新版妊娠期高血压疾病全课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,妊娠期高血压疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,1,妊娠期高血压疾病Hypertension Disorder,是妊娠期特有的疾病,妊娠与血压升高并存的一组疾病,三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。,严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：,心、肾功能衰竭等。,本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要发病因素。,发病率：,5%-12%,。,概 述,2,是妊娠期特有的疾病 概 述,流行病学资料,发病率,6-9%,子痫前期,-,子痫,70%,慢性高血压,30%,子痫,0.5% - 1%,国内,1%,国外,0.5%,子痫发病率反应了医疗水平,孕产妇死亡病因占,20%,，第二位,早产病因 占,10%,病因不明,3,流行病学资料发病率6-9%3,高危因素,子痫前期病史,孕妇年龄大于,40,岁,多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间,10,年，孕早期收缩压,130,或舒张压,80mmHg,妊娠期高血压病史或家族史,慢性高血压、慢性肾炎,抗磷脂抗体阳性,糖尿病,营养不良及低社会经济状况,4,高危因素子痫前期病史4,病 因,病因不明，但有很多的理论和假说,发病机理中的两个关键环节,滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤,六种假说,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,病 因病因不明，但有很多的理论和假说5,子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期,受精卵着床、种植,血管重铸,发生在,14-16,周,螺旋动脉总面积升高,4-6,倍,子痫前期,-,子痫患者螺旋,动脉总面积减少,40%,，,胎盘灌注不足。,6,子宫螺旋小动脉重铸不足胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期6,炎症免疫过度激活,蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常,-,胎盘浅着床,Th1/Th2,向,Th1,漂移,-,使母体对胚胎免疫耐受降低,7,炎症免疫过度激活蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常,血管内皮细胞受损,妊娠期能力需求增加,VLDL,升高,甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,8,血管内皮细胞受损妊娠期能力需求增加VLDL升高甘油三酯浓,遗传因素,母系,血缘关系风险增高,母亲子痫前期，子代风险升高,单卵双胎高于双卵双胎,父系,父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎,更换性伴侣后，风险发生改变,9,遗传因素母系9,营养缺乏,低蛋白血症、钙、锌等缺乏,-,血管平滑肌细胞收缩,维生素,E,，维生素,C,缺乏,-,磷脂过氧化,-,血管内皮细胞受损,10,营养缺乏低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩10,遗传因素,子宫螺旋小动,脉重铸不足,血管内皮细胞受损,胎盘浅着床,细胞因子变化,PE,发展,血管内皮损伤,DIC,复杂的并发症,炎症免疫过度激活,11,遗传因素 子宫螺旋小动血管内皮细胞受损胎盘浅着床细胞因,发病机制,胎盘形成障碍,滋养细胞侵润,螺旋动脉重铸,障碍释放多种胎盘因子,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统,损害,12,发病机制胎盘形成障碍 胎盘灌注减少内皮细胞功能损害全身系统1,基,本,病,理,变,化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小,A,痉挛,病理生理变化,水肿,重要器官缺血,缺氧功能障碍,13,基 血管通透性蛋白尿高血压外周阻力增加血管腔狭窄全身小A痉挛,血液系统,14,血液系统14,脑,脑水肿,充血、缺血,血栓形成,脑出血,脑疝,头痛、眼花,恶心、呕吐,视力下降,视网膜剥离,皮质盲,感觉迟钝,思维混乱,子痫、抽搐,昏迷,脑：,血管痉挛,通透性增加,15,脑脑水肿头痛、眼花视力下降子痫、抽搐脑：15,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：,肾小球扩张,血管内皮细胞肿胀,纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质,肾皮质坏死,肾功能不可逆损害,临床表现：,蛋白尿,低蛋白血症,肾功能损害,肌酐,尿素氮,尿酸,少尿,肾功能衰竭,16,肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：临床表现：16,肝脏,肝血管痉挛,肝缺血,肝水肿,肝脏肿大,肝功能异常,肝酶升高,黄疸,低蛋白血症,凝血功能改变,严重者：,门静脉周围坏死,肝包膜下血肿,肝破裂,HELLP,综合症,:,肝酶升高,溶血性黄疸,血小板降低,17,肝脏肝血管痉挛肝脏肿大严重者：HELLP 综合症:17,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血,间质水肿,点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,18,血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血,血液系统,血容量相对不足,贫血,血小板减少,高凝状态,凝血因子消耗,19,血液系统血容量相对不足19,对母儿的影响,1,、,对孕产妇的影响,:,胎盘早剥,肺水肿,凝血功能障碍,脑溢血,急性肾功能衰竭,心衰,HELLP,综合征,(,溶血,肝酶升高,血小板减少,),产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,20,对母儿的影响1、对孕产妇的影响:20,对母儿的影响,2,对胎儿的影响,:,子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足,胎盘功能减退。