缺血性卒中的规范化诊治ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,12/05/2008,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,缺血性脑卒中的规范化诊治,缺血性脑卒中的规范化诊治,缺血性卒中概述,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。,血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。,发病率为,110/10,万人口，约占全部脑卒中的,60%,80%,。,缺血性卒中概述缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所,3,2007,年,脑卒中发生率以每年,8.7%,的速度增加,亚太,NO1,2020,年,脑卒中,280,万,脑卒中达,370,万,8.7%/,年,2008,国际“卒中”杂志上发表的中国,-MONICA,调查结果,脑卒中,高发病率,高致残率,高复发率、,高致死率,32007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,中美心脑血管疾病流行病学差异,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China,Biochem. Cell Biol.,85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,SOURCE: CDC/NCHS, National Vit,缺血性卒中的诊治,急需,规范化！,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,2014,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2014,缺血性卒中的诊治 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,循证医学的核心观点,根据当前,最好的证据,做临床决策,循证医学的核心观点 根据当前最好的证据做临床决策,指南之我见,源于实践，用于实践,不是法律，规范指引,体现我们的专业化,减少纠纷的保护伞,指南之我见源于实践，用于实践,确定指南的质量,全面分析评价了当前最佳证据,应对每一条推荐意见标记基于何级别证据,确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据,循证决策的依据,证据的级别,推荐的强度,循证决策的依据证据的级别,治疗措施的证据水平,A,级,多个随机对照试验的,Meta-,分析或系统评价；多个随机对照试,验或,1,个样本量足够的随机对照试验（高质量）,B,级,至少,1,个较高质量的随机对照试验（较高质量）,C,级,未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究,或病例对照研究,D,级,无同期对照的系列病例分析和专家意见,10,治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统,推荐强度,I,级,基于,A,级证据或专家高度一致的共识,(,如：不能做随机对照试验的情况,),II,级,基于,B,级证据和专家共识,III,级,基于,C,级证据和专家共识,IV,级,基于,D,级证据和专家共识,11,推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识 II级基于B级,指南的使用方法,根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。,一种疗法如果是,I,级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；,如为,II,级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；,如为,III,或,IV,级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；,但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。,指南的使用方法根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。,结合实践解读指南,院前处理,急诊室诊断与处理,急性期诊断与治疗,病例分析,结合实践解读指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例,病例分析：,11:30,，,04/08/2014,杨某某，女，,70,岁，既往无高血压及糖尿病病史。,5,小时前出现头晕，恶心，,1,小时前出现右侧肢体无力伴麻木，右侧视物不清。,查体：,血压,190/120mmHg,脉搏,85,呼吸频率,16,次,/,分,体温,37.2,一般体检未见异常,.,嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力,3+,级，右侧侧肢体痛觉过敏。,是脑卒中吗,?,4,病例分析：11:30，04/08/2014杨某某，女，70岁,卒中的早期识别,站立不稳？,言语不利？,偏侧肢体无力麻木？,全部或部分视力丧失？,严重头痛？,15,卒中的早期识别站立不稳？15,早期识别（续）,最常见症状,剧烈头疼,一侧肢体麻木和,/,或无力,眩晕,16,早期识别（续）最常见症状剧烈头疼一侧肢体麻木和/或无力,院前脑卒中的识别,卒中！,右侧肢体无力，麻木；,双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心,站立不稳；,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,院前脑卒中的识别卒中！右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲,对于,杨女士,第一步，我们该做什么？,对于 杨女士第一步，我们该做什么？,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸,现场处理及运送,应避免,应获取,症状开始时间近期患病史；,既往病史；近期用药史,应尽快,非低血糖患者输含糖液体,过度降低血压,大量静脉输液,将患者送至附近有条件的医院,(,能,24 h,进行急诊,CT,检查,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；应尽快非低,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院,(,级推荐,),推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简,11,：,40,，,04/08/2014,杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院,初步确定患者为卒中,.,下一步？