的敏感性增高相关，其中以,CD,55,及,CD,59,最重要。,病因和发病机理 PNH是由于红细胞膜,实验室检查,血象及骨髓象：,血象呈正细胞,正色素性或小细胞低色素性贫血,。,网织红细胞大多升高,。,白细胞数,50%,病例减少,，中性粒细胞减少，淋巴细胞增高。血小板数低于正常。骨髓象大部分病例红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，粒系细胞比例相对减低，巨核细胞及血小板数可正常，也可减少。,其他检查,1.,蔗糖溶血试验及,Hams,试验阳性,2.,含铁血黄素尿试验,(Rous,试验,),阳性,3.,尿隐血试验阳性,4.,蛇毒因子溶血试验常阳性,5.,流式细胞仪检测红细胞和粒细胞,CD,59,、,CD,55,抗原缺乏,6.,分子生物学方法检测,GPI,锚蛋白缺乏,实验室检查血象及骨髓象： 血象呈正细胞正色素性或小细胞低,PNH,血片,血象呈正细胞正色素性或小细胞低色素性贫血。网织红细胞大多升高。白细胞数,50%,病例减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞增高。血小板数低于正常。骨髓象大部分病例红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，粒系细胞比例相对减低，巨核细胞及血小板数可正常，也可减少。,PNH血片血象呈正细胞正色素性或小细胞低色素性贫血。网织红细,诊断,1.,临床表现符合,PNH,2.,实验室检查,:,Hams,试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿,潜血,(,或尿含铁血黄素,),等项实验中符合下述任何一种情况，即,可 诊断。,（,1,）两项以上阳性。,（,2,）一项阳性，但须具备下列条件：,两次以上阳性，或一次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果,可靠，即时重复仍阳性者。,有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。,能除外其他溶血，特别是,HS,、,AIHA,、,G6PD,缺乏症等。,诊断1.临床表现符合PNH,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,62,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,63,