深圳市残疾人人人享有康复服务课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,深圳市残疾人“人人享有康复服务”（创建全国残疾人社区康复示范区）指标体系说明（试行）,1,8/29/2024,深圳市残疾人“人人享有康复服务”（创建全国残疾人社区康复,“人人享有康复服务”之主要指标,一、政策保障 -01-11,(,第4-14页,),二、网络建设 -12-24,(,第15-27页,),三、队伍建设 -25-34,(,第28-37页,),四、服务内容 -35-77,(,第38-80页,),2,“人人享有康复服务”之主要指标 一、政策保障 -,康复服务的主要内容,一、康复医疗服务,二、训练指导服务,三、心理疏导服务,四、知识普及服务,五、辅助用具服务,六、咨询、转介服务,3,康复服务的主要内容一、康复医疗服务3,1、将残疾人康复工作纳入当地经济社会发展规划,区政府制定“残疾人社区康复示范区”实施,方案，将残疾人康复工作纳入当地经济社会发,展规划，统筹规划、整合资源、广泛动员社会,力量，确保残疾人社区康复示范区建设目标的,实现。,4,1、将残疾人康复工作纳入当地经济社会发展规划,2、将残疾人康复工作纳入社区建设区域卫生及政府工作计划,区政府将“残疾人社区康复示范区”纳入社,区建设和区域卫生规划及政府工作计划，政府,在残疾人康复工作中发挥主导作用。,5,2、将残疾人康复工作纳入社区建设区域卫生及政府工作计划,3、将残疾人康复工作列入政府及相关部门工作考核目标,区政府将残疾人康复工作列入政府及卫生、,民政、教育、劳动和社会保障、发展和改革、,财政、公安、人口和计生、妇联等部门工作考,核目标，明确职责，密切配合，实行目标管理。,6,3、将残疾人康复工作列入政府及相关部门工作考核目标,4、残疾职工社会保险参保率100%,残疾职工购买社会保险的比率应达到100%；,龙岗、宝安区城市化后残疾人社会保险参保率,80%。,7,4、残疾职工社会保险参保率100% 残疾职工购买社会保,5、制定优惠政策，落实残疾人康复救助办法,区政府在实施残疾人社区康复过程中，制,定优惠措施，保障残疾人基本医疗，认真落实,好市的康复救助办法，使贫困残疾人都得到康,复服务。,8,5、制定优惠政策，落实残疾人康复救助办法,6、学龄前残疾儿童普遍接受教育康复,3-6岁残疾儿童经过评估有能力进入幼儿园,学习或学前教育机构的，普遍接受教育康复。,9,6、学龄前残疾儿童普遍接受教育康复 3-6岁残疾儿,7、残疾儿童义务教育入学率达到与其他儿童同等水平,6-14岁残疾儿童经过评估有能力进入学校,接受义务教育的入学率与其他同龄儿童接受教,育率持平。,10,7、残疾儿童义务教育入学率达到与其他儿童同等水平,8、残疾人就业率达到85%,已就业的残疾人数与有就业愿望、具有劳,动能力的就业年龄段残疾总人数的比例应达到,85%。,11,8、残疾人就业率达到85% 已就业的残疾人数与有就业,9、无障碍建设,区政府制定相关措施，贯彻实施国家已发,布的专业标准方便残疾人使用的城市道路和,建筑物设计规范及其若干补充规定，遵行深,圳市规划国土局2000年下发的关于在城市设,计及建筑设计中进一步加强无障碍设计的通,知，使得城市道路、重要公共建筑、公共设,施、康复机构建筑无障碍建设达到标准。,12,9、无障碍建设 区政府制定相关措施，贯,10、残疾人社区康复工作经费纳入政府财政预算，按辖区户籍人口每人每年不少于3元,区政府在年度财政预算中安排康复专项经,费用于残疾人康复需求调查、建档立卡、人员,培训、技术指导、知识普及、贫困残疾人康复,救助、开办康复项目、康复技术人员补贴等工,作经费。,13,10、残疾人社区康复工作经费纳入政府财政预算，按辖区户籍人,11、,残疾人就业保障金、福彩金及社会捐助等多渠道筹集经费,残疾人就业保障金、福彩金及社会捐助等,每年有一定数量安排用于残疾人康复项目、人,员培训、康复人员工作补贴、贫困残疾人康复,救助等残疾人康复工作中。,14,11、残疾人就业保障金、福彩金及社会捐助等多渠道筹集经费,12、成立区残疾人康复和精防康复联席会议办公室并开展工作,成立由区分管领导为组长，相关部门领导,参加的残疾人康复和精防康复联席会议小组及,其办公室，制定和实施区残疾人工作计划，建,立完善工作制度，定期召开会议，交流工作情,况，研究解决重大问题，导督检查工作，有专,人负责日常工作。,15,12、成立区残疾人康复和精防康复联席会议办公室并开展工作,13、成立街道残疾人康复和精防康复联席会议小组并开展工作,成立由街道分管领导负责、相关单位共同,参加的残疾人康复和精防康复联席会议小组，,制定和实施街道残疾人工作计划，建立完善工,作制度，定期召开会议，研究解决康复工作中,的问题，有专人负责日常工作。,16,13、成立街道残疾人康复和精防康复联席会议小组并开展工作,14、成立社区残疾人康复和精防康复联席会议小组并开展工作,成立社区残疾人康复和精防康复联席会议,小组，建立工作制度，制定工作计划，明确工,作内容，落实康复任务，解决实际问题；配备,专兼职人员。,17,14、成立社区残疾人康复和精防康复联席会议小组并开展工作,15、成立区肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力语言残疾、智力残疾康复技术指导中心和区辅助器具服务站（点）,整合并有效利用就近康复资源，依托区医疗机构或有条件的残疾人康复机构，,成立区肢体、精神、视力、听力、语言及智力残疾康复技术指导中心和辅助器具服,务站（点），建立工作制度、明确工作内容，开展康复训练与服务。,1、,视力残疾康复技术指导中心：依托医院眼科建立视力残疾人康复技术指导中心，配备眼科技术人员，开展视力残疾筛查、白内障治疗，助视器验配及视觉功能训练，指导盲人定向行走训练，并开展人员培训和宣传咨询等工作。,2、,听力语言残疾康复技术指导中心：配备2名以上接受过专业培训的技术人员和语训老师，开展听力测试、助听器验配、听力语言康复训练技术指导、人员培训和宣传咨询活动。,3,、智力残疾康复技术指导中心：开设智力残疾儿童康复班，配备2名以上接受过专业培训的训练人员，备有智残康复教材、读物及基本的玩、教具，开展家长培训、社区指导和咨询转介等工作。,4、,肢体残疾康复技术指导中心：基本训练器具齐全，配备2名以上接受过现代康复技术培训的人员，开展成人肢体和脑瘫儿童康复训练，培训基层康复员，进行社区指导。