,11：40，04/08/2014 杨女士当时正在神经科门,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集,体格检查,尽快进行,是否为脑卒中,?,是缺血性还是出,血性脑卒中,?,是否适合溶栓,治疗,?,密切监护基本,生命功能,需紧急处理的,情况,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,病史体检 诊断和评估 处理 病史采集是否为脑卒中? 密切监护,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行,快速诊断，尽可能在到达急诊室后,60min,内完成脑,CT,等评估并做出治疗决定,(,级推荐,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行中华神经科杂志，2,12,：,10,，,04/08/2014,入院后紧急安排了杨女士以下检查：,测血压,170/85mmHg,；,随机血糖,8.3mmol/L,，,心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、,PT,、,APTT,检查均无异常,12：10，04/08/2014 入院后紧急安排了杨女,头颅,CT,检查：未见异常。,头颅CT检查：未见异常。,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中,?,脑卒中严重程度,?,能否进行溶栓治疗,?,病因分型,?,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,诊断流程 是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重,诊 断,1,2,3,4,5,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其他病变,脑,CT,或,MRI,有责任梗死病灶,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。,诊 断 12345急性起病 局灶性神经功能缺损症状和体征持,美国国立卫生院脑卒中量表,(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表,(SSS),评估病情严重程度,杨女士的,NIHSS,评分为,10,分,美国国立卫生院脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表评估病情严重程,能否进行溶栓治疗,?,溶栓的适应症：,A.,年龄,1880,岁,B,发病,4,5h,以内,(rtPA),或,6h,内,(,尿激酶,),C,脑功能损害的体征持续存在超过,1 h,，且,比较严重,?,注：,目前,美国、欧洲的指南都没有规定,NIHSS,的分界值，,NIHSS,评分小于,5,分和大于,20,分都不能够获益（,Neurology. 2000,）,D,脑,CT,已排除颅内出血且无早期,大面积脑梗死,?,影像学改变,CT,低密度范围大于,1/3,大脑半球（,AHA guideline,）,E,患者或家属签署知情同意书,能否进行溶栓治疗? 溶栓的适应症：,溶栓治疗的禁忌症：,A,：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近,3,个月有头颅外伤史；近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行过大的外科手术；近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,B.,近,3,个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C,严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者,D,体检发现有活动性出血或外伤,(,如骨折,),的证据,E.,已口服抗凝药,INR1.5,，,48h,内接受过肝素治疗,(APTT,超出正常范围,),F.,血小板计数低于,100x10,9,L,，血糖,180mmHg,或舒张压,100mmHg,H.,妊娠,I,不合作,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,溶栓治疗的禁忌症：中华神经科杂志，2010，43（2）146,NINDS,评价,rtPA,静脉溶栓疗效和安全性的经典试验,rtPA,剂量及用法：,剂量为,0.9mg/kg (,最大剂量,90mg),， 先静脉推注,10% (1min),，其余剂量连续静滴，,60min,滴完；,评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法,NINDS,The,N,ational,I,nstitute of,N,eurological,D,isorders,and,S,troke,标题,:,组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗,Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke,时间,:,1995,年,12,月,14,日发表在新英格拉医学杂志,意义,:,急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。,研究结果强烈支持美国,FDA,批准,rtPA,为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。