高脂血症性急性胰腺炎-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/24,*,高脂血症性急性胰腺炎,2020/11/24,1,高脂血症性急性胰腺炎2020/11/241,高脂血症性急性胰腺炎发病率近年有明显增高趋势，现在已是仅次于胆源性、酒精性之后的急性胰腺炎（,AP,）常见原因。国外大样本资料表明,高脂血症性急性胰腺炎占,AP,病例的,1,.,3%,3,.,8%,。,高脂血症患者特别是高三酰甘油脂,(TG),血症中大约有,12%,38%,发生,AP,。,2020/11/24,2,高脂血症性急性胰腺炎发病率近年有明显增高趋势，现在已,精品资料,2020/11/24,3,精品资料2020/11/243,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,2020/11/24,4,2020/11/244,目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而,TG,密切相关。血,TG11.3mmol/L,或血,TG5.6511.3mmol/L,之间,且血清呈乳状的,AP,称为,高三酰甘油脂血症性,AP,；血,TG,在,1.75.65mmol/L,范围的称为,伴高三酰甘油脂血症性,AP,”,。,2020/11/24,5,目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而TG,病因,：,HL,是,AP,的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高，二者形成恶性循环，从而使胰腺炎临床症状加重。,2020/11/24,6,病因：HL是AP的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高,HL,分原发性和继发性。,原发性,HL,常见于家族性,LDL,缺乏和家族性,apo-C,缺乏,继发性,HL,主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物和妊娠,2020/11/24,7,HL分原发性和继发性。2020/11/247,原发性,HL,中，按,Frederickson,分为,5,型：,临床报道,、,、,型,HL,发生,AP,最为多见。国外资料报道分别为,30%,、,15%,、,27-41%,。,表现为显著高,TG,血症,表现为单纯高,TC,血症或同时合并轻、中度,TG,血症,2020/11/24,8,原发性HL中，按Frederickson分为5型：表现为显著,发病机制,：并不完全清楚，可能涉三方面：（,1,）大量游离脂肪酸（,FFA,），诱发酸中毒，激活胰蛋白酶。 （,2,）高,TG,可损伤血管内皮，增加血液黏度胰腺微循环障碍。（,3,）,FFA,的皂化剂样作用可以使胰腺间质 崩解，使胰腺发生自溶。,2020/11/24,9,发病机制：并不完全清楚，可能涉三方面：（1）大量游离脂肪酸,临床特点,（,1,）血,TG,水平显著升高，出现乳状血清。基础血,TG,值,11.30mmol/L,是最重要的特征。有学者研究发现，血,TG,水平与,AP,病变程度存在着显著相关性，,TG,水平升高，,Ranson,积分呈上升趋势，表明高,TG,血症可导致或加重,AP,的病变。,2020/11/24,10,临床特点（1）血TG水平显著升高，出现乳状血清。基础血T,（,2,）血、尿淀粉酶升高不明显。有研究显示,50 %,以上的高脂血症性,AP,患者入院时或住院期间的血、尿淀粉酶水平正常。这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这因子也可经肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性；另外有学者认为可能由于血液中高水平的,TG,干扰淀粉酶活性的测定。,2020/11/24,11,（2）血、尿淀粉酶升高不明显。有研究显示50 % 以上的高,（,3,）脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。 国内的袁海等对,979,例,AP,患者进行回顾性对照研究,结果表明高脂血症性,AP,组的循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭和肺部感染的发生率明显高于其他组,(,P,11.3mmol/L,或乳糜血清伴,TG5.5611.3mmol/L,者，并不困难。应注意以下几点：（,1,）患者入院时应立即检查血脂或将血标本低温保存备次日检测。因乳糜微粒易被代谢清除。,2020/11/24,14,诊断注意点诊断主要依靠AP临床症状结合血TG11.3m,（,2,）高脂血症性,AP,患者的血尿淀粉酶可无明显增高，临床诊断时必须注意。如果血浆稀释后淀粉酶增高有助于,AP,的诊断。另外，进行淀粉酶,/,肌酐清除率比值测定可提高诊断的准确性。,2020/11/24,15,（2）高脂血症性AP患者的血尿淀粉酶可无明显增高，临床诊断时,（,3,）高脂血症性,AP,患者肥胖者较多，且多有明显胃肠胀气，可干扰超声显象。约有,30%,40%,的患者因此胰腺炎显象不佳。,CT,在胰腺的检查方面要优于腹部超声。,AP,的严重程度可根据胰腺组织的,CT,影像改变进行分级，常用的是,Balthazar,的,CT,分级标准。