机械取栓术治疗脑卒中课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/11/26,#,缺血性卒中的机械,血栓清除,术,及,欧洲,卒中组织,-Karolinska,专家共识,( 2014 /2015,更新版,),缺血性卒中的机械血栓清除术,随着人口,老龄化,进程,急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的,第一,死因,是影响国计民生的重大疾病,存活患者不同程度残疾遗留率高达,75,%,2012,年，卫生部调査结果显示，我国,40,岁以上脑卒中人口超过,1000,万,，并呈现,年轻化,趋势,其中缺血性卒中占,80%,我国急性缺血性卒中现状,2,随着人口老龄化进程我国急性缺血性卒中现状2,脑动脉供血减少或中断,局部脑组织缺血或梗死,缺血性脑卒中本质,3,脑动脉供血减少或中断缺血性脑卒中本质3,对急性缺血性脑卒中的首要治疗即,再灌注,治疗,急性缺血性卒中在恢复脑灌注,之前,每,1,分钟,将会死亡,190,万,个神经元，,140,亿,个神经突触以及,7.5,英里,长有髓神经纤维,血管再通与再灌注,4,对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗血管再通与再灌注4,血管,再通,使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应,再,灌注,处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应,血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局,血管再通与再灌注,5,血管再通血管再通与再灌注5,机体反应的,复杂性,大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注,其原因,多发性的微栓塞,无复流现象导致微循环障碍,血管再通与再灌注,6,机体反应的复杂性血管再通与再灌注6,时间窗,太晚的,血管再通,不会产生,有效的组织再灌注,甚至发生,再灌注损伤,，加重脑水肿,引起,出血性转化,近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生,脑出血,血管再通与再灌注,7,时间窗血管再通与再灌注7,缺血性卒中治疗的中心环节,尽,早,尽,快,恢复血液循环,尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围,血管再通与再灌注,8,缺血性卒中治疗的中心环节血管再通与再灌注8,时间就是大脑,争取时间,挽救大脑,9,时间就是大脑9,静脉溶栓,动脉溶栓,机械取栓,血管再通及再灌注策略,介入治疗,10,静脉溶栓血管再通及再灌注策略介入治疗10,1995,年美国神经疾病及卒中研究院（,NINDS,）,rt-PA,静脉溶栓试验,为急性缺血性脑卒中发作,3,小时内,静脉,tPA,溶栓治疗奠定了证据基础,标志急性缺血性卒中的治疗进入了,再灌注治疗,时代,静脉溶栓,11,1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）静脉溶栓11,1996,年美国食品和药物管理局（,FDA,）批准使用,rt-PA,静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，是到目前为止,唯一,得到国际认可的溶栓疗法。,12,1996 年美国食品和药物管理局（FDA）批准使用rt-PA,3,小时,时间窗,3,小时内溶栓是有效、安全的,但能够从此项治疗获益的患者不到,3%,静脉溶栓,13,3小时时间窗静脉溶栓13,2004,年，,Hacke,对当时已有的,6,项,rtPA,静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病,3-4.5,小时,的患者亦可能从溶栓获益。（,Lancet, 2004, 363: 768,）,2008,年，欧洲合作组急性脑卒中研究,（,ECASS ,）将溶栓时间窗扩展到,4.5,小时,脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑,（,N Eng J Med 2008, 359, 1317,）,静脉溶栓,14,2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进,AHA/ASA,（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南,2013,静脉溶栓,急性缺血性卒中患者允许在发病,3-4.5,小时,内使用,rt-PA,治疗,15,AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南2013静,静脉溶栓,有其局限性：治疗时间窗,窄,、效率,低,静脉溶栓时间窗为,4.5,小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限,研究显示即使应用,r-tPA,治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，,90,天内残死率仍达,60%-80%,N