,5,、精神病防治康复技术指导中心：以慢病医院为指导中心，承担精神病人治疗，配备专职人员，负责精神病防治康复的技术管理和业务指导，对社区、单位、家庭进行防治康复技术指导和人员培训。,6、,残疾人辅助器具服务站（点）：配备接受过专业培训的工作人员，备有各类残疾人常用的辅助器具样品，开展供应、使用指导、维修、转介和宣传咨询等服务，指导社区和家庭制作康复训练器具和用品用具。,18,15、成立区肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力语言残疾、智,16、成立区残疾人康复服务指导中心并开展工作,建立和完善区残疾人康复服务指导中心工,作制度，明确工作内容，制定本区残疾人康复,工作计划，督导检查落实各项康复工作任务，,指导街道、社区康复服务工作开展，配备2名专,业人员 。,19,16、成立区残疾人康复服务指导中心并开展工作 建立,17、建立街道残疾人康复服务指导站并开展工作,依托街道综合康复服务中心，设立街道康,复服务指导站，配备1名专职人员，组织、协调、,指导社区开展康复工作，建立完善街道的档案,资料，组织实施各项康复工作计划。,20,17、建立街道残疾人康复服务指导站并开展工作 依托,18、成立区残疾人康复专家技术指导组并发挥作用,由肢体、精神、视力、听力言语及智力残,疾康复专家组成区残疾人康复技术指导组，定,期召开会议，开展工作研讨，解决康复技术难,题，参与康复技术人员培训，指导康复机构和,康复专业人员开展工作，参与检查评估，提供,技术咨询及康复知识宣传普及服务。,21,18、成立区残疾人康复专家技术指导组并发挥作用 由,19、建立区残疾人康复中心，至少开展一项儿童和一项成人的康复训练与服务,区成立残疾人康复中心，至少开展一项儿,童和一项成人的康复训练和服务，并配备相应,专业技术人员，发挥指导、示范、辐射作用。,22,19、建立区残疾人康复中心，至少开展一项儿童和一项成人的康,20、街道依托社区医院建立不少于80平方米的社区残疾人康复中心，设置率达到100%,辖区所有街道依托社区医院建立社区残疾,人康复中心，没有社区医院的街道要选择一个,社区卫生服务机构建立社区残疾人康复中心，,面积不少于80平方米，建立工作制度，明确工,作内容，配备经过培训的专职康复技术人员和,必要康复设备，开展残疾筛查，康复需求调查,评估、诊断、训练和转介服务。,23,20、街道依托社区医院建立不少于80平方米的社区残疾人康复中,21、建立街道综合（职业）康复服务中心，设置率达到100%,辖区所有街道成立综合（职业）康复服务,中心，为智障人士和病情稳定的精神病患者提,供工疗、娱乐、生活自理、社会适应能力训练、,职业训练、就业辅导等服务，同时为其他有需,求的残疾人提供综合康复服务。建筑面积不少,于300平方米，接受30名残疾人。,24,21、建立街道综合（职业）康复服务中心，设置率达到100%,22、社区健康服务中心普遍设置残疾人社区康复站，重点开展残疾人医疗康复,辖区内10名以上残疾人（包括三瘫病人）,有康复需求的社康中心设置面积不少于30平米,的残疾人社区康复站。开展残疾筛查、诊断、,评估、康复训练、精神病人看护、指导督促精,神病人用药及转介服务。做好残疾预防和康复,知识宣传教育。配1名专（兼）职人员，配备相,应康复训练器材。未设立康复站的社康中心应,配备兼职康复医生,开展残疾预防、知识宣传、,残疾筛查、上门服务、转介等。,25,22、社区健康服务中心普遍设置残疾人社区康复站，重点开展残,23、社区依托现有机构和设施设立不少于30平方米的社区残疾人服务站,已成立残疾人协会的社区要依托现有机构,和设施设立不少于30平方米的社区残疾人服务,站，配备经济实用、,便于社区使用或家庭租借,的康复器材和辅助用具、康复普及读物,。组织,有关人员开展知识技能培训、,娱疗,、工疗和,心,理疏导,等康复活动，,提供日间照料、转介等康,复服务,。,26,23、社区依托现有机构和设施设立不少于30平方米的社区残疾,24、社会康复资源普遍实现综合利用,利用辖区内各种社会康复资源开展残疾人,社区康复服务，如心理咨询、组织各种文体活,动、康复训练、康复护理、日间照料等服务。,27,24、社会康复资源普遍实现综合利用 利用辖区内,25、区残疾人康复和精防康复联席会议办公室配备1-2名专职人员,区残疾人康复和精防康复联席会议办公室,配备1-2名培训合格的专职人员，明确岗位职责，,制订工作计划，掌握残疾人康复服务工作内容,及程序，协调组织指导全区残疾人康复工作开,展，建立健全各种档案资料。,28,25、区残疾人康复和精防康复联席会议办公室配备1-2名专职,26、区残疾人康复服务指导中心配备2名专业人员,区残疾人康复服务指导中心配备2名大专以,上学历、培训合格的专业人员，明确其岗位职,责，制定工作制度，协助制定康复工作计划和,培训计划，组织开展需求调查、人员培训、康,复评估，检查、指导社区康复和家庭康复，规,范表卡、档案的使用。,29,26、区残疾人康复服务指导中心配备2名专业人员 区残,27、街道配备1名专职康复管理员,街道配备1名经培训合格的专职康复管理员，,明确其岗位职责，建立规章制度，制定工作计,划，规范表卡、档案使用，了解掌握康复需求，,组织协调街道社区医院康复中心、综合（职业）,康复服务中心开展康复训练与服务，指导社区,开展残疾人康复服务，配合区康复服务指导中,心建立和完善数据库，提供转介服务。,30,27、街道配备1名专职康复管理员 街道配备1名经培训,28、残疾人数30名及以上的社区配备1名专职康复协调员，残疾人在30名以下的社区配备兼职康复协调员,社区30名残疾人配备1名专职康复协调员，,不足30名由相邻社区整合配备1名专职康复协调,员，或者在不足30名残疾人的社区配备兼职康,复协调员。康复协调员需经培训合格后上岗，,会同社区卫生服务机构，调查残疾人康复需求，,建立康复需求与服务档案，向残疾人提供康复,服务信息和转介服务，并负责组织社区有关机,构、人员为残疾人提供康复服务和相应的支持。,组织病情稳定的精神病患者和智力残疾人开展,工疗及其它康复活动，组织社区内盲人开展定,向行走训练。,31,28、残疾人数30名及以上的社区配备1名专职康复协调员，残,29、,区残疾人康复中心配备不少于3名康复专业技术人员,区残疾人康复中心配备不少于3名经过专业,培训合格的专业技术人员，按康复项目要求配,备相关康复专业技术人员。实施康复训练，为,社区提供业务指导。