早产儿喂养ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产,/,低出生体重儿喂养管理,1,早产/低出生体重儿喂养管理1,内 容,*,早产,/,低出生体重儿喂养管理概述,* 早产儿喂养中存在的主要问题,* 早产,/,低出生体重儿喂养的一些新观点,&,指南,* 如何进行合理的肠内喂养,2,内 容* 早产/低出生体重儿喂养管理概述2,机械通气,药物介入,早产儿存活率,The immediate short-term goal is,survival,3,机械通气药物介入早产儿存活率The immediate sh,当今新生儿科医师面临的挑战,在关注提高早产,/,低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供,充足而安全的营养,以帮助其快速生长和获得良好的远期预后,4,当今新生儿科医师面临的挑战在关注提高早产/低出生体重儿存活率,早产及低出生体重儿的生理特点,带来的少,很多营养素的储存在孕,后期完成,（如钙,/,磷,/,铁）,消化的难,代谢、排泄系统的发育尚,不完善,蛋白酶,脂肪酶,胆盐等分,泌量少,需要的多,达到宫内营养及生长的,水平,5,早产及低出生体重儿的生理特点带来的少消化的难需要的多5,早产,/,低出生体重儿需特殊营养,怀孕,25-40,周间胎儿的生长发育及机体钙含量增长情况,妊娠最后,3,个月，胎儿具有特别高的宫内生长速率,6,早产/低出生体重儿需特殊营养怀孕25-40周间胎儿的生长发育,早产婴儿早期面临的问题,1,、体温,1,、体温,2,、呼吸,2,、呼吸,3,、黄疸,3,、,喂养,4,、出血,4,、黄疸,5,、,喂养,5,、出血,6,、感染,6,、感染,24,小,时,延迟喂养,7,早产婴儿早期面临的问题1、体温1、体温24延迟喂养7,胃肠功能不成熟,运动能力 吸收能力 防御能力,吸允力弱或缺乏 乳糖酶不足 分泌型,IgA,减少,影响乳糖吸收,胃排空能力差 产酸下降使蛋白质 肠道通透性增加,初步处理能力下降,肠道输送延迟 蛋白水解酶缺乏 产酸作用弱,使蛋白消化减慢,脂肪酶和胆盐的,减少影响脂肪的吸收,8,胃肠功能不成熟 运动能力,孕周,(wks,),吸吮和吞咽,胃排空,小肠蠕动,12162526323440,肠道蠕动的征象,肛门收缩明显增加,喂养性吸吮,和,吞咽完全成熟,肛门括约肌,十二指肠,活性成熟,食道下端,括约肌高压,随着成熟,小肠蠕动,增快,出现第一次吞咽,胃肠道运动功能的发育过程,9,孕周 (wks)吸吮和吞咽121625263234,PN,的优点,营养成分可精确调节,即使胃肠完全丧失功能，仍可补充营养,大多数医生对其实施程序比较熟悉,10,PN的优点10,PN,的缺点,有创性给药途径,营养成分不够完全,没有经过胃肠道,长期给药副作用较多,副作用风险较高,价格较高,11,PN的缺点 长期给药副作用较多11,肠道,血管,PN,由于食物的刺激,分泌胰岛素、蛋白酶等,由于不通过肠，会引起高血糖、肝内淤胆等副作用,由于食物的刺激,分泌胆汁,肝脏,胰腺,12,肠道血管PN由于食物的刺激,分泌胰岛素、蛋白酶等由于不通过肠,PN,的,副作用,插管并发症,入路感染,肝细胞性,肝功能损坏,胆汁阻塞性,肝损害,血糖控制困难,胆石症,菌血症,败血症,肠粘膜萎缩,细菌移位,免疫屏障功能障碍,血肿,气栓,气胸,血气胸,血管损伤,PN,的副作用,13,PN的副作用插管并发症入路感染肝细胞性胆汁阻塞性血糖控制困难,PN,期间的禁食造成肠粘膜萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引起肠源性感染，有可能导致败血症，多脏器功能衰竭,*,Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190,绒毛数量减少,高度降低,绒毛顶端破损,细菌移位,14,PN期间的禁食造成肠粘膜萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引,肠内营养的优点,更符合人体的生理,更少的临床并发症,更经济的医疗花费,更安全方便的营养,营养胃肠道,保护肠粘膜,刺激胃肠道功能更快恢复,防止代谢紊乱,防止肝脏损害,避免了导管败血症,费用只占,PN,的,1/5,（国外）,1/2,（国内）,15,肠内营养的优点更符合人体的生理 营养胃肠道,保护肠粘膜15,PN,EN,维护胃肠道免疫屏障功能,Contemporary