眩晕的诊治思路课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,眩晕的诊治思路,新疆医科大学附属中医医院神经内科,张震中,眩晕的诊治思路新疆医科大学附属中医医院神经内科,1,眩晕的定义,眩晕是一种运动性幻觉,不是错觉；,眩晕为突发性自身和/或外物旋转、浮沉、翻滚或飘移的主观感觉；,眩晕系前庭半规管系统病变所致的空间定向障碍和平衡功能失调；,眩晕可伴眼震、倾倒、植物神经病症。,眩晕的定义眩晕是一种运动性幻觉,不是错觉；,2,眩晕：临床常见的病症,国内人群眩晕患病率为0.5%,占神经内科门诊病人的5%10%,住院病人的6.7%,耳鼻咽喉科门诊病人的7%,眩晕居病人就诊原因中的第三位仅次于发热和头痛,眩晕：临床常见的病症国内人群眩晕患病率为0.5%,3,眩晕的解剖生理根底,前庭周围结构,前庭感觉投射,前庭与眼运动联系,前庭与迷走反射联系,前庭与头颈运动反射联系,眩晕的解剖生理根底前庭周围结构,4,前庭的神经纤维联系,前庭的神经纤维联系,5,前庭系统,视觉,平衡三联,本体感觉,前庭系统,是,人体,维持平衡、感知机体与周围环境空间关系的主要部位,前庭系统视觉平衡三联本体感觉前庭系统是人体维持平衡、感知机体,6,眩晕的诊治思路课件,7,眩晕的诊治思路课件,8,半规管的感受器在壶腹嵴椭圆囊和球囊感受器在囊斑,半规管的感受器在壶腹嵴椭圆囊和球囊感受器在囊斑,9,人体处于静止状态时，半规管内的壶腹嵴、椭圆囊和球囊内的囊斑各器官保持不动。,人体产生加速运动时，内淋巴液产生和人体运动方向相反的运动，并推动壶腹嵴顶、椭圆囊或球囊的囊斑各器官产生机械能，并转化为电信号传入中枢神经系统,人体处于静止状态时，半规管内的壶腹嵴、椭圆囊和球囊内的囊斑各,10,半规管壶腹嵴的功能模式,壶腹嵴上有毛细胞,，,毛细胞上长有很多纤毛，毛细胞下有神经纤维,连接。,半规管壶腹嵴的,11,半规管,感受空间角速度变化,半规管功能检查-转椅实验可见：,旋转开始时：出现前庭-脊髓反射(歪头踢腿)及前庭性眼球震颤等功能反响。,匀速旋转时：不出现上述反响,旋转突停时：出现上述相反的反响。,半规管壶腹嵴的适宜刺激是角加、减速运动。只有在旋转开始或停止时才形成刺激,匀速旋转时不形成刺激,。,半规管感受空间角速度变化半规管功能检查-转椅实验可见：,12,耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石,(,碳酸钙结晶,),和蛋白质,其比重大于内淋巴,任何原因引起耳石膜与毛细胞的纤毛发生相对位移,(,直线变速运动,),都是囊斑的适宜刺激。,椭圆囊的囊斑位于椭圆囊的前壁下部、内壁底部,囊斑中的毛细胞呈水平位,纤毛朝上,纤毛的游离端均嵌在毛细胞上方的耳石膜中。,囊斑的结构,耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石(碳酸钙结晶)和,13,当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一局部毛细胞兴奋,一局部那么抑制。,椭圆囊囊斑的适宜刺激,是头部水平方向的直线加减速运动,当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生,14,囊斑的适宜刺激,球囊囊斑位于球囊的内侧壁,囊斑中的毛细胞呈斜挂位,纤毛朝外侧壁水平伸出,纤毛的游离端也嵌入悬在纤毛一侧的耳石膜中。,球囊的结构,囊斑的适宜刺激球囊的结构,15,当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一局部毛细胞兴奋,一局部那么抑制,球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动,乘电梯时的功能反响过程,当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相,16,总 结,半规管,内感觉位置变化的,壶腹嵴,，,可感知空间任何方向的,角速度刺激,。,椭圆囊,内感觉位置变化的位觉斑,主要感受头部,水平方向的直线加减速运动,球囊,内感觉位置变化的位觉斑,主要感受头部,垂直方向的直线加减速运动,总 结,17,外周前庭器官的血供,血管纹,蜗轴动脉,外周前庭器官的血供血管纹蜗轴动脉,18,椎基底动脉,椎基底动脉,19,颈椎与椎动脉的关系,颈椎与椎动脉的关系,20,椎动脉血管造影,椎动脉血管造影,21,不同部位血管病变的临床特点,1,椎动脉起始部狭窄,2,椎动脉颅内段狭窄,3,基底动脉狭窄,4,锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞,5,颈内动脉狭窄或闭塞,不同部位血管病变的临床特点1 椎动脉起始部狭窄,22,眩晕及其伴随病症产生机理,眩晕：前庭与本体觉、视觉感受的空间定向冲动不一致，或两侧前庭受到的刺激不一致引起。