,致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生,儿死亡。,21,对母儿的影响2 对胎儿的影响:21,临床表现,典型,高血压、蛋白尿、水肿,不典型：,可无症状,重症：,恶心、呕吐,头痛、眼花,抽搐、昏迷,胸闷、心悸,22,临床表现典型22,分 类,妊娠期高血压,gestational hypertension,子痫前期,preeclampsia(,轻度、重度,),子痫,eclampsia,慢性高血压并发子痫前期,superimposed preeclampsia (on chronic hypertension),妊娠合并慢性高血压,chronic hypertension,23,分 类妊娠期高血压 gestational h,妊娠期高血压,定义,高血压妊娠期出现，产后,12W,恢复,收缩压,140mmHg,舒张压,90mmHg,无蛋白尿,诊断思路：,产后,12,周血压恢复正常,妊娠期高血压,产后,12W,，血压仍异常,慢性高血压,以后出现蛋白尿,子痫前期（,25%,）,24,妊娠期高血压定义24,子痫前期,发生在,20W,后,血压升高,BP140/90mmHg,蛋白尿,尿蛋白（,+,）,24h,尿蛋白定量,300mg,清洁中段尿,可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状,25,子痫前期发生在20W后25,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：,中枢神经系统异常表现,：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等,肝包膜下血肿或肝破裂的症状,：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等,肝细胞损伤,的表现：血清转氨酶升高,血压,改变：收缩压,160mmHg,，或舒张压,110mmHg,血小板减少,：,100x10,9,L,蛋白尿,：,5g/24h,，或间隔,4,小时两次尿蛋白（,+,）,少尿,：,24,小时尿量,500mL,肺水肿,脑血管意外,血管内溶血,：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高,凝血功能障碍,胎儿生长受限或羊水过少,26,重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：26,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿,HELLP,综合征,27,重度子痫前期并发症肝包膜下血肿27,子痫,子痫,抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、,面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵,硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节,律的肌肉收缩和紧张，持续约,1,1.5,分钟，期间,患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但,患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、,烦躁。,28,子痫 子痫 抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、28,子 痫,过程：,强直,抽搐,嗜睡,昏迷,分类,产前,产时,产后（,大部分产后,48,小时内，个别产后,10,天,）,29,子 痫过程：分类29,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,30,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。30,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压,妊娠,20W,前出现,并发子痫前期,妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白,0.3g/24,妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加,血压进一步升高,血小板减少（,100x10,9,),31,慢性高血压并发子痫前期慢性高血压31,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现,妊娠,20W,后出现,产后,12W,不恢复,妊娠期无明显加重,32,妊娠合并慢性高血压妊娠前出现32,诊断思路（,1,）,子痫前期是从轻到重的发展过程。,这个过程可能是几小时，也可能是几天。,因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。,33,诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。33,诊断思路（,2,）,第一步：确定是否子痫前期？,症状,血压,尿常规,血常规,第二步：确定是否重度？,肝功能,肾功能,电解质,凝血功能,心电图,眼底检查,胎儿检查,34,诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？34,诊 断,1,、病史,有无高危因素,;,有无上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,35,诊 断1、病史35,诊 断,2,、,主要临床表现,(1),高血压,:,收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,血压升高两次以上,间隔,6h,，血压较基础血压升高,30/15mmHg,但低于,140/90mmHg,，不作为诊断依据，需严密观察。