Surgery V.32, No. 2-A,16,PNEN维护胃肠道免疫屏障功能Contemporary Su,内 容,*,早产,/,低出生体重儿喂养管理概述,* 早产儿喂养中存在的主要问题,* 早产,/,低出生体重儿喂养的一些新观点,&,指南,* 如何进行合理的肠内喂养,17,内 容* 早产/低出生体重儿喂养管理概述17,早产儿喂养中存在的主要问题（,1,）,宫外生长迟缓,(entrauterine growth restriction,EUGR),出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第,10,百分位,18,早产儿喂养中存在的主要问题（1）宫外生长迟缓(entraut,EUGR,研究机构,研究对象,EUGR,体重,身长,头围,美国（杜克大学佛罗里达儿科研究中心）,124,个,NICU23-34 W24371,例,28%,34%,16%,日本,Sakurai,416,例, 32 W 1500 g,57%,49%,6%,中国：早产儿调查协作组,60%,83%(VLBW),58.9%,29.5%,宫外生长发育迟缓发生率中国比国外发达国家更加严重,19,EUGR研究机构研究对象EUGR体重身长头围美国（杜克大学佛,宫外发育迟缓,(EUGR),3/4,的,VLBW,在纠正胎龄,36,周时存在,EUGR,；,其中又有,1/3,直到,18,个月仍然存在生长迟缓。,20,宫外发育迟缓(EUGR)3/4的VLBW在纠正胎龄36周时存,早产儿,EUGR,原因,早产未成熟，低出生体重,疾病状态营养需求高,但在疾病状态下很少能满足营养需求,不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相关并发症，从而影响生长发育,开奶延迟、热卡达标的日龄晚,21,早产儿EUGR原因早产未成熟，低出生体重21,为何关注生长？,*,生长迟缓可延续到成人期,* 严重的,EUGR,可影响神经发育和成年期健康,* 早产儿,EUGR,与远期不良预后有关,Embleton NE, et al. Pediatrics 2001,Lucas A, et al. BMJ 1998,22,为何关注生长？* 生长迟缓可延续到成人期22,早产儿早期营养与精神运动损害,15%,38%,精神运动损害,*,院内合理喂养非常重要,* 出院后持续营养支持非常重要,23,早产儿早期营养与精神运动损害15%38%精神运动损害* 院内,*,喂养前胃潴留,2ml/kg,或间隙喂养下胃潴留,前次奶量的,1/3,* 24,小时腹围增大,1.5cm,呕吐 、血便,呼吸暂停、心动过缓增加,早产儿喂养中存在的主要问题,(2),喂养不耐受,24,* 喂养前胃潴留2ml/kg或间隙喂养下胃潴留前次奶量的,喂养不耐受处理,喂养不耐受,全身体格检查,正常,临床情况稳定,减量,20%,或延长喂养间隔时间重新开始喂养,刺激排便,异常,腹部,X,线,正常,12-24,小时后从半量重新开始喂养,异常,感染或,NEC,25,喂养不耐受处理喂养不耐受 全身体格检查 正常,临床情况稳定,*,发生率：,13/1000,活产儿，在,BW,1500,克的早产儿达,5-10%,*,死亡率：,10-50%,*,影响因素：早产、缺氧缺血、感染、,早产儿喂养中存在的主要问题,(3)- NEC,26,* 发生率：13/1000活产儿，在BW1500克的早产,NEC,不合理的肠道喂养,是,NEC,的高危因素之一,延长禁食时间曾经是减少,NEC,的策约之一,早期喂养能够缩短达到足量喂养的时间,早期喂养能显著减少严重感染,微量喂养,以刺激肠道功能,，,缓慢增加奶量,27,NEC不合理的肠道喂养是NEC的高危因素之一27,内 容,*,早产,/,低出生体重儿喂养管理概述,* 早产儿喂养中存在的主要问题,* 早产,/,低出生体重儿喂养的一些新观点,&,指南,* 如何进行合理的肠内喂养,28,内 容* 早产/低出生体重儿喂养管理概述28,早产儿营养治疗目标,*,早产儿营养治疗的目标是获得与同孕周胎儿相似的体质结构，而不仅是达到相同的体重增长速度,*,对于早产儿来说，出生后达到与宫内相同的体质结构是更加符合生理的营养方法,29,早产儿营养治疗目标* 早产儿营养治疗的目标是获得与同孕周胎儿,每,100,克体重,参比胎儿的体重构成,胎龄,（ 周,),水,脂类,蛋白质,其他,Ziegler et al. 1976,数据源自,30,每100克体重参比胎儿的体重构成 胎龄 （ 周) 水脂类蛋白,能量吸收,蛋白质吸收,蛋白质,脂类,水,31,能量吸收蛋白质吸收蛋白质脂类水31,ESPGHAN,喂养建议,-2009,1.,强调了营养管理目标不仅应达到与宫内相同的生长,速度，,同时应获得与同孕周胎儿相似的体质结构,2.,强调了蛋白摄入量的重要性,，,及不同体重蛋白质,需要量,3.,给予了,1500g LBW,婴儿的营养配比标准,4.,强调了钙、磷摄入，尤其是,比例,的重要性（至少,应达到,1.7:1),5.,明确给出了,DHA/ARA,的添加量标准,32,ESPGHAN喂养建议-20091.