血脂异常的危险分层与治疗-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血脂异常的危险分层及调脂治疗,血脂异常的危险分层及调脂治疗,1,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇,(TC),甘油三酯,(TG),高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-C),低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),额外项目,载脂蛋白,A1 (apoA1),载脂蛋白,B (apoB),脂蛋白,(a) (lipoprotein(a),临床血脂检查 基本项目总胆固醇 (TC)额外项目载脂蛋白A1,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,血脂异常的危险分层与治疗-课件,4,动脉粥样硬化,-,心脑血管疾病的基础病变,10,岁开始,30,岁开始,40,岁开始,50,岁开始,2013,年美国,AHA,指南指出：,心脑血管疾病致残致死的患者中，,75%,以上为动脉粥样硬化性疾病所致,动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),已成为一种独立的疾病,血脂异常,斑块,CVD,事件,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变10岁开始30岁开始40,5,氧化,LDL-C(,而不是胆固醇,),是动脉粥样硬化的重要致病因素,LDL,ox-LDL,单核细胞粘附至血管内膜,巨噬细胞的保护性吞噬作用,内皮下聚集的大量泡沫细胞,Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson,.,Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis.,NATURE 2011(473):317-25,氧化LDL-C(而不是胆固醇)LDLox-LDL单核细胞粘附,6,2.,Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239,.,LDL,冠心病相对风险,(log),1,0,1,3,1,7,2,2,2,9,3,7,40,70,100,130,160,190,LDL-C,每变化,30 mg/dL (0.8 mmol/L),冠心病相对风险亦相应改变,30%,(,相对风险为,1.0,时，,LDL = 40 mg/dl),1,0,1,8,2,6,3,3,4,1,4,9,(mg/dl),(mmol/l),LDL-C,与冠心病相对风险呈对数正相关,2. Grundy SM,et al.Implication,7,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration.,Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681,对心血管终点事件的影响,对死亡的影响,CTT2010,：对,26,项试验中,170,000,受试者的数据进行,Meta,分析,. 1mmol/L=39mg/dl,CV-1304-CR-0013,有效期,2014,年,3,月,CTT(2010),汇总分析,:,他汀降,LDL-C,的心血管获益显著,Cholesterol Treatment Trialist,8,HDL-,胆固醇,:,抗动脉粥样硬化作用,Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94,3.,抑制粘附分子表达,1.,促进胆固醇流出,2.,抑制,LDL,氧化,HDL,抑制粘附分子的表达,单核细胞,粘附,分子,细胞因子,巨噬细胞,HDL,促进胆固醇流出,血管腔,HDL,抑制,LDL,的氧化,内皮,内膜,氧化的,LDL,泡沫,细胞,HDL-胆固醇: 抗动脉粥样硬化作用Cockerill GW,9,HDL-C,：,流行病学研究,中与,CVD,显著相关,The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000,大量流行病学研究证实：,HDL-C,每升高,1mg/dL,，,心血管病风险降低,2-3%,68,项长期前瞻性研究，,N=302,430,HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关The Emerg,10,但,药物干预性研究,中，,HDL-C,水平与,CVD,风险无显著相关性,调整,LDL-C,水平后，,HDL-C,水平与,CVD,风险,无,显著相关性,调整,HDL-C,水平后，,LDL-C,水平与,CVD,风险仍,有,显著相关性,vs.,108,项随机对照研究,(,其中他汀研究,62,项,),，包括,299,310,名有心血管事件风险的受试者；,BMJ 2009;338:b92,但药物干预性研究中，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,11,TC,可能与,AS,有关,VLDL-C,水平升高是,CHD,的危险因子,IDLC,一直被认为具有致,AS,作用,LDL-C,是首要的致,AS,因子,。