,NINDSThe National Institute o,NINDS,研究美国国立神经病学与卒中研究所,随机双盲、安慰剂对照研究，,n,624,例,rt-PA 0.9mg/kg,静脉推注或静脉点滴给药,1/2,患者治疗时间,4,分,50,40,30,47%,39%,0,获得改善的患者比率,(%),爱通立,(n=147),安慰剂,(n=122),The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.,Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.,N Engl J Med,1995;,333:,158187.,rtPA溶栓24小时症状缓解率达47%NINDS rt-PA,症状性颅内出血率高于安慰剂组,但,3,个月死亡率却低于安慰剂组,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.,Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.,N Engl J Med,1995;,333:,158187,.,50,40,30,20,10,0,0%,6%,2%,3%,症状性颅内出血,无症状性颅内出血,安慰剂,爱通立,发生率,(%),症状性颅内出血率高于安慰剂组,但3个月死亡率却低于安慰剂组,NINDS,研究结果小结,rt-PA,组,24,小时的病人缓解率达,47%,3,个月的,NIH,评分,1,的病人比例为,31%,均高于安慰剂组,虽然症状性颅内出血,6%,高于安慰剂组,但,3,个月脑梗塞的死亡率仅为,17%,低于安慰剂组,.,NINDS研究结果小结rt-PA组24小时的病人缓解率达47,NINDS,研究结论,rt-PA,治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性,。,NINDS研究结论 rt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好,推荐意见,对缺血性脑卒中发病,3 h,内,(1,级推荐，,A,级证据,),和,3,4,5 h(1,级推荐，,B,级证据,),的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,rtPA 0,9 mg,kg(,最大剂量为,90 mg),静脉滴注，其中,10,在最初,1 min,内静脉其余持续滴注,1 h,用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者,(1,级推荐，,A,级证据,),推荐意见 对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和,推荐意见,(2) 6,小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。,使用方法：尿激酶,100,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200ml,，持续静脉滴注,30,分钟，用药期间应如前述严密监护患者,(II,级推荐, B,级证据,),。,推荐意见 (2) 6小时内的急性缺血性脑卒中患者，,推荐意见,(3),可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用,(1,级推荐，,C,级证据,),。,(4),发病,6h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,(,级推荐，,B,级证据,),推荐意见 (3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究,推荐意见,（,5,）发病,24,小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（,III,级推荐，,C,级证据）。,（,6,）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24 h,后开始,(1,级推荐，,B,级证据,),推荐意见（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且,12:30,，,04/08/2014,查,CT,后回至病房，杨女士除血压达,200/105,mmHg,外，其它体征无改变,. CT,未见明确异常。,医生取得知情同意后，准备进行,rTPA,溶栓治疗。,如何调控血压？,17,12:30，04/08/2014 查CT后回至病房，杨女,卒中后的血压特点（,1,）,卒中后血压升高很常见，,60%,160mmHg,原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。,大部分患者血压在卒中后,24,小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其,24,小时后血压水平基本可反映其病前血压水平,卒中后的血压特点（1）卒中后血压升高很常见， 60% 16,卒中后的血压特点（,2,）,理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时,流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“,U”,型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。,卒中后的血压特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出,卒中后的血压特点（,3,）,卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少,有研究显示卒中后早期血压低于,100/70mmHg,的患者不良结局风险显著增加,卒中后的血压特点（3）卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、,推荐建议,（,1,）,准备溶栓者,，应使收缩压,180mmHg,、舒张压,100mmHg,。,（,2,）缺血性卒中后,24,小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压,200mmHg,或舒张压,110mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）,推荐建议（1）准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压,12:30,，,04/08/2014,为争取时间，我们予患者静脉应用了,病房备用,的硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至,150/90mmHg,时开始静脉溶栓。,患者体重,70kg,，需要,rtPA 63mg,，首先给予,6mg,，,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,1h,。,接下来，应如何监护？