,眼震：两侧前庭器官受到的刺激不平衡所致。慢相由前庭动眼反射完成，偏向前庭兴奋性较低侧；而快相那么为皮层中枢、脑干网状结构向相反方向调节眼球运动的表现。,倾倒和指物偏向：与内侧纵束、前庭脊髓束、前庭小脑红核脊髓等通路有关；,植物神经病症：与前庭核、脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经背核等联系有关。,眩晕及其伴随病症产生机理 眩晕：前庭与本体觉、视觉感受的空间,23,眩晕的伴随表现,:,眼球震颤,(1),定义:,一种不自主的节律性眼球颤抖。,表现:,先向一侧慢慢转动慢相，为前庭系统受刺激后的反射性运动；,然后急速返回快相，为大脑皮质继发于慢相后的反射性运动。,眩晕的伴随表现:眼球震颤(1)定义:,24,眩晕的伴随表现,:,眼球震颤,(2),眩晕的伴随表现:眼球震颤(2),25,眩晕的伴随表现,:,眼球震颤,(2),眼球震颤的,方向：,依其快相而定。,眼球震颤的,分级：,I,、,II,、,III,眼球震颤的,类型,水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。,垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在,。,眩晕的伴随表现:眼球震颤(2)眼球震颤的方向：依其快相而定。,26,眩晕的伴随表现,:,倾倒,因眩晕和眼球震颤使病人产生对外物和自身体位向眼震快相侧倾倒的幻觉；,大脑受此幻觉影响,出现体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正。,眩晕的伴随表现:倾倒因眩晕和眼球震颤使病人产生对外物和自身体,27,眩晕的伴随表现:自主神经病症,表现,轻者,:,恶心、呕吐、心动过缓、肠蠕动亢进、便意感频繁等,重者,:,低血糖、低血压甚至休克,机理,前庭迷走神经,反射亢进,眩晕的伴随表现:自主神经病症表现,28,眩晕的诊断,是否眩晕,注意与头昏、头晕、晕厥进行鉴别,定位及定性诊断：病史及有关检查,注意有无听力障碍、植物神经病症等,病因诊断,确定疾病名称或分层次诊断,眩晕的诊断是否眩晕,29,眩晕诊断流程,眩晕诊断流程,30,眩晕病史的采集,采集方法,病史的可靠性,主要内容,眩晕的现病史,与眩晕相伴的其它病症和体征,既往史、家族史,既往的诊治史,眩晕病史的采集采集方法,31,体格检查和实验室检查,一般体格检查,神经系统检查及有关专科检查,实验室检查：选用,血液,影像学,电生理,脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查,体格检查和实验室检查一般体格检查,32,有关检查及本卷须知,体检：眼震、Romberg征、指鼻、指指、Dandy试验、转颈试验等方向、头位、结果解释,前庭半规管功能检查对迷路病变的诊断意义,迷路影像学检查的意义,有关检查及本卷须知体检：眼震、Romberg征、指鼻、指指、,33,自发性眼震检查法,自发性眼震检查法,34,旋转试验,旋转试验,35,旋转实验,开始左转,旋转实验,36,旋转实验,匀速旋转与旋转突然停止,旋转实验,37,转椅左转实验功能反响机制,转椅左转实验功能反响机制,38,热水试验,热水试验,39,交替冷热水试验,交替冷热水试验,40,脑干听觉诱发电位波的来源,脑干听觉诱发电位波的来源,41,眩晕定位诊断的一般原那么,不同部位病变的眩晕有不同的临床特点,尽量用一个病灶解释全部病情,定位与定性诊断相互参照进行,临床定位诊断与实验室检查相互验证,眩晕定位诊断的一般原那么不同部位病变的眩晕有不同的临床特点,42,耳性眩晕,前庭神经性眩晕,脑性眩晕,前庭神经核性眩晕,脑干性眩晕,大脑性眩晕,小脑性眩晕,眩晕病变的定位诊断,耳性眩晕 眩晕病变的定位诊断,43,眩晕病变的定性诊断,感染性,血管性,外伤性,中毒性,占位性,代谢性,脱髓鞘性,先天性,其它,常见病因的分类及相关疾病,眩晕病变的定性诊断感染性代谢性常见病因的分类及相关疾病,44,眩晕临床诊断的书写,临诊中可有4种类型的诊断：,1、病症型,2、定位型,3、定性型,4、疾病型,眩晕临床诊断的书写 临诊中可有4种类型的诊断：,45,眩晕分级根据日常生活自理能力判断,级：无眩晕发作或发作已停止；,级：发作中、后均能自理；,级：发作中受影响，过后完全自理；,级，过后大局部日常生活能自理；,级，过后大局部日常生活不能自理；,级，过后全部不能自理，且需帮助。