快速康复外科课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,快速康复外科,ERAS,在普外科中的应用和实施,xx,市人民医院：,快速康复外科ERAS在普外科中的应用和实施,目 录,ERAS,概述,ERAS,应用获益和实施,ERAS,在中国的应用现状,目 录ERAS概述,ERAS,围手术期管理新理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用,有循证医学证据的一系列围手术,期优化,措施,，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到,快速康复,加速康复外科,传统的做法,手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院,ERAS,理念,近,10,年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术,(,如微创外科,),的发展，术后患者住院时间明显缩短,ERAS,的其他说法：,Enhanced Recovery Pathways,；,Enhanced RecoveryProgramme,；,Fast Track Surgery,；,Fast Track Programs,；,Fast Track Rehabilitation in Surgery,实用医学杂志,. 2012; 28(1): 1-4.,实用临床医药杂志,. 2007; 11(5): 1-3.,ERAS围手术期管理新理念ERASstands for,ERAS,概念由丹麦,H Kehlet,教授提出,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学H,ERAS,已在多个领域得到应用,BMJ. 2001;322:4736,ERAS,在许多择期手术中取得成功,门诊,/24,小时内手术,肩,/,膝关节重建术（内镜）,子宫切除术（经阴道）,胃底折叠术（腹腔镜,/,内镜）,脾切除术（腹腔镜,/,内镜）,肾上腺切除术（腹腔镜,/,内镜）,胆囊切除术（腹腔镜,/,内镜）,供体肾切除术（腹腔镜,/,内镜）,住院较短的手术,-1-4,天,结肠切除术,全髋,/,膝关节置换术,主动脉瘤手术,肺切除和肺叶切除术,前列腺切除术,外周血管重建,ERAS,应用范例,ERAS已在多个领域得到应用BMJ. 2001;322:47,多个领域已制定了相应的,ERAS,指南共识,NHS-ERAS,指南,ASGBI-ERAS,指南,骨关节术,ERAS,指南,结直肠术,ERAS,手册,肾切除术,ERAS,手册,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A,ERAS,理念核心,减少应激和创伤,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻,应激反应,的干预措施,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,更全面地重视,微创理念,ERAS理念核心减少应激和创伤Br J Anaesth.,ERAS,外科的优点,缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；,提供了更好且更有效的医疗服务；,与传统方法相比：,早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。,术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。,早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。,增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用,ERAS外科的优点缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全,把握,ERAS,本质,强化围手术期处理,ERAS,着眼的是整个围手术期,当前,ERAS,总的要求是,强化围手术期处理，加速康复,缩短住院时间,不增加并发症发生率,不增加返院率,加速康复,实用医学杂志,. 2012; 28(1): 1-4.,中华医学杂志,. 2007; 87(8): 515-517.,把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手,目 录,ERAS,概述,ERAS,应用获益和实施,ERAS,在中国的应用现状,目 录ERAS概述,ERAS,的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进,联合局部麻醉,常规手术日晨口服葡萄糖水,减少阿片类药物的用量,早苏醒、早拔管,液体治疗,以病人的需求为目标的导向治疗,避免液体过多导致的胃肠道水肿,以口服补充为主,围术期疼痛治疗,预防性镇痛：包括术前、术中和术后,多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛,其他措施,体温监测和保温,抗血栓治疗,ERAS 的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进,快速康复外科主要内容,入院前教育,不需要肠道准备,不禁食，术前,2h,进水,及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛,麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药,NSAIDS,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,快速康复外科主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食，术前2h,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,术前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS,在普外科围术期的应用,术前,术中,术后,麻醉术前宣教术后镇痛ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后,ERAS,要求对患者进行,术前宣教,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教,术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院,宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等,ERAS要求对患者进行术前宣教Clin Nutr. 