,(2),蛋白尿,:,尿蛋白,300mg/24h,或在至少相隔,6,小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度,3.0g/L(+),尿蛋白,(+),时尿蛋白含量,5g/24h,。,(3),水肿,:,体重突然增加,0.9kg/,周,或,2.7kg/,月 凹陷性水肿,+ - +,。,体重异常增加是许多患者的首发症状。,(4),自觉症状,:,头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。,(5),抽搐与昏迷,:,产前子痫，产时子痫，产后子痫。,36,诊 断2、主要临床表现36,水肿的分度,+,踝部及小腿有凹陷性水肿，,休息后不消退,+ +,水肿延及大腿,+ + +,水肿延及外阴及腹部,+ + + +,全身水肿或伴腹水,37,水肿的分度 37,诊 断,3,辅助检查,1),血液检查,:,全血细胞计数、血红蛋白含量,:,了解有无贫血,血细胞比容,(0.35),、血粘度,:,了解有无血液浓缩,凝血功能,:,血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P,实验。了解有无凝血功能障碍。,尿酸,:,鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。,尿素氮和肌酐,:,了解肾功能,Cr,升高与病情严重程度相平行。,38,诊 断3 辅助检查38,诊 断,肝功能,:,转氨酶、白蛋白。,注意,HELLP,综合征。肝细胞功能受损可致,ALT,、,AST,升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白,/,球蛋白比值倒置。,血气分析,:,注意血电解质和,PH,早期发现酸中毒并纠正,2),尿液检查,:,尿蛋白，各种管型，尿比重,1.020,示尿液浓缩。尿蛋,白定量,5.0g/24h,+,，,表明病情严重,。镜检注意有,无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白,在严重妊高症患者应每日或每,2,日一次。,39,诊 断肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征,诊 断,3),眼底检查,:,有否动脉痉挛,(A/V2:3),，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。,检查可见视网膜小动脉痉挛,，,视网膜水肿,，,絮状渗出或出血,，,严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度,，,可反映本病的严重程度。,4),心电图,:,心肌损害,传导异常,血钾情况,40,诊 断 3)眼底检查:40,诊 断,5)B,超检查,:,一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,妊高征,B,超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。,6),其它检查,:,如心脏彩超，脑血流图、,CT,检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。,41,诊 断41,鉴别诊断,1,.,妊娠期高血压疾病,应与慢性肾炎,;,2.,子痫,与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖昏迷。,42,鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎;42,预 测,高危因素,生化指标：,a,可溶性酪氨酸激酶,1,（,sFlt-1,）,b,胎盘生长因子（,PLGF,）妊娠,5-15,周浓度小于,32pg/ml,，妊娠,16-20,周小于,60pg/ml,c,胎盘蛋白,-13,（,PP13,）,-,早发型子痫前期危险评估的合理标志物,d,可溶性内皮因子（,sEng,）在,PE,临床症状出现前,2-3,个月已升高,43,预 测高危因素43,预 测,物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于,95th%,；中期（,23,）大于,95th%,联合预测：,a sFlt-1/PLGF,10,提示,5,周内可能发生妊高症,b,子宫动脉多普勒联合,PP13,及血,HCG,44,预 测物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中,妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断,45,妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断45,治 疗,治疗目的和原则,争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压,休息,镇静,密切监护母儿状态,间断吸氧,饮食,子痫前期,休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,子痫,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,密切观察病情变化,46,治 疗治疗目的和原则妊娠期高血压子痫前期子痫46,妊娠期高血压,妊娠期高血压,(1),休息,:,取左侧卧位。,改善子宫胎盘的血供。,(2),镇静,:,一般不需用药。必要时可给予安定,2.5,5mg,每日,3,次或,5mg,睡前口服。,(3),密切监护母儿状态,:,每日测体重及血压,每,2,日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。,(4),间断吸氧,:,改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,(5),饮食,:,应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,47,妊娠期高血压妊娠期高血压47,子痫前期,应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。