,32,29、区残疾人康复中心配备不少于3名康复专业技术人员,30、社区医院配备1至2名专（兼）职康复医生,当地医院配备1至2名具有临床医学大专以,上学历，经过规范康复治疗培训的专（兼）职,执业医师。会同残联专干、康复协调员、社康,中心康复医生入户进行残疾筛查和功能评定，,对需要康复治疗和功能训练的残疾人实施康复,治疗和训练：包括对视力、听力、视力障碍者,进行早期筛查、诊断并转介，对肢体障碍者，,进行运动功能、生活自理能力和社会适应能力,等训练，对复杂疑难的患者转介到上级医疗机,构或专门康复机构。,33,30、社区医院配备1至2名专（兼）职康复医生 当地,31、社康中心配备1名专（兼）职康复医生,社康中心配备1名经过规范康复治疗培训的,专（兼）职康复医生，会同康复协调员开展康,复需求调查，早期发现各类残疾，掌握社区残,疾人的康复需求，对视力、听力、智力障碍者,进行早期筛查、诊断并转介；设立康复站的社,康中心对肢体障碍者，进行运动功能、生活自,理能力和社会适应能力等训练，并指导家庭康,复训练；对社区内患有复杂疑难病者转介到上,级医疗机构或专门康复机构；指导精神病患者,合理用药，对精神病人看护，建立家庭病床。,34,31、社康中心配备1名专（兼）职康复医生 社康中心,32、康复管理员和社区康复协调员上岗培训不少于30学时,康复管理员和社区康复协调员培训工作由,区残疾人康复联席会议办公室承担，市联席会,议办给予指导。培训内容包括：残疾人工作者,职业道德教育、康复工作的方针政策、工作原,则、工作内容、管理方法、工作流程、残疾与,康复基本知识等，经考核合格后方能持证上岗。,35,32、康复管理员和社区康复协调员上岗培训不少于30学时,33、康复专业技术人员上岗培训不少于120学时,专业技术人员培训工作由区肢体、精神、,视力、听力语言、智力残疾康复技术指导中心,和辅助器具服务点分别承担，市康复服务指导,中心协助、指导。培训内容包括：康复需求调,查、残疾评定、训练计划的制定、实用康复训,练技术、训练效果评估及训练器具应用服务等，,经考核合格后方能上岗。,36,33、康复专业技术人员上岗培训不少于120学时,34、培训合格率达到95%,辖区经培训合格的康复管理员、社区康复,协调员及康复专业技术人员占参加培训人员总,数的比例应达到95%。,37,34、培训合格率达到95% 辖区经培训合格的康复管理,35、白内障致盲患者手术率100%,接受白内障复明手术的人数与有手术指征,的白内障致盲总人数的比例应达到100%，达到,白内障无障碍区标准,38,35、白内障致盲患者手术率100% 接受白内障复明手术,36、低视力者助视器验配率90%,配用助视器的低视力人数与需要配用助视,器的低视力总人数的比例应达到90%。,39,36、低视力者助视器验配率90% 配用助视器的低视力人,37、低视力儿童家长培训率90%,低视力儿童家长接受培训的人数与低视力,儿童家长总人数的比例应达到90%。,40,37、低视力儿童家长培训率90% 低视力儿童家长接受培,38、盲人定向行走训练率90%,接受盲人定向行走训练的人数与可以接受,定向行走的盲人总数的比例应达到90%。,41,38、盲人定向行走训练率90% 接受盲人定向行走训练的,39、听力语言残疾儿童少年助听设备配戴率95%,听力语言残疾,儿童少年配戴助听器的人数,与有需求的,听力语言残疾,儿童少年总人数的比,例应达到95%。,42,39、听力语言残疾儿童少年助听设备配戴率95% 听力语言残,40、聋儿康复训练率95%,在机构、社区和家庭进行康复训练的0-6岁,听力语言残疾儿童数与康复需要的0-6岁听力语,言残疾儿童总数的比例应达到95%；其中在聋儿,康复机构康复训练率75%。,43,40、聋儿康复训练率95% 在机构、社区和家庭进行康,41、0-6岁聋儿家长培训率100%,所有0-6岁听力语言残疾儿童家长都应经过,聋儿家长专业培训。,44,41、0-6岁聋儿家长培训率100% 所有0-6岁听力,42、成年听障者助听器配戴率80%,18岁以上听力障碍者经诊断评估适合配戴,助听器的，验配率达到80%。,45,42、成年听障者助听器配戴率80% 18岁以上听力障碍,43、肢体残疾人康复训练率90%,在机构、社区和家庭进行康复训练的肢体,残疾人数与有康复训练需要的肢体残疾总人数,比例应达到90%，其中在各级康复、医疗机构训,练的肢体残疾人比例达到72%。,46,43、肢体残疾人康复训练率90% 在机构、社区和家庭进,44、缺肢者假肢装配率90%,已装配假肢的缺肢者人数与适合装配假肢,的缺肢者总人数的比例应达到90%。,47,44、缺肢者假肢装配率90% 已装配假肢的缺肢者人数与,45、有需求的肢体残疾人矫形器装配率80 %,已装配矫形器的残疾人数与适合装配矫形,器的肢体残疾人总人数的比例应达到80%。,48,45、有需求的肢体残疾人矫形器装配率80 % 已装配,46、脑瘫儿童康复训练率90%,在机构、社区和家庭进行康复训练的脑瘫,儿童数与需要进行康复训练的脑瘫儿童总人数,比例应达到90%，其中在各级康复、医疗等机构,进行康复训练的脑瘫儿童比例达到72%。,49,46、脑瘫儿童康复训练率90% 在机构、社区和家庭进行,47、脑瘫儿童家长培训率90%,参加脑瘫儿童家长专业培训的人数与脑瘫,儿童家长总人数的比例应达到90%。,50,47、脑瘫儿童家长培训率90% 参加脑瘫儿童家长专业,48、智力残疾儿童康复训练率90%,在机构、社区和家庭进行康复训练的智力,残疾儿童数与需要进行康复训练的智力残疾儿,童总数比例应达到90%。其中在各级康复、医疗,等机构进行康复训练的智力残疾儿童比例达到,72%。,51,48、智力残疾儿童康复训练率90% 在机构、社区和家,49、智力残疾儿童家长培训率80%,参加智力残疾儿童家长专业培训的人数占,智力残疾儿童家长总数的比例达到80%。,52,49、智力残疾儿童家长培训率80% 参加智力残疾儿童家,50、成年智障人士日间训练率90%,成年智障人士参加日间专业训练的人数与,有训练需求的成年智障人士总数的比例达到90%。,53,50、成年智障人士日间训练率90% 成年智障人士参加日,51、精神病患者监护率95%,通过监护小组、家庭病床、工疗站、社会,就业以及精神卫生机构，接受社会化、综合性、,开放式治疗和康复的精神病人数与调查摸底、,建档立卡的精神病总人数的比例应达到95%。,54,51、精神病患者监护率95% 通过监护小组、家庭病床、,52、精神病患者显好率80%,通过采取有效治疗康复措施，病情稳定，,症状缓解的精神病患者人数与所监护精神病患,者总人数的比例应达到80%。