2012,ERAS,要求,优化患者术前的身体状况,戒烟、禁酒,增强体育锻炼,优化,患者手术前的,身体状况,建议术前一个月（,4,周）戒烟、禁酒,术前适当增加体育锻炼对患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化,普外科常见手术,（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）,术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（,MBP,）并未给患者带来明显获益，,一般情况下不应常规使用,但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，,MBP,是必要的,术前,肠道准备,：,ERAS,不推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，,ERAS,关于,术前禁食,的要求,术前,2,小时,术前,6,小时,手术,禁食,透明液体,禁食,固体食物,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液,ERAS,对术前,口服碳水化合物,的建议,诱导麻醉前,2,小时,给予,400,毫升,12.5%,的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,术前应该常规使用口服碳水化合物，,术前,2h,口服,12.5%,碳水化合物,400ml,，,可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感,ERAS对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时Clin,ERAS,对,术前营养支持,的建议,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情况下,（如胰十二指肠切除术和胃切除术）,术前人工营养支持不是必须的,但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,ERAS对术前营养支持的建议Clin Nutr. 2012,ERAS,对麻醉前,抗焦虑用药,的推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。,若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，,年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（,60,岁）,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐Clin Nutr. 201,ERAS,建议术前,抗血栓治疗,患者应,穿戴好合适的弹力袜,，并接受,低分子量肝素,药物预防。,低分子量肝素,减少血栓并发症风险（术前,2-12,小时开始使用），应持续使用至出院后,4,周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。,机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低,ERAS,推荐术前,预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在,切皮前,30-60,分钟,单剂量,的方式使用。,术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术,使用抗生素预防性治疗,显著降低普外科患者手术部位感染,Ann Surg 2006; 244: 758 763,研究,共,分析,556,例,选择性结直肠切除术，包括339,例,结肠手术和217,例,直肠手术,择期结肠手术患者手术部位感染的发生率,P = 0.030,使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染Ann,ERAS,建议术前,“预防镇痛”,Surgery. 2011;149:830-40.,ERAS,建议术前,“预防镇痛”,来积极控制患者的疼痛,ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery. 2011;14,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“预防镇痛与抗炎”,；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛” 术前 术中,荟萃分析：,使用,NSAIDs,预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的,66,篇,RCTs,（,3261,位患者）进行荟萃分析；,不同预防镇痛措施的效果对照,注：,+,表示正性作用；,0,表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anes,NSAIDs,是预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,NSAIDs是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63,不常规放置各种导管,不加选择的放置各种导管弊多利少,妨碍活动,尿路感染,如确实需要，,时间,24h,时间延长增加住院天数,肺部并发症,影响活动,引起肺部并发症,导尿管,气管插管,胃肠减压管,不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管弊多利少妨碍活动时间,ERAS,在普外科围术期的应用,术前,术中,术后,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管及鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,术前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉术前宣教术后镇痛,ERAS,推荐,中胸段硬膜外麻醉,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,推荐中胸段硬膜外麻醉,一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物,结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡,PCA,是硬膜外麻醉的备选方案,ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012,胸腹部手术对呼吸功能的影响：,1.,影响膈肌运动、降低胸壁顺应性、疼痛抑制呼吸运动,2.,降低至少,20%,，术后,24-48h,达极限，,1,周左右恢复,3.TEAA,阻断反射弧，减轻呼吸肌张力，提高胸壁顺应性，减轻疼痛，保证膈肌正常运动,硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率；,TEAA,术后肺炎发生率比全麻低,20%,；,拔管时间提前，,ICU,及住院时间缩短，费用降低,。