经过氧化或其他化学修饰后的,LDL-C,，具有更强的致,AS,作用,HDL-C,被认为是一种,抗动脉粥样硬化,的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：,LDL-C,最受关注,TC可能与AS有关VLDL-C水平升高是CHD的危险因子ID,12,治疗性生活方式改变,(TLC),是控制血脂异常的基础,-,减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入,-,减轻体重,-,增加体力活动,-,戒烟、限盐,2007,中国成人血脂异常防治指南,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础2007中国,13,LDL-C,目标水平到底是多少？,25,20,15,10,5,0,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,阿托伐他汀,1.8,(70),1.4,(50),ASCOT-P,ASCOT-S,冠心病事件百分比（）,S=,他汀治疗组;,P=,安慰剂治疗组.,Kastelein JJP.,Atherosclerosis,1999;,143,(suppl 1):S17S21.,LDL-C mmol/L (mg/dL),？,100mg/dL,LDL-C目标水平到底是多少？25201510502.3(9,14,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的,必要前提,全面评估时需考虑的因素,血脂水平,有无冠心病及其等危症,有无高血压,其他心血管危险因素的多少,对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险,与冠心病相当的一些临床情况或疾病,缺血性脑卒中,/TIA,周围动脉疾病,腹主动脉瘤,糖尿病,吸烟,肥胖（,BMI28Kg/m2,）,低,HDL-C,血症（,HDL-C40mg/dl,）,早发缺血性心血管病家族史,（一级亲属男性发病时,55,岁,一级女性亲属发病时,65,岁）,年龄（男性,45,岁，女性,55,岁）,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提对,15,血脂异常危险分层方案,(2007,年中国成人血脂异常防治指南,),2007,中国成人血脂异常防治指南,TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,低危,低危,中危,高危,极高危,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,低危,中危,高危,高危,极高危,无高血压,其他危险因素数,3,高血压,或,其他危险因素数,1,高血压,且,其他危险因素数,3,冠心病及其等危症,ACS;DM+CAD/Stroke,血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南),16,血脂异常患者开始治疗的,LDL-C,值及治疗目标值,危险等级,TLC,开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危,:,(10,年危险性,160,（,mg/dL,）,LDL-C,190,（,mg/dL,）,LDL-C,130,（,mg/dL,）,LDL-C,160,（,mg/dL,）,LDL-C,100,（,mg/dL,）,LDL-C,100,（,mg/dL,）,LDL-C,80,（,mg/dL,）,LDL-C,80,（,mg/dL,）,LDL-C80,（,mg/dL,）,TLC,：治疗性生活方式改变,2007,中国成人血脂异常防治指南,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC,17,2011 ESC/EAS,指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,危险程度,描 述,极高危,更加宽泛,CVD,：,通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、,其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（,PAD,）,T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害,(,如微量白蛋白尿,),中重度,CKD(GFR10%,高危,单项危险因素显著升高,(,如血脂异常和重度高血压,),5%SCORE,评分,10%,中危,1%SCORE,评分,5%,低危,SCORE,评分,10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、,5%SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),IIa/A,中危,1%SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL,),IIa/C,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者,19,积极,vs.,常规,他汀,vs.,对照,所有研究,4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.,最新,CTT(2010),汇总分析：,他汀的心血管获益与基线,LDL-C,水平无关,CTT,荟萃分析：纳入至少,1000,名受试者参与、疗程至少,2,年的,26,项随机对照研究，包括强化他汀治疗,vs,非强化治疗的研究（,5,项研究，,39612,名受试者，平均随访,5.1,年）及他汀治疗,vs,对照治疗的研究（,21,项研究，,129526,名受试者，随访,4.8,年）,与用不用药有关，与基线,LDL-C,水平无关,即使基线,LDL-C2mmol/L,，也能从他汀治疗中获益,积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究4. Chole,20,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,Stone