Engl J Med 2013;368:893-903,N Engl J Med 2015;372:11-20,静脉溶栓,16,静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低N Engl J M,静脉溶栓,动脉溶栓,机械取栓,血管再通及再灌注策略,17,静脉溶栓血管再通及再灌注策略17,动脉溶栓,18,动脉溶栓18,动脉溶栓有几方面的优势,可以通过微导管,直接在血栓内部注射,溶栓药物,局部溶栓,药物浓度更高,减少了溶栓药物剂量，理论上可以,降低全身或颅内出血并发症,同时,导丝操作有一定的碎栓,作用,动脉溶栓,时间窗,超过静脉（,6,小时）,动脉溶栓,19,动脉溶栓有几方面的优势动脉溶栓19,动脉溶栓,其不足之处,对设备和人员的要求高,启动时间延迟,耗费时向长,有些栓子药物难以溶解,20,动脉溶栓其不足之处20,静脉溶栓,动脉溶栓,机械取栓,血管再通及再灌注策略,21,静脉溶栓血管再通及再灌注策略21,采用,机械手段,开通血管比单纯动脉溶栓具有优势,再通时间更快,，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达,120,分钟,再通率更高,，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率,无需使用溶栓药物：,减低了出血风险,进一步,延长了治疗时间窗（,6-8,小时）,对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择,机械取栓,22,采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势机械取栓22,The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis,53,个研究中纳入了,2066,名再通患者。根据干预方式不同，再通率分别为：,自发性,(24.1%),静脉溶栓,46.2%,动脉内溶栓：,63.2%,动静脉联合溶栓：,67.5%,机械取栓：,83.6%,Stroke,2007, 38:967-973,23,The Impact of Recanalization o,前循环,大动脉,24,前循环大动脉24,机械取栓术治疗脑卒中课件,机械血栓清除术治疗缺血性卒中的,欧洲卒中组织,-Karolinska,专家共识,( 2014 /2015,更新版,),机械血栓清除术治疗缺血性卒中的,治疗推荐,1,对于,发病,6 h,内且伴有前循环大动脉闭塞的患者,，可,在,4,5 h,内静脉溶栓的基础上，联合机械血栓清除术,( A,级,，,1a,类推荐，,KSU A,级,;,新推荐,),。,治疗推荐1 对于发病6 h 内且伴有前循环大,治疗推荐,2,不能,因为机械血栓清除术延误原本符合适应证的,静脉,溶栓,患者，也不能因为静脉溶栓延误,机械血栓清除,术,(,A,级，,1a,类推荐，,KSU A,级,;,新修改,),。,治疗推荐2 不能因为机械血栓清除术延误原本符,治疗推荐,3,符合,适应证的患者应,尽早,进行机械血栓清除,术,(,A,级，,1a,类推荐，,KSU A,级,),。,治疗推荐3 符合适应证的患者应尽早进行机械血,治疗推荐,4,就,机械血栓清除术而言，应该,首先,考虑使用当地,卫生部门,批准使用的可回收支架,( A,级，,Ia,类推荐，,KSU A,级,;,新,推荐,),。,治疗推荐4 就机械血栓清除术而言，应该首先考虑使用当地,治疗推荐,5,如果,能够,快速,、完全且,安全,地完成目标血管再通，,神经,介入医师可以自主使用当地卫生部门批准的其他机械,血栓清除,装置或抽吸装置,( C,级，,2a,类推荐，,KSU C,级,;,新推荐,),。,治疗推荐5 如果能够快速、完全且安,如果,患者存在静脉溶栓,禁忌证,(,例如华法林治疗,已经,达到治疗国际标准化比值范围,),，则机械血栓清除是,大血管,闭塞的,一线,治疗方案,( A,级，,1a,类推荐，,KSU A,级,;,新,修改并,升级,),。,治疗推荐,6,如果患者存在静脉溶栓禁忌证( 例如华法林治疗已经达到,急性,基底动脉闭塞患者需通过,多模式,影像学,评估，可,在静脉溶栓的基础上进行机械血栓清除治疗,( C,级，,4,类推荐，,KSU C,级,) ;,或由当地伦理委员会批准，进行随机,对照研究,(,新推荐,),。,治疗推荐,7,急性基底动脉闭塞患者需通过多模式影像学评估，可在静脉,评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创动脉血管成像,(,脑血管和颈部血管,CT,或,MRI,成像,),来选择颈内动脉远端和,(,或,) MCA,或,M2,段主干闭塞的患者。