,55,52、精神病患者显好率80% 通过采取有效治疗康复措施,53、精神病患者社会参与率70%,生活能自理，参加家务劳动、社会生产和,社会活动的精神病患者人数与所监护精神病患,者总人数的比例应达到70%。,56,53、精神病患者社会参与率70% 生活能自理，参加家务,54、精神病患者肇事率0.2%,精神病患者肇事肇祸程度达到违反社会治,安管理条例以上的总次数与经过调查摸底的精,神病患者总人数的比例不超过0.2%。,57,54、精神病患者肇事率0.2% 精神病患者肇事肇祸程度,55、贫困精神病患者治疗率98%,接受社会化、综合性、开放式治疗和康复,的贫困精神病患者人数与贫困精神病患者总人,数比例达到98%。,58,55、贫困精神病患者治疗率98% 接受社会化、综合性、,56、精神残疾人日间训练率90%,精神病人参加日间职业康复训练的人数与,有训练需求的精神病人总数的比例应达到90%。,59,56、精神残疾人日间训练率90% 精神病人参加日间职业,57、孤独症儿童康复训练率90%,通过在机构、社区和家庭进行康复训练的,孤独症儿童与经过调查摸底、建档立卡的孤独,症儿童总数的比例应达到90%。其中在各级康复、,医疗等机构进行康复训练的孤独症儿童比例应,达到72%。,60,57、孤独症儿童康复训练率90% 通过在机构、社区和家,58、孤独症儿童家长培训率80%,参加孤独症儿童家长专业培训的人数与孤,独症儿童家长总数的比例达到80%。,61,58、孤独症儿童家长培训率80% 参加孤独症儿童家长专,59、建立辅助器具评估、配送制度,建立完善的辅助器具评估、配送制度，明,确评估、配送流程，根据评估结果，制定配送,方案，建立辅助器具使用，培训记录及配送后,的跟踪档案。,62,59、建立辅助器具评估、配送制度 建立完善的辅,60、残疾人基本辅助器具配置率95%,根据残疾人的康复需要，采取多种方式和渠道获得,基本辅助器具的残疾人数占需要配置辅助器具的残疾人,总数的比例达到95%。残疾人基本辅助器具包括：视力,残疾人使用的助视器、盲杖、以及盲板、盲笔、盲表、,报时器等生活学习辅助器具；听力言语残疾人使用的助,听设备以及语言训练和会话的辅助器具；智力残疾人使,用的认知图片、玩具等训练和开发智力的辅助器具；肢,体残疾人使用的进食、穿脱衣物、洗漱、入厕等生活自,助器具，腋杖、肘杖、手杖等助行器具，轮椅，手摇三,轮车等代步器具，以及辅助坐、卧、翻身和站立等器具。,63,60、残疾人基本辅助器具配置率95% 根据残疾人的康复,61、专业人员送康复服务上门90%,接受过康复机构、社康中心等专业人员或,其他相关的专业人员上门进行康复治疗、功能,训练、辅助器具配送等服务的残疾人数与需要,上门康复服务的残疾人总数的比例达到90%。,64,61、专业人员送康复服务上门90% 接受过康复机构、社,62、开展残疾人筛查、诊断评估,康复协调员会同社康中心医护人员，开展,康复需求调查，早期发现各类残疾人，掌握社,区残疾人的康复需求。,65,62、开展残疾人筛查、诊断评估 康复协调员会同,63、残疾人康复需求筛出率达到60%,康复协调员会同社康中心医护人员，开展,康复需求调查，有康复需求的各类残疾人数与,本区残疾人总数的比例达到60%。,66,63、残疾人康复需求筛出率达到60% 康复协调员会同社,64、建立残疾人文书、电子档案,各区、街道应有文书或电子档案详细记录,本区残疾人基本资料、残疾情况、生活经济状,况、就业状况、康复前景、康复建议方案等。,67,64、建立残疾人文书、电子档案 各区、街道应有文书或电,65、规范使用康复服务表卡,各区、街道、社区规范康复训练与服务工,作用表的填写、使用、保存等。,68,65、规范使用康复服务表卡 各区、街道、社区规,66、残疾人康复需求及服务建档率达到95%,建立康复服务档案的残疾人数与辖区有康,复需求的残疾人总数的比例达到95%。,69,66、残疾人康复需求及服务建档率达到95% 建立康复,67、定期举办多种形式的残疾预防与康复教育,组织卫生、教育等部门专家在社区开展“爱,眼日”“爱耳日”“世界精神卫生日”等活动，或每,月定期开展活动，宣传残疾预防与康复教育知,识。,70,67、定期举办多种形式的残疾预防与康复教育 组织卫生,68、印发康复科普读物,采用一些有针对性的科普知识印刷成科普,读物或宣传折页，并在残疾人主要活动场所摆,放或派发给社区居民和残疾人及其亲属。,71,68、印发康复科普读物 采用一些有针对性的科普,69、开展社区残疾人主题活动,将残疾人社区康复知识的宣传教育纳入社,区、物业管理、学校工作范畴。,72,69、开展社区残疾人主题活动 将残疾人社区康,70、残疾人及其亲友残疾预防、康复知识普及率达到95%,通过广播、电视、网络、报刊、杂志、科,普读物、宣传折页、培训、公益活动等多种方,式，获得残疾预防和康复知识的残疾人及其亲,友的人数占被调查的残疾人及其亲友总人数的,比例达到95%。,73,70、残疾人及其亲友残疾预防、康复知识普及率达到95%,71、建立残疾人康复转介机制,制定具体的残疾人康复服务转介制度，有,详细的转介流程，转介方案，落实过程的记载,及跟踪服务的记录档案。,74,71、建立残疾人康复转介机制 制定具体的残疾人,72、提供及时、有效转介服务，残疾人全面康复服务转介有效率达到90%,根据残疾人在康复医疗、文化教育、职业,培训、劳动就业、生活保障、无障碍环境改造,及参与社会生活等方面的需要，提供转介服务，,并得到有效解决的残疾人数占有转介服务需求,的残疾人总数的比例达到90%。,75,72、提供及时、有效转介服务，残疾人全面康复服务转介有效率,73、建立残疾人康复服务信息化管理网络及残疾人信息数据库，动态维护,建立残疾人康复服务信息化管理网络及残,疾人信息数据库，建立残疾人康复服务信息采,集及数据库管理维护制度，有专人负责管理信,息数据库。,76,73、建立残疾人康复服务信息化管理网络及残疾人信息数据库，动,74、落实残疾儿童报告制度,落实残疾儿童报告制度，推动视力、智力、精神、听力语言、肢体残疾早期筛查和诊断工作 。,77,74、落实残疾儿童报告制度 落实残疾儿童报告制度，推,75、残疾人免费体检率每年30%以上,每年享受免费体检服务的残疾人数与在册,残疾人总数的比例达到30%以上。