,治疗原则,:,休息,镇静,:,安定,解痉,:,硫酸镁,降压,:,心痛定,复方降压片,硝酸甘油,促胎肺成熟：,小于,34,周预计的,1,周内可能分娩,必要时利尿,:,速尿,甘露醇,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,:,引产,剖宫产,48,子痫前期应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。48,子痫前期,1,休息,:,同妊娠期高血压,2,镇静,地西泮,(,安定,),：,具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。,冬眠药物：,可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。,其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。,49,子痫前期1 休息:同妊娠期高血压49,3,解 痉,:,首选硫酸镁,1),硫酸镁作用机制,2),硫酸镁用药指征,控制子痫抽搐及防止再抽搐,;,预防重度子痫前期发展成为子痫,;,子痫前期临产前用药预防抽搐,3),硫酸镁用药方案,4),硫酸镁毒性反应,5),注意事项,50,3 解 痉:首选硫酸镁50,1),硫酸镁作用机制,抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。,镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。,Mg,+,使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤,;,Mg,+,可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。,3),硫酸镁用药方案,:,静脉给药结合肌内给药,静脉给药,:,25%MgSO,4,20ml+10%,葡萄糖,20ml,静脉注射,(,慢,),25%MgSO,4,60ml+25%,葡萄糖,500ml,静脉滴注,1,g/h,25-30g/,日, 肌内给药,:25%MgSO,4,20ml,臀部,深部肌注射,51,1)硫酸镁作用机制51,4),毒性反应,:,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危及生命。,正常浓度,0.75-1mmol/L,治疗浓度,1.7-3mmol/L,中毒症状,3-3.5mmol/L,中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。,5),硫酸镁注意事项,膝反射必须存在,呼吸每分钟不少于,16,次,尿量每小时不少于,17ml,400ml/24h,。,治疗时须备钙剂作为解毒剂。,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静脉注射,肾功不全时应减量或停用,;,有条件时监测血镁浓度,;,52,4)毒性反应:硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危,4,降压,目的,:,延长孕周或改变围生期结局。,用于血压,160/110 mmHg,或舒张压,110 mmHg,或平均动脉压,140mmHg,者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。,孕妇无并发脏器功能损伤目标血压,130-155/80-105mmHg,。,孕妇无并发脏器功能损伤目标血压,130-139/80-89mmHg,。,53,4 降压53,1),拉贝洛尔,:,、,能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。,50-10mg,口服，,3-4,次,/,日，最大单次剂量,80mg,，每日总量,220mg,2),硝苯地平,:,钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张,血压 。,现主张口服,54,1)拉贝洛尔:54,4),尼莫地平,:,钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。,5),甲基多巴,:,中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的, 受体,从而抑制外周交感神经,使得血压下降。,6),硝普钠,:,强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物,(,氰化物,),对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其他药物效果不佳时,方可考虑。,7),酚妥拉明,10-20mg,溶入,5%,葡萄糖,100-200ml,以,10ug/min,静滴,55,4)尼莫地平:55,利尿剂,指征,:,心力衰竭,全身水肿,血容量过高,伴有潜在肺水肿危险者。,用药,:,速尿,甘露醇等,56,利尿剂56,终止妊娠的指征,重度子痫前期者,妊娠,26,周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠,妊娠,26-28,周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待,妊娠,28-34,周经积极治疗,24-48h,无明显好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠,子痫前期患者孕龄大于,34,周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者,妊娠,37,周后的患者,子痫控制后,2,小时的孕妇,57,终止妊娠的指征重度子痫前期者57,终止妊娠的方式,引产,适用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息,;,第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程,;,第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测,一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。