,评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创,对,患者进行机械血栓清除术应该由,多学科,共同,决定,，至少应该包括一名卒中医师、一名神经介入医师。,治疗应该,在有丰富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心,进行,(,C,级，,5,类,推荐，,GCP,，,KSU C,级,),。,治疗推荐,8,对患者进行机械血栓清除术应该由多学科共同决定，至少应,机械,血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际,要求,，且有经验的神经介入医师完成,( B,级，,2b,类推荐，,KSU B,级,;,修改,原循证级别,),。,治疗推荐,9,机械血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际要求，且有,应该,根据患者个体情况选择麻醉方式，无论选择,何种,方式，均,不应,延误机械血栓清除术,( C,级，,2b,类推荐，,KSU C,级,;,修改,),。,治疗推荐,10,应该根据患者个体情况选择麻醉方式,患者选择,1,进行,机械血栓清除术前，应该尽可能通过,无创性,影像,学检查,确诊颅内血管闭塞,( A,级，,1a,类推荐，,KSU A,级,;,新推荐,),。,患者选择1 进行机械血栓清除术前，应该尽可能通过无创性,机械取栓术治疗脑卒中课件,机械取栓术治疗脑卒中课件,机械取栓术治疗脑卒中课件,如果在基线期无法获取血管影像，发病,3 h,内,NIHSS,9,分,，或,6 h,内,NIHSS,7,分,可能提示大血管闭塞,( B,级，,2a,类推荐，,KSU B,级,;,新推荐,),。,患者选择,2,患者选择2,NIHSS,评分,项目,评分标准,入院评分,出院评分,1a,意识水平,0=,清醒,1=,嗜睡,2=,昏睡或反应迟钝,3=,仅有反射活动或自发反应，或完全无反应,1b,意识水平提问,0=,正确,1=,正确回答一个,2=,两个都不正确或不能说,1c,意识水平指令,0=,正确,1=,正确完成一个,2=,都不正确,2,凝视,0=,正常,1=,部分凝视障碍,2=,被动凝视或完全凝视障碍,3,视野,0=,无视野缺失,1=,部分偏盲,2=,完全偏盲,3=,双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）,4,面瘫,0=,正常,1=,最小,2=,部分,3=,完全,5,上肢运动,0=,上肢于要求位置坚持,10,秒,1=,上肢能抬起，不能维持,10,秒,2=,能对抗一些重力,3=,不能抗重力，上肢快速下落,4=,无运动,9=,截肢或关节融合，,5a,左上肢,5b,右上肢,6,下肢运动,0=,于要求位置坚持,5,秒,1= 5,秒末下落，不撞击床,2=5,秒内较快下落，可抗重力,3=,快速下落，不能抗重力,4=,无运动,9=,截肢或关节融合，,6a,左下肢,6b,右下肢,7,共济失调,0=,没有共济失调,1=,一侧肢体有,2=,两侧肢体均有,8,感觉,0=,正常,1=,轻到中度,2=,严重到完全感觉缺失,9,语言,0=,正常,1=,轻到中度,2=,严重失语,3=,哑或完全失语,10,构音障碍,0=,正常,1=,轻到中度,2=,言语不清,3=,气管插管或其他物理障碍,11,忽视症,0=,没有忽视症,1=,视触听空间感或个人的忽视,2=,严重的偏身忽视，,总分,NIHSS评分项目评分标准入院评分出院评分1a 意识水平0=,影像上提示大面积脑梗死,(,应用,ASPECTS,评分,),的患者可能不适用血栓清除术,( B,级，,2,类证据，,KSU B,级,;,新推荐,),。,患者选择,3,患者选择3,45,45,10,个区域,皮层下结构区域,:,（,1,）尾状核（,C,）,（,2,）豆状核（,L,）,（,3,）内囊（,IC,）,大脑中动脉皮层：,（,4,）大脑中动脉前皮质区（,M1,）,（,5,）岛叶皮质（,I,）,（,6,）大脑中动脉岛叶外侧皮质区（,M2,）,（,7,）大脑中动脉后皮层区（,M3,）,（,8,）,M1,上方的大脑中动脉皮层（,M4,）,（,9,）,M2,上方的大脑中动脉皮层（,M5,）,（,10,）,M3,上方的大脑中动脉皮层（,M6,）,46,10个区域皮层下结构区域:46,ASPECTS,的,应用,（,1）ASPECTS=10分的患者发生血管闭塞的可能性较小，神经功能缺损很可能会自然恢复，没有必要进行溶栓治疗；,（2）ASPECTS=79分的患者发生血管闭塞的可能性很大，溶栓后出血的风险较小，是溶栓治疗的最佳对象；,（3）ASPECTS7分时，由于缺血累及的范围较大，溶栓治疗导致颅内出血的可能性很大，不适合溶栓。,47,ASPECTS的应用 （1）ASPECTS=10分的患者发生,48,48,脑梗死及缺血半暗带的体积可以用于,筛选,患者，并与血管内治疗后的功能预后显著相关,( B,级，,1b,类推荐，,KSU B,级,;,新推荐,),。,患者选择,4,患者选择4,单独的高龄并,不是,血管内治疗的禁忌证,( A,级，,1a,类证据，,KSU A,级,;,新推荐,),。,患者选择,5,患者选择5,共同进步,51,共同进步51,