强调了营养管理目标不仅应,早产儿营养,-ESPGAN,液 量：,135-200ml/kg/d,奶量：,150-180ml/kg/d,能 量：,110-135 Kcal/kg/d,蛋白质：,3-4.5 g/kg/d,BW,1000g,：,4.0-4.5 g/kg/d,1000-1800g,：,3.5-4.0 g/kg/d,脂 肪：,4.8-6.8 g/kg/d,DHA,：,12-30 mg/kg/d,AA,：,18-42 mg/kg/d,33,早产儿营养-ESPGAN 液 量： 135-200,早产儿营养方案,中国,营养需求：,(1)能量摄入：生后第l天3,0,kcal,/,kg,/,d，以后每天增加10 kcal,/,kg,/,d ，直至100,-,120kcal,/,kg,/,d,。,(2),液量：,50-60ml/kg,开始，每天增加,15ml/kg,，直 至,150ml/kg,。,(,3,)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。,(,4,)其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等,。,中华医学会儿科学分会新生儿学组,.,早产儿管理指南,.,继续医学教育,. 2005,2l(l8):32-37.,34,早产儿营养方案中国 营养需求：中华医学会儿科学分会新生儿学,早产儿营养方案,中国,营养需求：,(1)能量摄入：生后第l天3,0,kcal,/,kg,/,d，以后每天增加10 kcal,/,kg,/,d ，直至100,-,120kcal,/,kg,/,d,。,(2),液量：,50-60ml/kg,开始，每天增加,15ml/kg,，直至,150ml/kg,。,(,3,)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。,(,4,)其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。,中华医学会儿科学分会新生儿学组,.,早产儿管理指南,.,继续医学教育,. 2005,2l(l8):32-37.,35,早产儿营养方案中国 营养需求：中华医学会儿科学分会新生儿学,内 容,*,早产,/,低出生体重儿喂养管理概述,* 早产儿喂养中存在的主要问题,* 早产,/,低出生体重儿喂养的一些新观点,&,指南,* 如何进行合理的肠内喂养,36,内 容* 早产/低出生体重儿喂养管理概述36,早产儿喂养管理的三个阶段,阶段,1,阶段,2,早期适应期：通过肠内或肠外营养防止营养缺乏和底物分解代谢，开始建立正氮平衡,稳定生长期：建立全肠道营养，达到宫内营养及生长水平,/,追赶生长以弥补在早期适应期的生长不足,阶段,3,出院后喂养：为早产,/,低出生体重儿，尤其是,VLBW,儿，提供持续的最佳营养支持,37,早产儿喂养管理的三个阶段阶段1阶段2早期适应期：通过肠内或肠,合理的肠内营养,喂养的时机,喂什么？,喂多少？,如何喂？,38,合理的肠内营养喂养的时机38,喂养指征,无先天性消化道畸形及严重疾患，能耐受胃肠道喂养者尽早开奶,取决于,吸吮、呼吸、吞咽,和三者之间的协调和成熟,39,喂养指征 无先天性消化道畸形及严重疾患，能耐,早产儿乳类的选择,早产儿母乳,母乳和母乳强化剂,早产儿配方奶,水解蛋白配方奶,40,早产儿乳类的选择早产儿母乳40,早产儿的乳类选择,*,首选早产儿母乳喂养,-,营养素含量高，比例合适：乳清蛋白,/,酪蛋白为,70%:30%;,乳糖含量较低。生后早期可满足需求,-,耐受性好，有丰富的免疫因子,-,但应添加母乳强化剂，特别是,VLBW,*,早产儿配方奶,- ESPGHAN 2009,- LSRO 2002,- Prof.Tsang 2005,- AAP,41,早产儿的乳类选择* 首选早产儿母乳喂养41,母乳,+,母乳强化剂,前瞻性随机对照研究。