,优化麻醉方法,麻醉方式对肺功能的影响,胸腹部手术对呼吸功能的影响：优化麻醉方法麻醉方式对肺功能的影,麻醉方式对免疫功能的影响：,术后免疫功能下降与手术应急、吸入麻醉剂全身使用鸦片类止痛剂有关,1.,手术应激抑制,T,、,B,细胞、中性粒细胞及,NK,细胞功能,2.,吸入麻醉剂及静脉止痛剂能直接抑制,NK,细胞及白细胞的杀伤功能,EAA,能减轻应激，保护免疫功能，其术后感染发生率较全麻显著下降,麻醉方式对免疫功能的影响：术后免疫功能下降与手术应急、吸入麻,局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点：,如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；,必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。,有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛,减轻应激，保护免疫功能,局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点：有利于保护肺,NICE 2008,指南：,围手术期患者的,体温应不低于,36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008,围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到,36,麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,甄别易于发生低体温的高危患者,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,伴有以下任两种因素者,ASA,分级,II,至,V,级（分级越高，风险越高）,术前体温低于,36,经历全麻联合局部麻醉者,大中型手术者,具有心血管病并发症风险者,甄别易于发生低体温的高危患者NICE clinical gu,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,低温危害,儿茶酚胺类物质释放增加,应激反应增加,出血增加,感染增加,分解代谢增加,心律失常,保温措施,静脉液体 暴露 冲洗液 手术时间 转运 环境温度,输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热低温危害儿茶酚胺类物质,ERAS,要求,避免常规放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者预后，,因此,不建议,做为常规措施,目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，,ERAS,对术中,体液管理,的建议,术中限制性补液,术中液体输注,4-6ml/kg/h,手术病人,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。,平衡晶体液,优于,0.9,的生理盐水,术中限制性补液术中液体输注4-6ml/kg/h手术病人使用硬,ERAS,不鼓励,腹腔引流,不鼓励常规引流,，,因为可能会影响术后患者的早期活动,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS不鼓励腹腔引流不鼓励常规引流，Clin Nutr.,合理使用引流管,在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；,在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。,合理使用引流管在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放,ERAS,在普外科围术期的应用,术前,术中,术后,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管及鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,术前负荷碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉术前宣教术后镇痛,术后疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,术后疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Cli,术后患者当日返院原因：疼痛占第一位,313,例病人,Anesth Analg 2003;97:534 40.,术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth,ERAS,成功的关键在于最小化术后疼痛,Carli F,et al.,Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和,最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et a,ERAS,推荐术后采取,多模式镇痛,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,现代实用医学,. 2010; 22(2): 129-135.,多模式镇痛,就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着,术后镇痛技术的主要发展方向,。,ERAS推荐术后采取多模式镇痛Clin Nutr. 2012,ASGBI,快速康复方案实施指南,对术后镇痛药物的建议,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和,NSAIDS,处方治疗,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。,此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议术后,NSAIDs,在普外科手术后多模式镇痛中的作用,非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分,。