,12:30，04/08/2014为争取时间，我们予患者静脉应,推荐建议,静脉溶栓的监护及处理：,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,定期进行神经功能评估，第,1,小时内,30min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,；,如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑,CT,检查；,定期检测血压，最初,2h,内,15min 1,次，随后,6h,内,30min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,；,推荐建议静脉溶栓的监护及处理：,推荐建议,E.,如收缩压,180mmHg,或舒张压,100mmHg,，应增加血压检测次数，并给予降压药物；,鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；,给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅,CT.,推荐建议E. 如收缩压180mmHg或舒张压100mm,12:30,，,04/08/2014,开始的,1h,内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解，,1h,末意识清醒，右侧肢体肌力,4+,，右侧同向性偏盲变为象限盲，,NIHSS:6,分。,血压维持在,140160/8090mmHg,之间。未出现严重头痛、恶心、呕吐。,12:30，04/08/2014开始的1h内患者嗜睡，右侧肢,14:00,，,04/09/2014,溶栓后,24h,内，患者症状无明显变化，,NIHSS,评分：,6,分。,溶栓后,5,小时，在停用硝普钠后，患者血压,120/70mmHg,。症状无明显加重。,NIHSS,：,8,分。,14:00，04/09/2014溶栓后24h内，患者症状无明,缺血性卒中的规范化诊治ppt课件,缺血性卒中的规范化诊治ppt课件,缺血性卒中的规范化诊治ppt课件,针对杨某某病历,问题：,1,、患者病因分型？,2,、下一步治疗方案？,针对杨某某病历,心源性栓塞型,大动脉粥样硬化型,小动脉闭塞型,不明原因型,其他型明确病因型,缺血性,卒中,患者病因分型？,心源性栓塞型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明原因型其他型明确,左侧枕叶梗死,左侧枕叶梗死,左侧大脑后动脉高度狭窄,左侧大脑后动脉高度狭窄,杨女士的病因分型,心源性栓塞型,大动脉粥样硬化型,小动脉闭塞型,不明原因型,其他型明确病因型,缺血性,卒中,杨女士的病因分型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明,发病机制？,低灌注,/,栓子清除下降？,动脉到动脉栓塞？,左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。,治疗方案？,发病机制？低灌注/栓子清除下降？治疗方案？,扩容？,对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。,扩容？ 对一般缺血性卒中患者，目前尚无充,推荐建议,1,、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（,级推荐，,B,级证据）。,2,、对于低血压或 脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（,级推荐，,C,级证据）。,推荐建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B,14:00,，,04/09/2011,个体化处理,:,给予生理盐水,500ml,快速静滴,续羟乙基淀粉,500ml,1h,后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复,NIHSS,评分：,6,分。,下一步如何抗栓治疗？,14:00，04/09/2011个体化处理: 1h 后,推荐意见,:,抗血小板,(1),对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150300mg,d(,级推荐，,A,级证据,),急性期后可改为预防剂量,(50150mg,d),(2),溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24,小时后使用（,级推荐，,B,级证据）。,推荐意见:抗血小板 (1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌,推荐意见,:,抗血小板（续）,(,3),对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,(,级推荐，,C,级证据,),推荐意见:抗血小板（续）(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑,脑卒中患者肝素的使用,可能的疗效,:,治疗缺血性脑卒中？,预防静脉血栓栓塞,.,23,脑卒中患者肝素的使用可能的疗效:23,抗凝治疗的试验,急性期抗凝治疗虽已应用,50,多年，但一直争议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（,UFH,）、低分子肝素（,LMWH,）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等,Cochrane,系统评价纳入,24,个随机对照试验共,23,748,例患者,抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。,12/05/2008,29,抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休,抗凝治疗的试验,急性期抗凝治疗虽已应用,50,多年，但一直争议不休,迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（,UFH,）、低分子肝素（,LMWH,）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。,抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。,29,抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休,抗凝治疗的试验,一个,3h,内进行肝素抗凝的临床试验（,n=418,）显示治疗组,90,天时结局优于对照组,症状性出血显著增加。因为超早期有溶栓疗法，对超早期抗凝的价值存在争议，认为不能作为溶栓疗的替代。