,剖宫产,适用于有产科指征者,;,宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者,;,引产失败者,;,胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。,58,终止妊娠的方式引产 58,早发型重度子痫前期期待治疗,指征：,孕龄不足,32,周静治疗症状好转无器官功能障碍或胎儿情况恶化,孕龄,32-34,周，,24,小时尿蛋白定量,5g,，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查显示胎儿缺氧静治疗后好转者。,59,早发型重度子痫前期期待治疗指征：59,子痫的处理,子痫的处理原则,:,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,密切观察病情变化,60,子痫的处理子痫的处理原则:60,子痫的处理,控制抽搐：,首选硫酸镁,(25%,硫酸镁,20ml + 25%Glu20ml iv,5min,继之以,2g/h,静滴,维持血药浓度,),必要时,加用有效的镇静药物。用,20%,甘露醇,250ml,快速静滴降低颅内压,;,降压,纠正缺氧和酸中毒：,间断面罩吸氧,根据,CO,2,结合力及尿素氮值给予适量的,4% NaHCO,3,纠正酸中毒,;,终止妊娠：,抽搐控制后,2h,可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。,61,子痫的处理控制抽搐：首选硫酸镁(25%硫酸镁20ml +,子痫的处理,护理：,保持环境安静,避免声光刺激,;,吸氧,;,专人护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量,(,留导尿管,);,置牙垫防止口舌咬伤,;,防止窒息,;,防止坠地受伤。,严密观察病情：,及早发现心衰、肺水肿、,HELLP,综合征、肾衰、,DIC,等并发症的出现。,62,子痫的处理护理：保持环境安静,避免声光刺激;吸氧;专人护理,治疗总结,基本原则,镇静,解痉,降压,利尿,适时终止妊娠,不同病情,妊娠期高血压,:,一般处理,必要时降压,子痫前期,:,解痉,降压,适时终止妊娠,子痫,:,控制抽搐,及时终止妊娠,妊娠合并慢性高血压,:,降压,63,治疗总结 63,预 防,建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作；,加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检,;,指导孕妇合理饮食与休息,:,进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。,补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙,1-2g,可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,64,预 防建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工,产后处理,重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁,24-48,小时,子痫患者,3-6,日每日监测血压及尿蛋白,如血压,160/110mmHg,，继续给予降压,65,产后处理重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-48小时65,HELLP,综合征 诊断和处理,66,HELLP综合征 诊断和处理 66,HELLP,综合征的定义,HELLP,综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（,Hemolysis,）、肝酶升高,(Elevated liver function),以及血小板减少（,Low platelet count,）的一组临床综合征，为严重并发症。,1954,年，,Pritchard,等首次进行报道。,1982,年,Weinstein,对其正式命名。,67,HELLP综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（,HELLP,综合征的分类,HELLP,综合征的分类（美国,Tennessee,大学） 完全性,HELLP,综合征：,三项指标均异常,部分性,HELLP,综合征：,一项或两项指标异常,根据,血小板,（,Martin,）分类,类：,BPC50,000/mm,3,II,类：,BPC100,000/mm,3,III,类,: BPC35,岁等,国外文献报道：,5,15%,妊高征合并,HELLP,重度妊高征,1020%,我院近十年，,HELLP,占重度妊高征,6.1%,69,HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并,HELLP,综合征,病因、发病机制 （,1,）,HELLP,综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。,多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。,血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。,近年研究表明,:LCHAD,缺乏,(long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD,；长链,3,羟酰基辅酶,A,脱氢酶）,70,HELLP综合征病因、发病机制,HELLP,综合征,病因、发病机制（,2,）,全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。