,尽管有临床案例显示双氯芬酸和,COX-2,抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是,NSAIDs,是多模式镇痛中的基础用药,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术、上腹部手术,大血管,(,主动脉,),手术、全膝、髋关节置换术,(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2,)NSAIDs,(,排除禁忌症,),例：,氟比洛芬酯,100-200mg,(3),硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2,)NSAIDs,(,排除禁忌症,),例：,氟比洛芬酯,50-100mg,(3),外周神经阻滞,(,单次或持续注射,),或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(,排除禁忌症,),例：,氟比洛芬酯,50-100mg,(3),区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,中国成人手术后疼痛处理专家共识（,2009,）,不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案,NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛,ERAS,推荐普外科手术镇痛应尽量,减少阿片类药物的使用,开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。,对于爆发性疼痛，使用阿片滴定,以尽量减少剂量,。,在腹腔镜手术中，可采用,低剂量,长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。,胸段硬膜外镇痛停用后，应使用,非甾体抗炎药,和扑热息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用开放性,欧洲指南推荐,NSAIDs,为术后镇痛基础用药,ESRA,欧洲指南,European Association of Urology 2012,NSAIDs,对术后轻度或中度疼痛是有效的,欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药ESRA 欧洲指南,美国各指南亦推荐,NSAIDs,为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD,术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381.,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指,NSAIDs,用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs,用于术后镇痛：,越早越好！,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 3,ERAS,主张,术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案,给患者独立的环境,手术后当天下床活动,2,小时,之后每天下床活动,6,小时,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗,肌肉萎缩,肌肉强度下降,肺功能降低,组织氧合下降,血栓栓塞,ERAS主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案Clin,尽早活动锻炼的前提,疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是,有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrit,使用,5,一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效；,多途径地控制比单一使用止吐药更有效；,在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生；,持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹；,使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法。,ERAS,对预防术后恶心呕吐,（,PONV,）的建议,使用5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，,ERAS,对术后,泌尿引流,的建议,预计术后尿潴留高风险的患者，以及需要放置尿管时间超过,4,天的患者，,推荐使用耻骨上导管,除非有其他适应症，,经尿道导管应在术后,1-2,天内移除,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS对术后泌尿引流的建议预计术后尿潴留高风险的患者，以及,ERAS,要求,加强术后血糖控制,胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关。,ERAS,要求改善患者胰岛素抵抗，,加强血糖控制,，避免低血糖。,尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求加强术后血糖控制胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病,ERAS,术后营养支持,方案推荐,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓励患者术后开始,经口进食,。,【A,级推荐,】,经口营养补充（约,200ml,，高能量食品，每日,23,次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。,【A,级推荐,】,ERAS术后营养支持方案推荐Arch Surg. 2009;,ERAS,建议,刺激肠蠕动，防止肠梗阻,建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的,多模式途径,。,术后给予,口服缓泻药,和,咀嚼口香糖,是安全的，并可能会加速胃肠蠕动。