,29,抗凝治疗的试验一个3h内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）,推荐意见,:,抗凝,(1),对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（,I,级推荐，,A,级证据）。,(2),关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险,/,效益比后慎重选择（,III,级推荐，,C,级证据）。,(3),特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂,(I,级推荐，,B,级证据,),推荐意见:抗凝 (1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，,我们的思考,首先给予拜阿司匹林,300mg,，后每天,100mg,何时及如何开展二级预防？,我们的思考 首先给予拜阿司匹林300mg，后每天10,二级预防应从急性期就开始实施,!,二级预防应从急性期就开始实施!,中国专家共识：,卒中二级预防危险分层及,LDL-C,目标值,他汀类药物防治缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作专家共识组,.,中华内科杂志,;2008:47 (10),临床描述,危险分层,启动他汀,的,LDL-C,他汀治,疗方案,LDL-C,目标值,缺血性卒中或,TIA,，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,立即启动,强化,缺血性卒中,/TIA,，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,未戒断吸烟,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,2.1mmol/L,(80mg/dl),其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,(100mg/dl),标准,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,74,中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类,2014AHA/ASA,指南对,动粥性卒中,的他汀治疗推荐：首次提出,LDL-C,降幅,50%,对,无已知,CHD,的动脉粥样硬化性缺血性卒中,/TIA,患者，,为达到最佳疗效，合适的靶目标是,LDL-C,下降,50%,或,LDL-C,70mg/dL,（,a,B,）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,75,2014AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：首次提,推荐建议,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和,TIA,患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标,LDL-C,2.07mmol/L,或使,LDL-C,下降幅度,40%,（,级推荐，,C,级证据）,。,推荐建议 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动,个体化方案,给予患者阿托伐他汀，,40mg/,天,个体化方案给予患者阿托伐他汀，40mg/天,04/22/2014,距发病已,14,天,患者遗留症状为右上及右下象限部分视野盲，右侧肢体痛觉减退，,NIHSS,：,2,分。,复查：肝肾功正常，,LDL,：,1.17mmol/L,二级预防方案如何制定？,04/22/2014距发病已14天,关于非心源性缺血性卒中和,TIA,的抗栓治疗的推荐,1,、对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或,TIA,患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和,TIA,复发（,级推荐，,A,级证据）。,2,、抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（,75mg/d,）、阿司匹林（,50-325mg/d,）都可以作为首选药物（,级推荐，,A,级证据）；证据表明氯吡格雷优于阿士匹灵，尤其对于高危患者效益更显著（,级推荐，,A,级证据）。,关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐1、对于非心源,关于非心源性缺血性卒中和,TIA,的抗栓治疗的推荐,3,、不推荐常规应用双重抗血小板药物（,级推荐，,A,级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无,Q,波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿斯匹林（,级推荐，,A,级证据）。,关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐3、不推荐常规,适用于缺血性卒中,/TIA,二级预防危险分层的工具,Essen,卒中风险评估量表（,ESRS,）,依据,CAPRIE,研究的卒中患者数据研发,在欧美人群中进行过效度研究,可以合理预测卒中和复合心血管事件的发生,36,分 高度风险 年卒中复发风险,7%9%,6,分以上 极高度风险 年卒中复发风险,11%,适用于缺血性卒中/TIA二级预防危险分层的工具Essen 卒,Essen,卒中危险评分（,ESRS,）,Essen卒中危险评分（ESRS）,ESSEN,评分的应用,高危，卒中风险4,%,中危，卒中风险4,ESSEN评分的应用高危，卒中风险4%中危，卒中风险4,个体化方案,患者,70,岁,1,分,既往无高血压、糖尿病史,ESSEN,评分,1,分,继续给予患者拜阿司匹林,100mg/d,患者,LDL,降至,1.17mmol/L,，已达标，调整,阿托伐他汀剂量,20mg/d,。,个体化方案患者70岁 1分,血糖，糖耐量无异常。,血压，无异常。,血糖，糖耐量无异常。,小结,1,、该患者急诊入院符合溶栓指证，给予,rt-PA,静脉溶栓治疗。,2,、溶栓,24h,后，给予拜阿司匹林抗栓治疗,3,、因存在重度颅内动脉狭窄，给予扩容治疗，并立即启动强化降脂的二级预防方案。,4,、急性期过后，继续给予拜阿司匹林，阿托伐他汀口服进行卒中二级预防。,小结1、该患者急诊入院符合溶栓指证，给予rt-PA静脉溶栓治,谢谢,！,谢谢！,