,BW 1500g,GA 34w,166,例,。,时间：至喂养量达,150 mL/Kg/d,，,或至,2Kg,。,HM+F HM,n 85 81,BW(g) 1202 1259,GA(w) 30.8 31.3,体重,(,g/kg/d) 15.14 12.94,P 0.001,身长,(,cm/w) 1.040.3 0.860.2,P = 0.017,头围,(,cm/w) 0.830.2 0.750.2,P0.001,42,母乳+母乳强化剂前瞻性随机对照研究。42,母乳,+,母乳强化剂,SGA AGA,HM+F HM p HM+F HM,p,n 38 29 47 52,体重,(,g/Kg/d) 16 12.9,0.002,14.38 12.92 0.12,身长,(,cm/w) 1.09 0.92,0.042,1 0.82,0.006,头围,(,cm/w) 0.82 0.74 0.157,Mukhopadhyay K, Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2007;44(4):286-90.,结论：强化母乳喂养可改善早产儿的生长发育，特别是早产儿中的,SGA,。,43,母乳+母乳强化剂,水解蛋白配方奶,起始喂养：,5%,葡萄糖,总量,16 mL/kg/d, Q2-3h,。,胎便排出： 奶,16 mL/kg/d, Q2-3h,，胃管内注入。,每天增加,16 mL/kg/d,（胃残留量,5ml/kg/d),气管插管或拔管均延迟,6h,。,结 果：大便频率增加，胃肠外营养时间缩短，达全消化道喂养更快。,结 论：水解蛋白配方能改善喂养耐受；长期效果尚未确定，早产儿配方奶仍然是早产儿喂养的标准配方。,Mihatsch WA, Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants. Pediatrics. 2002;110(6):1199-203.,44,水解蛋白配方奶起始喂养： 5%葡萄糖,总量16 mL/kg,奶量的增加,体重 方法 试喂养 早期喂养,12,72h,体重,1000g,每次量,12ml/kg,隔次加,1ml,时间间隔,(h) 12,2,体重,1001,1500g,每次量,23ml/kg,隔次加,1ml,时间间隔,(h) 2 2,体重,1501,2000g,每次量,34ml/kg,隔次加,2ml,时间间隔,(h) 23,23,体重,2000g,每次量,510ml/kg,隔次加,5ml,时间间隔,(h) 3 3,加奶量根据耐受程度决定，可,1,至数天增加,1,次。,早产儿管理指南， 中华儿科杂志,2006,，,44,（,3,）：,188,45,奶量的增加 体重,中华医学会儿科学分会新生儿学组,.,早产儿管理指南,.,继续医学教育,. 2005,2l(l8):32-37.,46,中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育,合理肠内喂养方法,1,、经口喂养：适用于,34,周以上,具有完善吸吮能力,2,、管饲喂养：,适应症：,GA32,周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经口喂养者 由于疾病本身或治疗上的因素不能经口喂养者 作为经口喂养不足的补充,47,合理肠内喂养方法1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮,管饲喂养,间歇管饲法和持续管饲法,经口和经鼻,胃管和经胃十二指（空）肠置管,48,管饲喂养 48,微量喂养,(minimal enteral nutrition,MEN),4,周,出院前体重增长不满意,(15g/kg/day),53,早产/低体重儿出院后喂养出院后强化营养的对象53,乳类的选择,母乳,母乳和母乳强化剂,早产儿配方奶,早产儿出院后配方奶,54,乳类的选择母乳54,强化营养的时间,多数学者推荐以下指导原则：,出生体重,1800g,且所有生长参数均达到相当胎龄的第,25,百分位者，科转换为,730kal/l,的出院后配方奶或强化的母乳,当纠正月龄,4-6,个月且所有生长参数均达到相当月龄的第,25,百分位者，可转换为,670kcl/L,的婴儿配方奶或母乳,55,强化营养的时间多数学者推荐以下指导原则：55,谢谢关注,56,谢谢关注56,