,78,75、残疾人免费体检率每年30%以上 每年享受免费体,76、街道残疾人康复服务实施率100%,所有街道制定实施残疾人社区康复工作计,划，有领导分管，制定工作制度，配备专职人,员，建立街道综合（职业）康复服务中心，社,区医院设立社区残疾人康复中心等设施，为各,类残疾人提供综合康复服务。,79,76、街道残疾人康复服务实施率100% 所有,77、残疾人及其亲友对康复服务满意率达到85%,对康复服务满意的残疾人及其亲友的人数,与被调查的残疾人及其亲友总人数比例达到85%。,80,77、残疾人及其亲友对康复服务满意率达到85% 对,谢谢！,81,谢谢！81,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院,杜雪平,82,冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴医院82,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,83,前言冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,84,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,85,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难,冠心病的分型与诊断,86,冠心病的分型与诊断 86,关于冠心病的诊断问题,目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。,在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,87,关于冠心病的诊断问题87,心绞痛的分型,心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。,（一）,稳定型心绞痛(stable angina),。,（二）,不稳定型心绞痛(unstable angina),。,88,心绞痛的分型88,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS),急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS,。,89,急性冠脉综合征(acute coronary syndrom,冠心病的辅助检查,心电图（ECG）,/社区站,动态心电图/,社区卫生服务中心,心电图运动负荷试验,超声心动图,放射性核素心脏显像,冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,90,冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站社区卫生服务指导,冠心病的社区治疗,一,冠心病教育,社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：,1,什么是冠心病？,2,冠心病的危险因素有哪些？,3,冠心病的主要症状,4,冠心病的危害：,91,冠心病的社区治疗一 冠心病教育91,5,冠心病的治疗方案有：,（1）,提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）,（2）,药物治疗（社区）,（3）,介入治疗（上级机构）,（4）,手术治疗（上级机构）,（5）,心理教育（社区与上级机构共同）,92,5冠心病的治疗方案有：92,二,冠心病的社区管理,1,建立登记制度,建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）,2,建立随访制度,（1）,冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。,（2）,不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应,1-2,月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少,1,个月随访一次。,（3）,与患者预约下次复诊时间,93,二冠心病的社区管理93,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯,纠正血脂紊乱,戒烟,减轻体重,控制高血压、糖尿病的发病,康复治疗,三,冠心病的社区干预,94,1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 三冠心病的社区干预9,2、药物治疗,/干预,阿司匹林,（75-325mg/日）,噻氯吡啶（抵克立得）,氯吡格雷（波立维）,硝酸酯制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类,95,2、药物治疗 /干预阿司匹林 （75-325mg/日）95,冠心病治疗的ABCDE,A：阿斯匹林和ACEI,B：,受体阻滞剂,C：,他汀类药物与戒烟,D：饮食与控制血糖,E：健康教育与锻炼,96,冠心病治疗的ABCDE96,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防,冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,97,冠心病的社区预防与转诊冠心病的一级预防 97,冠心病的二级预防,冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,98,冠心病的二级预防 98,冠心病的三级预防：,主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,99,冠心病的三级预防：99,冠心病人的双向转诊,（,技术路径,）,100,冠心病人的双向转诊 