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零,所有患者,术后应对,ERAS,做系统评估,系统评价是,ERAS,贯彻执行的基础,能提高顺应性，改善患者临床疗效,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者术后应对ERAS做系统评估系统评价是ERAS贯彻执行,小结：,ERAS,是一系列围术期优化处理措施的综合应用,术中,措施,Can Urol Assoc J,2011;5(5): 342-8,术后,措施,术前,措施,麻醉,切口及术式,体温控制,鼻胃管放置,体液管理,引流,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,早期拔出尿管,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,小结：ERAS是一系列围术期优化处理措施的综合应用术中Ca,缓解疼痛是,ERAS,的重要组成部分,Henrik Kehlet,教授在其提出,ERAS,概念的文章,多模式方法控制术后病生和康复,中，认为,ERAS,包括如下要素：,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,控制术后状况,术前咨询和培训,减少,应激,缓解疼痛,肠内营养,促进生长,运动锻炼,降低并发症发生和促进康复,缓解疼痛是ERAS的重要组成部分Henrik Kehlet,疼痛管理贯穿于,ERAS,始终,Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.,Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.,Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.,疼痛管理贯穿于ERAS始终Clinical Nutritio,目 录,ERAS,概述,ERAS,应用获益和实施,ERAS,在中国的应用现状,目 录ERAS概述,Nature,：提高,ERAS,应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),Nature：提高ERAS应用才是关键Nature Revi,中国,ERAS,尚处于起步阶段但应用逐步增加,ERAS,在国内的应用目前尚处于起步阶段，近年来逐渐接受该理念并应用于临床实践和研究当中,最早报道见于,2006,年四川大学华西医院胃肠快速康复中心在世界胃肠病学杂志发表的一篇文章,2006,年广州军区广州总医院普通外科成立的胃肠外科快速康复治疗中心及,FTS,多学科协作组,(MDT),可能为国内首家,整体发表文献呈递增趋势,年,篇,中华结直肠疾病电子杂志,. 2014; 3(2): 2-6.,医学研究生学报,; 2014; 27(8): 895-897.,实用医学杂志,. 2012; 28(1): 1-4.,文献来源和检索方法：以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源，检索国内,2007-2011,年有关,ERAS,的中文文献；在关键词、题名和摘要字段检索“快速康复”、“加速康复”、“快速流程”、“快通道外科”,中国ERAS尚处于起步阶段但应用逐步增加ERAS在国内的应用,目前国内,ERAS,应用适应证和程度有待拓展,仅有少数几家大型医院真正开展此项研究，而且当前国内快速康复治疗相对单一，相关报道中结直肠手术占了很大一部分，,其它种类的手术涉及很少,其他：包括妇科、儿科、产科、眼科等外科,中华结直肠疾病电子杂志,. 2014; 3(2): 2-6.,医学研究生学报,; 2014; 27(8): 895-897.,文献来源和检索方法：以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊数据库为文献信息来源，检索国内,2007-2011,年有关,ERAS,的中文文献；在关键词、题名和摘要字段检索“快速康复”、“加速康复”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病种分类,目前国内ERAS应用适应证和程度有待拓展仅有少数几家大型医院,国内面临的挑战,ERAS,国际学会所颁布的指南。例如对于多数,“,正常,”,病人，麻醉诱导前,2h,可以口服,400ml,碳水化合物，以减轻病人口渴、饥饿、焦虑情绪，降低手术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。尽管手术医生（也包括麻醉医生）对这种新推荐有所了解，但是在实际的临床工作中，多数医务人员对此还是持保留态度，并没有完全将此付诸于临床实践。这一方面是因为欧美病人依从性较强，很多因素相对可控；另一方面是欧美相对宽松的医患环境，使得医生敢于,基于,最新的循证医学证据，去实施科学的治疗而不是最保险的,治疗。这时候，在国内往往是经验及习惯占据了上风。,国内面临的挑战ERAS国际学会所颁布的指南。例如对于多数“正,实现国内专家共识的,数据化,目前国内基本没有关于,ERAS,的大样本多中心随机对照,前瞻性研究，一些重要有代表性的文献仅仅是回顾性病例总结分析。因此，我国还需本土化。,在欧美推广,ERAS,是,“,效率第一、兼顾安全,”,，在我国这种顺序可能需要颠倒，即：医疗安全第一，兼顾效率。因此我国目前的医疗现状，如何加强手术麻醉的医疗质量、促进病人安全可能更为重要和紧迫。,实现国内专家共识的数据化,如何实现,ERSA,诊疗的无缝连接,目前在加速康复外科领域很少见到麻醉专业发表的研究性文章。,ERAS,概念是基于循证医学证据。也就是说现有的各专业之间碎片化的医疗服务在,ERAS,围手术期诊疗是一个必须要面对的挑战。以,ERAS,理念下的疼痛管理为例，应该强调预防性镇痛和多模式镇痛，因为这既贯穿了病人接受手术治疗的全过程，有需要麻醉与外科的通力合作。,如何实现ERSA诊疗的无缝连接,构建一个安全的,ERAS,体系,1,、更新学科理念：无论是麻醉，还是外科专业，都应当与时俱进认识本学科，不断更新学科理念。麻醉师需有坚持的基础和足够的专业技能，来为手术病人提供高质量的专业服务，病有能力同时兼顾到手术麻醉的安全与效率。,2,、规范医疗行为：首先要进行专业宣教与科普，加强学科间的沟通与合作。其次：需要从医学教育和培训抓起。此外：规范的医疗行为还要求加强对循证医学结晶,-,临床指南规范的学习和贯彻。专业抉择提倡个体化，但是永远是在,“,共性,”,基础之上的个体化，这就是：规范共识,+,病人具体情况。,构建一个安全的ERAS体系,构建一个安全的,ERAS,体系,3.,加强专业沟通与合作：手术病人的围手术期安全应该从病人合并疾患、外科疾病与手术和麻醉因素这,3,方面着手，在各个环节，涉及道德各个专业，加强专业的交流沟通，致力于解决病人的外科问题。,4.,加强,ERAS,安全管理体系建设：推广、实践,ERAS,，首选需要构建一个安全围手术期体系。在构建,ERAS,安全管理体系过程中需强调制度，更要强调制度执行者的专业技能和责任心。,构建一个安全的ERAS体系3.加强专业沟通与合作：手术病人,尽管,ERAS,的研究还处于初步阶段。,但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险”,(zero pain and no risk),的目标,体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，,顺应了外科的发展方向和潮流。,实用医学杂志,. 2012; 28(1): 1-4.,尽管ERAS的研究还处于初步阶段。实用医学杂志. 2012;,谢谢！,谢谢！,