,眩晕分级根据日常生活自理能力判断级：无眩晕发作或发作已,46,鉴别：头昏,头昏为一种持续头脑昏昏沉沉、不清晰的感觉；,头昏多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病病症，劳累时加重；,头昏系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,鉴别：头昏头昏为一种持续头脑昏昏沉沉、不清晰的感觉；,47,鉴别：头晕,头晕,为一得间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳的感觉，多于改变体位时或用眼时加重。常见而重要的有：,眼性头晕,深感觉性头晕,小脑性头晕,耳石性头晕,鉴别：头晕头晕为一得间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳的感觉，,48,鉴别：晕厥,晕厥,是因短暂性脑缺血所致的突发性一过性意识障碍；,晕厥,常见的原因有,血管反射性晕厥、心源性晕厥；,晕厥,发病之初可有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等。,鉴别：晕厥晕厥是因短暂性脑缺血所致的突发性一过性意识障碍；,49,眩晕发作期的处理,针对病因治疗的同时，加强,对症治疗,镇静、镇晕,止吐,一般处理：防跌伤、水盐平衡,适当控制水和盐的摄入,防治,并发症,脱水、低血糖、心动过缓、低血压,眩晕发作期的处理针对病因治疗的同时，加强对症治疗,50,急性期的对症治疗,1.抗眩晕：敏使朗 6-18mg2次/日，重症者静滴盐酸培他司汀20mg1次/日,增强内耳血流量，主要通过小脑前下动脉AICA的舒张引起此效应可能通过突触前膜H3受体和2受体调节实现倍他司汀局部应用只能改变耳蜗电生理特性; 也可使用镇静剂。,2.止呕吐：应用上述治疗后病症多能缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物12次，可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。,3.合并焦虑和抑郁等病症的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,急性期的对症治疗1.抗眩晕：敏使朗 6-18mg2次/日，,51,眩晕发作间歇期的处理,在明确诊断的前提下，以,病因治疗,为主；,间歇期的治疗以消除病因，防止复发为主要目的；,几种实用的非药物治疗措施：,手法,复位,治疗,手术,治疗,康复,治疗,眩晕发作间歇期的处理在明确诊断的前提下，以病因治疗为主；,52,间歇期的治疗,防止复发：,防止冲动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。,危险因素的管理：,防止血压过高和过低；防止头位剧烈变动等。,查找病因和治疗：,病因明确者积极根治。,间歇期的治疗防止复发：,53,BPPV,的手法复位治疗,后半规管管结石症手法复位,目的：使,后半规管,内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊,水平半规管管结石症手法复位,目的：使,水平半规管,内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊,BPPV的手法复位治疗后半规管管结石症手法复位,54,手术治疗,保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病,多数需手术治疗,据部位不同手术分为：,外淋巴,内淋巴与前庭神经,BPPV,Menieres disease,手术治疗保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病,55,康复治疗,在药物治疗的同时和术后，应配适宜当的康复治疗,逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走功能方面的锻炼,有利于缩短眩晕代偿期,康复治疗在药物治疗的同时和术后，应配适宜当的康复治疗,56,谢谢,谢谢,57,