100,1,、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：,社区,到,专科,1,）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；,2,）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；,3,）、需作运动试验检查；,4,）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；,5,）、每半年一次的专科随访；,6,）、治疗无效或效果不佳；,7,）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；,8,）、病人不服从全科医生的治疗；,9,）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,101,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科101,1,、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科,1,）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）,2,）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；,3,）、症状不典型，需要进一步确诊 ；,4,）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和,/,或有多种高危因素,102,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 102,诊断明确后,稳定心绞痛,不稳定心绞痛,急性心梗,治疗有效，症状消失，进行总体评估后。,肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。,肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。,酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。,社区医师,专科到社区,103,诊断明确后稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，,专科医生,填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话,电话通知社区 医生,病人独自或在家人陪护下，自带转诊单,社区,（社区康复请见下一页）,出院后的冠心病病人,104,专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并,（出院后）冠心病人的社区康复,一、,冠心病病人出院后的定期随访。,出院后第,2,周、第,1,月、第,2,月、第,3,月、第,6,月、第,12,月要定期随访,105,（出院后）冠心病人的社区康复 一、冠心病病人出院后的定期随,二、心功能的康复,出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,106,二、心功能的康复106,三、心理的康复,107,三、心理的康复107,四、,改变不良行为,出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：,可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等,不可改变的危险因素：如年龄等。,108,四、 改变不良行为108,附录（一）,流程图,109,附录（一）流程图109,伴咳嗽,伴吞咽困难,伴咯血,伴呼吸困难,气管、支气管疾病,食道疾病,肺炎,肺结核,肺癌,肺栓塞,肺炎,气胸,胸膜炎,相应处理,怀疑或确诊AMI,心血管专科,（门诊或病房）,除外冠心病,冠心病确诊,症状不典型,疑为不稳定心绞痛,疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,110,伴咳嗽伴吞咽困难伴咯血伴呼吸困难气管、支气管疾病食道疾病肺炎,心血管专科,（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防,非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,111,心血管专科低危组高危组1-2个月随访一次1个月随访一次冠心病,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,112,疑似ACS的病人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T,社区管理路径,附录（二）,113,社区管理路径附录（二）113,1,、心梗病人出院后社区管理路径,时间,管理内容,第,1,周,第一次家访或门诊（收出院单,/,转诊单，总体评估、做,ECG,、行为干预、病人教育等）。,第,2-3,周,第,2,、第,3,周各一次家访或门诊（其中第,2,周如有专科复查，社区医师可电话随访）。,第,4,周,第,4,周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,5-12,周,每,2,周到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、行为干预、病人教育等（其中第,8,周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,3-6,个月,每月到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得,/,波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。,其他说明,6,个月后病人病情稳定则进入,稳定冠心病人社区管理路径（,见下面,），,如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。