,由于红细胞内富含,LDH,，在红细胞发生变形和破坏时，血中,LDH,升高,71,HELLP综合征病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维,HELLP,综合征,病因、发病机制（,3,）,血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；,促使血栓环素,A2,（,TXA2,）和内皮素等收缩血管因子释放增加,72,HELLP综合征病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内,HELLP,综合征,病因、发病机制（,4,）,肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（,ALT,、,LDH,）释放入血，血中肝酶升高,。,肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂,73,HELLP综合征病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维,HELLP,综合征临床表现,发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征， 少数,(20%),无明显高血压和蛋白尿,多数发生在产前；,1/3HELLP,发生产后,临床症状各异，,80%,以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；,少数严重,HELLP,孕妇合并血尿、黄疸,74,HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大部分患者为重,完全性和部分性,HELLP,综合征比较,妊高征,HELLP,分组,完全性（,%,）,部分性（,%,）,合计（,%,）,19 11,轻,2 (11) 4,（,36,）,6,（,20,）,中,1,（,5,）,3,（,28,）,4,（,13,）,重,16,（,84,）*,4,（,36,）,20,（,67,）,75,完全性和部分性HELLP综合征比较妊高征,HELLP,综合征实验室检查,实验室检查为,HELLP,综合征确诊的依据,血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、,Hb,下降和网织红细胞增加,肝功检查：肝酶和胆红素异常升高,LDH,升高（敏感指标）,76,HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的,HELLP,对孕、产妇的影响（,1,）,孕产妇合并症明显增加：,DIC 21%,，,DIC,出现,预示病情预后不佳,胎盘早剥,16%,急性肾衰,7.7%,肺水肿,6%,肝被膜下出血、肝破裂,视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；,77,HELLP对孕、产妇的影响（1）孕产妇合并症明显增加：77,HELLP,对孕、产妇的影响（,2,）,类,HELLP,综合症的患者合并症最多；,产后并发,HELLP,者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭,.,孕产妇死亡高（,024%,）主要死于：,肝脏破裂出血、,DIC,、急性肾衰、肺水肿等,78,HELLP对孕、产妇的影响（2）类HELLP综合症的患者合,HELLP,对围产儿的影响,早产：,70%,以上；,动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高,（,fetal growth,restriction,),或,N,、感染等发生率高,围产儿死亡率：,7.7%,60%,-,HELLP,对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理,79,HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；79,表,1,完全性和部分性,HELLP,综合征的比较,PLT ALT AST TBIL LDH,特殊症状,完全性,49,21 117,82 185,36 24,10 622,481 12,部分性,69,33 115,94 164,27 14,6 369,101* 2*,*P,0.05,80,表1 完全性和部分性HELLP综合征的比较80,表,1,完全性和部分性,HELLP,综合征的比较,孕周,C-S,率,出,生体重,PNM,（周）,%,（,Kg,）,%,完全性,32,4 95 1617,603 21,部分性,36,3* 73 2381,786* 9,*P,0.05,81,表1 完全性和部分性HELLP综合征的比较81,HELLP,综合征的诊断（,1,）,在确诊妊高征的基础上,完全性,HELLP,综合征的诊断：,-,血管内溶血：,血涂片,RBC,变形、破碎、网织,RBC,增多；,总,Bil20.5,mol/L,（,11.2mg/dl),；,LDH600U/L,-,肝酶异常,：,AST70U/L ALT40U/L,-,血小板减少,：,100,000/mm,3,（上述诊断标准,Sibai,1990),82,HELLP综合征的诊断（1）在确诊妊高征的基础上82,HELLP,综合征的诊断（,2,）,部分性,HELLP,综合征的诊断：,上述三项指标中任一项或两项异常,重视产后,HELLP,综合征的诊断,一旦诊断,HELLP,，凝血各项指标检查：,纤维蛋白原（,Fib,）、,PT,、,APTT,、,FDP,等,83,HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断：8,鉴别诊断,妊娠急性脂肪肝,(acute fatty liver of pregnancy),溶血性尿毒症,（,hemolytic uremic syndrome,）,血小板减少性紫癜,（,thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP,）,84,鉴别诊断妊娠急性脂肪肝84,病毒性肝炎,妊娠期胆汁淤积综合征,(ICP),85,病毒性肝炎85,妊娠急性脂肪肝（,1,）,妊娠特发，少见，母儿死亡率高,常发生于孕晚期，,3238,周，半数并,PIH,早期疲乏、不适和头痛；,70%,恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛,渐进性黄疸、肝脏变小,疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好,86,妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高86,妊娠急性脂肪肝（,2,）,严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（,60%,）、,55%DIC,、,50%,肾衰；,低血糖多见,实验室特点：,低蛋白血症、,DIC,、肝酶 