NJ, et al. JACC (2013),21,ACS,14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-239,2011ESC/EAS,指南,高危,/,极高危人群取消,LDL-C,启动值,指南,启动值,2004 NCEP ATP ,指南,LDL-C 100mg/dl,可考虑,2007,中国指南,LDL-C 80mg/dl,2009,加拿大指南,无须考虑,LDL-C,水平,2011 ESC/EAS,指南,立即启动,指南,启动值,2004 NCEP ATP ,指南,LDL-C 100mg/dl,(100mg/dl,可考虑,),2007,中国指南,LDL-C 100mg/dl,2009,加拿大指南,无须考虑,LDL-C,水平,2011 ESC/EAS,指南,均可考虑药物治疗,(,若,LDL-C 70mg/dl,，立即启动药物治疗,),稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,ACS14.European Heart Journal.2,22,血脂异常：何种药物？多大剂量？,类别,循证医学证据,降脂疗效,安全性,他汀类,试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和致残率明显降低,，,尤其是总死亡率显著降低,LDL-C,明显,HDL-C,TG,耐受性良好,肝脏转氨酶升高,肌病,贝特类,可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件,(,临床试验包括,HHS,、,VA-HIT,、,BIP,、,DAIS,、,FIELD,等证实,),TG,明显,肌病,(,吉非罗齐,),烟酸,降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率,(,临床试验包括,CDP,、,CLAS,、,FATS,、,HATS,、,ARBITER2,等证实,),TG,HDL-C,明显,颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适,胆酸螯合剂,N/A,LDL-C,不良反应有：,胃肠不适，便秘,胆固醇吸收抑制剂,(,依折麦布,),N/A,LDL-C,明显,HDL-C,明显,TG,明显,良好,多烯脂肪酸,/,天然药物,N/A,TG,HDL-C,血脂异常：何种药物？多大剂量？类别循证医学证据降脂疗效安全性,23,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降低,30-50%,的日剂量,LDL-C,降幅,30%,的日剂量,阿托伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,20-40*mg,阿托伐他汀,10(20)mg,瑞舒伐他汀,(5)10mg,辛伐他汀,20-40mg,普伐他汀,40,（,80,）,mg,洛伐他汀,40mg,氟伐他汀,XL 80mg,氟伐他汀,40mg bid,匹伐他汀,2-4mg,辛伐他汀,10mg,普伐他汀,10-20mg,洛伐他汀,20mg,氟伐他汀,20-40mg,匹伐他汀,1mg,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,只是一个剂量范围,具体每个患者用多大剂量？,高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅,24,高胆固醇血症的药物选择,TG,、,HDL-C,正常，首选他汀类药物,常用剂量：,洛伐他汀,10,80mg/d,，,辛伐他汀,5,40mg/d,普伐他汀,5,40mg/d,，,氟伐他汀,20,80mg/d,阿托伐他汀,10,80mg/d,，,瑞舒伐他汀,5,2,0mg/d,血脂康,0.3,0.6g/d,高胆固醇血症的药物选择TG、HDL-C正常，首选他汀类药物,25,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀使用：多长时间？,降低LDL-C稳定/逆转斑块降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑,26,他汀是否安全？,0,从,1987,年他汀上市至,2001,年，除西立伐他汀外，美国 他汀治疗共导致,42,例致死性肌溶解和,30,例肝衰竭， 约为,1000,万张处方中,1,例（,100,万受治者每年约出现,1,例）,3.16,0.19,0.04,0.12,0.04,每,百万张处方导致致死性肌溶解的例数,0,2,4,6,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,患者,(%),1,3,5,3.2%,2.5%,2.5%,(n=3,912),(n=1,457),(n=1,278),3.2%,阿托伐他汀,(n=2,899),1040,mg,1080,mg,1080,mg,540,mg,Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888,因不良事件而停药的患者百分比,他汀是否安全？0从1987年他汀上市至2001年，除西立伐他,27,达标、安全,未达标,6-12,月,复查,调整剂量,达标、安全,4-8,周,复查,6-12,月,复查,中国成人血脂异常防治指南（,2006,修订版草案）,如何监测？,开始药物治疗时,安全性检查,(,肌酶、肝酶等,),达标、安全未达标6-12月复查调整剂量 达标、安,28,