,114,时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评,2稳定冠心病人社区管理路径,（,1,）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）,（,2,）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档,（,3,）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）,（,4,）二级预防性治疗计划（,ABC,用药）,（,5,）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）,（,6,）低危组,1-2,个月随访一次，高危组,1,个月随访一次；,（,7,）必要时可转诊（见转诊路径）,随访内容,随访时间,病史、查体（,BMI,）、行为干预、健康教育,每月一次,ECG,每,1-2,月一次,服用抵克立得,/,波立维应随访血常规,每,1-2,月一次,血生化、血脂,每,6,月一次,UCG,必要时,115,2稳定冠心病人社区管理路径随访内容随访时间病史、查体（BMI,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛,（地点：,首都医科大学附属复兴医院,）,116,谢谢欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院,杜雪平,117,冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴医院117,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,118,前言冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,119,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,120,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难,冠心病的分型与诊断,121,冠心病的分型与诊断 121,关于冠心病的诊断问题,目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。,在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,122,关于冠心病的诊断问题122,心绞痛的分型,心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。,（一）,稳定型心绞痛(stable angina),。,（二）,不稳定型心绞痛(unstable angina),。,123,心绞痛的分型123,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS),急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS,。,124,急性冠脉综合征(acute coronary syndrom,冠心病的辅助检查,心电图（ECG）,/社区站,动态心电图/,社区卫生服务中心,心电图运动负荷试验,超声心动图,放射性核素心脏显像,冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,125,冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站社区卫生服务指导,冠心病的社区治疗,一,冠心病教育,社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：,1,什么是冠心病？,2,冠心病的危险因素有哪些？,3,冠心病的主要症状,4,冠心病的危害：,126,冠心病的社区治疗一 冠心病教育126,5,冠心病的治疗方案有：,（1）,提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）,（2）,药物治疗（社区）,（3）,介入治疗（上级机构）,（4）,手术治疗（上级机构）,（5）,心理教育（社区与上级机构共同）,127,5冠心病的治疗方案有：127,二,冠心病的社区管理,1,建立登记制度,建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）,2,建立随访制度,（1）,冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。,（2）,不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应,1-2,月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少,1,个月随访一次。,（3）,与患者预约下次复诊时间,128,二冠心病的社区管理128,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯,纠正血脂紊乱,戒烟,减轻体重,控制高血压、糖尿病的发病,康复治疗,三,冠心病的社区干预,129,1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 三冠心病的社区干预1,2、药物治疗,/干预,阿司匹林,（75-325mg/日）,噻氯吡啶（抵克立得）,氯吡格雷（波立维）,硝酸酯制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类,130,2、药物治疗 /干预阿司匹林 （75-325mg/日）130,冠心病治疗的ABCDE,A：阿斯匹林和ACEI,B：,受体阻滞剂,C：,他汀类药物与戒烟,D：饮食与控制血糖,E：健康教育与锻炼,131,冠心病治疗的ABCDE131,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防,冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,132,冠心病的社区预防与转诊冠心病的一级预防 132,冠心病的二级预防,冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,133,冠心病的二级预防 133,冠心病的三级预防：,主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,134,冠心病的三级预防：134,冠心病人的双向转诊,（,技术路径,）,135,冠心病人的双向转诊 