、,WBC,Bil,、,BUN,、,Cr,和尿酸升高；抗凝血酶,II,低血糖、高血氨和贫血,87,妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（,妊娠急性脂肪肝（,3,）,B,超和肝脏活检,处理,早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法,88,妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检88,89,89,产后溶血性尿毒症,1962,年首次报道，病因不清,妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、,DIC,肾脏病理：微血栓、动脉损害,90,产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清90,HELLP,综合征的处理（,1,）,及早诊断,HELLP,、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生,积极解痉、必要时扩容控制妊高征、,降血压、防子痫,91,HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处,HELLP,综合征的处理（,2,）,糖皮质激素的应用：,-,促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低,ALT,或,LDH,-,稳定病情，利于病人的转诊,-,产后,HELLP,立即应用,92,HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用：92,HELLP,综合征的处理（,3,）,积极纠正凝血障碍；处理其他并发症,输入新鲜全血、血小板,小剂量阿斯匹林、肝素,血浆置换,尽早终止妊娠,对于病情平稳、孕周,34,周，,积极处理，严密监测、短期期待,93,HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症,妊娠终止的时机和方式,根据,HELLP,综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理,一旦诊断,HELLP,，尽早终止妊娠；,I,和,II,型多剖宫产终止妊娠,孕周,32,周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂病情恶化立即终止,病情稳定、孕周,32,周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，在,4,日内终止,病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩,孕周小（尤其,32,周,),、宫颈不成熟者剖宫产,剖宫产术中放置引流（尤其伴,DIC,者）,94,妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化,病情的监测,每,6hr,测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；,产后每天监测上述指标；,密切监测,BP,、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等,及时发现胎盘早剥迹象,必要时复查眼底检查,胎儿监护,95,病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；95,病例摘要,患者,XX,，,24,岁，主因“宫内孕,37+,周，,G1P0,，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，,FGR”,于,03,年,7,月,12,日入院。,平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。,5,小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇,250ml,静点，,25%,硫酸镁,16ml,静推，当时测血压,210/140mmHg,，,20,分钟后抽搐止，后予,25%,硫酸镁入,10%,葡萄糖,1000ml,持续静点，转入我院。,96,病例摘要 患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，,T38 ,BP190/130mmHg P110,次,/,分 全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（,-,）。胎儿头位，,FGR144bpm,，宫缩,20,秒,/3,分钟，子宫驰缓好。颈管,2cm,，后位，质中，宫口未开，先露头，,S-3,，,Bishop,评分,2,分，阴道无出血。,急查血常规：,Hb 104g/L,，血小板（,PLT,）,88X10,9,/L,尿蛋白,(+);,ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9, DBIL26.9, LDH 2432, CK 471,眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，,A,：,V=1/3,，未见出血、渗血及网脱。,97,T38 ,BP190/130mmHg P110次/分 全身,血小板的动态变化,98,血小板的动态变化98,肝功指标的变化,肝功能的变化：,99,肝功指标的变化肝功能的变化：99,预后,再次妊娠，,HELLP syndrome,再发率高约,为,327%,；,先兆子痫、早产、,FGR,、胎盘早剥、剖宫产增加（,1943%,）；,100,预后 再次妊娠，HELLP syndrome再发率高约1,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,101,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,102,