,2020/11/24,16,（3）高脂血症性AP患者肥胖者较多，且多有明显胃肠胀气，可干,治疗,除了,AP,的常规治疗之外，本型,AP,治疗的关键在于降低血,TG,水平及改善胰腺微循环。有文献报道，若能使血,TG,降至,5.65 mmol/L,以下可防止胰腺炎的进一步发展。,2020/11/24,17,治疗除了AP的常规治疗之外，本型AP治疗的关键在于降低血,（,1,）降血脂治疗：主要包括降脂药物和血液净化。,降脂药物,应采用以降低血,TG,为主的药物,，贝,特类药物是临床常用的降,TG,药。但目前认为他汀类药物有较好的降,TG,作用，禁食者可通过鼻胃管、空肠造瘘管等给药。妊娠妇女不宜使用降脂药物。,2020/11/24,18,（1）降血脂治疗：主要包括降脂药物和血液净化。降脂药物应采,血液净化,包括血液滤过、血浆置换等，能迅速清除,TG,、乳糜微粒、炎症因子，阻断炎症介质的释放，有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程，改善重要脏器的功能并缩短病程。,2020/11/24,19,血液净化包括血液滤过、血浆置换等，能迅速清除TG、乳糜微粒、,Kyriakidis,等对,10,例重症高脂血症,AP,患者在常规治疗的同时在入院,48,小时内实施血浆置换法,结果发现：所有患者的血,TG,水平都降低,且腹痛等临床症状和体征都有改善,.,其中,8,例完全康复,2,例继发坏死感染行手术治疗,其中一例死亡,.,对这,9,例患者进行,4,54,个月的随访,无一例复发。,2020/11/24,20,Kyriakidis 等对10例重症高脂血症AP患者在常规治,（,2,）,肝素和胰岛素的应用 持续静脉滴注肝素和胰岛素能刺激脂蛋白脂肪酶活化,活化的脂蛋白脂肪酶能催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的,TG,分解为脂肪酸和单酸甘油酯,，从而降低血,TG,水平。,2020/11/24,21,（2）肝素和胰岛素的应用 持续静脉滴注肝素,Berger,等,对,5,名高脂血症性急性胰腺炎患者持续静脉滴注肝素和胰岛素，,3,天后,5,名患者血,TG,值, 2. 8mmol / L ,无并发症且全部存活。皮下注射低分子量肝素还可改善胰腺微循环障碍，抑制炎症因子，防止中性粒细胞激活。,2020/11/24,22,Berger 等对5名高脂血症性急性胰腺炎患者持续静脉滴注肝,（,3,）脂肪乳剂的应用 高脂血症性急性胰腺炎患者营养支持更需慎重。一般认为早期应禁用脂肪乳剂和致高血脂药，并设法使,TG,降至,4.5 mmol/L,者，不用脂肪乳,;(4),应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗。,2020/11/24,24,周亚魁等曾提出了四项脂肪乳应用原则:(1)基础血TG值在1,（,4,）改善微循环障碍 研究表明高,TG,性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。,2020/11/24,25,（4）改善微循环障碍 研究表明高TG性胰,（,5,）五联疗法 目前国内有学者提出在,AP,的常规治疗措施外的五联疗法,认为其是治疗重症高脂血症性急性胰腺炎的有效措施。,2020/11/24,26,（5）五联疗法 目前国内有学者提出在AP,毛恩强等对,32,例高脂血症性重症急性胰腺炎患者除常规治疗措施外,均加用五联疗法,.,结果,血液净化结束或发病后,7,天内, 32,例患者血清,TG,和,TNF2,及,APACHE ,评分均较血液净化前显著降低,.,2020/11/24,27,毛恩强等对32例高脂血症性重症急性胰腺炎患者除常规治疗措施外,具体为,:,血液净化,(,血脂吸附与血液滤过,),，降血脂药物,(,氟伐他汀钠,40mg,每晚一次,口服,;,或力平之,200mg,每晚一次,),，低分子量肝素,(,法安明,5000IU,皮下注射,每天一次,连续,3,天,),，胰岛素持续静脉推注（血糖控制在,11.1mmol,/ L,以下）和,全腹皮硝外敷,(24h,持续全腹皮硝外敷,可改善腹腔内组织水肿和促进胰腺假性囊肿吸收,),。,2020/11/24,28,具体为:血液净化(血脂吸附与血液滤过)，降血脂药物(氟伐他汀,5.,预防 高脂血症性急性胰腺炎患者治愈后容易复发，大多是因为血,TG,控制不良所致。因此患者治愈后应严格控制血,TG,水平, 5.65mmol / L,。,2020/11/24,29,5.预防 高脂血症性急性胰腺炎患者治愈后容易复,具体措施,(1),低脂饮食、禁酒、避免暴饮暴食，加强体育锻练，遵嘱服用降脂药及胰酶制剂；（,2,）积极治疗引起高脂血症的原发疾病，如糖尿病,甲状腺功能减退症等；,2020/11/24,30,具体措施 (1)低脂饮食、禁酒、避免暴饮暴食，加强体育锻练,(3),避免服用可引起血,TG,水平升高的药物，如利尿剂、糖皮质激素等；（,4,）妊娠期妇女易引起血,TG,升高，而诱发,AP,。因此应行血脂和脂蛋白检查，如发现血脂升高及时通过饮食调节控制血,TG,浓度，并在妊娠期间全程随访,TG,变化。,2020/11/24,31,(3)避免服用可引起血TG水平升高的药物，如利尿剂、糖皮,1,、,谢谢！,2020/11/24,32,1、谢谢！2020/11/2432,