135,1,、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：,社区,到,专科,1,）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；,2,）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；,3,）、需作运动试验检查；,4,）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；,5,）、每半年一次的专科随访；,6,）、治疗无效或效果不佳；,7,）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；,8,）、病人不服从全科医生的治疗；,9,）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,136,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科136,1,、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科,1,）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）,2,）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；,3,）、症状不典型，需要进一步确诊 ；,4,）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和,/,或有多种高危因素,137,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 137,诊断明确后,稳定心绞痛,不稳定心绞痛,急性心梗,治疗有效，症状消失，进行总体评估后。,肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。,肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。,酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。,社区医师,专科到社区,138,诊断明确后稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，,专科医生,填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话,电话通知社区 医生,病人独自或在家人陪护下，自带转诊单,社区,（社区康复请见下一页）,出院后的冠心病病人,139,专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并,（出院后）冠心病人的社区康复,一、,冠心病病人出院后的定期随访。,出院后第,2,周、第,1,月、第,2,月、第,3,月、第,6,月、第,12,月要定期随访,140,（出院后）冠心病人的社区康复 一、冠心病病人出院后的定期随,二、心功能的康复,出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,141,二、心功能的康复141,三、心理的康复,142,三、心理的康复142,四、,改变不良行为,出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：,可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等,不可改变的危险因素：如年龄等。,143,四、 改变不良行为143,附录（一）,流程图,144,附录（一）流程图144,伴咳嗽,伴吞咽困难,伴咯血,伴呼吸困难,气管、支气管疾病,食道疾病,肺炎,肺结核,肺癌,肺栓塞,肺炎,气胸,胸膜炎,相应处理,怀疑或确诊AMI,心血管专科,（门诊或病房）,除外冠心病,冠心病确诊,症状不典型,疑为不稳定心绞痛,疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,145,伴咳嗽伴吞咽困难伴咯血伴呼吸困难气管、支气管疾病食道疾病肺炎,心血管专科,（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防,非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,146,心血管专科低危组高危组1-2个月随访一次1个月随访一次冠心病,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,147,疑似ACS的病人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T,社区管理路径,附录（二）,148,社区管理路径附录（二）148,1,、心梗病人出院后社区管理路径,时间,管理内容,第,1,周,第一次家访或门诊（收出院单,/,转诊单，总体评估、做,ECG,、行为干预、病人教育等）。,第,2-3,周,第,2,、第,3,周各一次家访或门诊（其中第,2,周如有专科复查，社区医师可电话随访）。,第,4,周,第,4,周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,5-12,周,每,2,周到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、行为干预、病人教育等（其中第,8,周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,3-6,个月,每月到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得,/,波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。,其他说明,6,个月后病人病情稳定则进入,稳定冠心病人社区管理路径（,见下面,），,如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。,149,时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单