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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国石油,华北油田公司“安全经验分享”活动,宣讲报告,（案例分析之2：青海油田公司“7.11”高处坠落事故案例）,2009年2月,中国石油华北油田公司“安全经验分享”活动,1,中国石油,2008年，青海油田公司供水供电公司花土沟35KV线路出线改造项目，主要是将原老六仟电站的35KV馈出线改由新六仟和燃机电站馈出，待电力负荷调整到位后停用原老六仟电站。,前 言,中国石油 2008年，青海油田公司供水供电公司花土沟35K,2,中国石油,2008年7月11日，供电车间按工作计划 对尕北线路进行调整改造。,当日 8时30分上班，车间主任李建忠安排外线班班长石伟杰，对尕北线路出线改造项目当日作业内容,要求做好施工准备。,8 时40分班长石伟杰召开班前会议进行工作安排，并要求作业人员上杆前对调整线路设施进行检查，注意施工安全。,13时20分陈伟等6人到达作业现场，班长石伟杰安排陈伟、张庆华、唐医名三人负责只拆除尕北线路3,铁塔的避雷线和导线(未安排拆除铁塔),一、事故经过,中国石油2008年7月11日，供电车间按工作计划,3,中国石油,陈伟携带工具及保险带到达3,铁塔检查拉线后，在现场监护人员没有到位的情况下随即登塔，当登到3,铁塔一半时，张庆华到达3,铁塔处进行监护,陈伟登到塔顶系好保险带即开始作业，在拆除断开3,铁塔避雷线的瞬间，铁塔失去平衡倾倒落地，陈伟随铁塔一起坠落至地面,其他同事见状迅速跑到倾倒落地铁塔前，用电工刀割开陈伟所系的保险带，对陈伟进行抢救并用车辆送往油田花土沟职工医院，经抢救无效死亡,一、事故经过,中国石油陈伟携带工具及保险带到达3铁塔检查拉线后，在现场监,4,中国石油,死者：陈伟，男，36岁，江西省吉安市永新县人，1990年11月参加工作，技能等级中级工，持有有效电工作业特种作业证，一直从事外线电工作业。,事故现场情况,二、人员伤亡及事故现场情况,中国石油 死者：陈伟，男，36岁，江西省吉安市永新县,5,中国石油,三、事故原因分析,尕北35kv线路于1980年初架设投产，其中3,铁塔设计为半球形无固定基座锥形铁塔，应由四组拉线固定；,1、直接原因,中国石油三、事故原因分析尕北35kv线路于1980年初架设投,6,中国石油,三、事故原因分析,而现场3,铁塔实际仅有三组拉线安装在塔基的外角一侧180,0,范围内固定，缺少1组内角拉线固定；如图所示：,中国石油三、事故原因分析而现场3铁塔实际仅有三组拉线安装在,7,中国石油,三、事故原因分析,所以，,3铁塔靠三组拉线与5门型水泥杆架的避雷线以及与2直角锥形铁塔之间的避雷线、导线保持平衡，当3铁塔与5门型水泥杆架的避雷线拆除断开瞬间，就造成3铁塔失去平衡倾倒落地。,这是导致此起事故发生的直接原因。,中国石油三、事故原因分析所以，3铁塔靠三组拉线与5门型水,8,中国石油,三、事故原因分析,2008年5月15日，供水供电公司下发关于加强工程项目安全质量管理的通知，,虽然，,明确了项目总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人，并对该项目实施做出安排和要求。,但是，,该公司没有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。,从而，,导致对具体的作业对象和环境存在的风险识别不全面，埋下了事故的隐患。,2、,间接原因,中国石油三、事故原因分析2008年5月15日，供水供电公司下,9,中国石油,三、事故原因分析,同时，在作业前对3铁塔的基本状况没有进行认真检查和风险评估。作业人员素质低，未识别到缺少1组内角拉线，缺乏对铁塔受力状况的影响和潜在风险的分析。,中国石油三、事故原因分析同时，在作业前对3铁塔的基本状况没,10,中国石油,三、事故原因分析,3、,管理原因,（,1）,供电车间未认真执行HSE管理制度，对作业风险识别和评估不全面。,作业计划书中“消控措施和安全技术措施”缺乏针对性及操作性，只注重常规性的电击和高处坠落等作业风险的防控，而忽视了作业过程中存在的机械性风险识别，对铁塔在长期缺少1组内角拉线而处于稳定的情况下，因导线和避雷线拆除后受力情况发生变化，可能造成铁塔倾倒的危险缺乏认识，导致现场作业人员误认为登塔作业是安全的。,（ 2）供电车间没有制定现场施工项目的岗位作业操作卡。,向作业人员进行安全教育和技术方案交底不细致，安全生产责任落实不到位。,中国石油三、事故原因分析3、管理原因（ 1）供电车间未认真执,11,中国石油,四、事故责任认定及处理,供电车间员工,陈某,在登塔杆前没有对3铁塔拉线及避雷线受力情况进行认真检查分析，对铁塔缺少内角拉线而存在的潜在风险识别不全面，在另外两名作业人员还没有到位的情况下，擅自登塔拆除避雷线，,对此起事故的发生负直接责任。,供电车间外线班班长,石某,，作为施工现场直接负责人，作业前对作业风险识别、评估不全面，致使施工组织安排不具体，对现场作业技术交底不明确。,对此起事故的发生负主要责任，给予记过处分，并进行罚款处理。,中国石油四、事故责任认定及处理供电车间员工陈某在登塔杆前没有,12,中国石油,四、事故责任认定及处理,供电车间主任、教导员,李某,，作为施工现场总负责人，作业前制定的施工作业计划书不具体，施工组织、安排及协调不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做了一般性安全要求。对此起事故的发生负直接领导责任，给予撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。,供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全总监,薛某,，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金；,供水供电公司经理,李某,、党委书记,付某,，作为公司安全生产第一责任人，对此起事故负重要领导责任。分别给予行政记过处分，并扣减年度业绩兑现奖金。,中国石油四、事故责任认定及处理供电车间主任、教导员李某，作为,13,中国石油,五、事故教训,此起事故暴露出该公司在HSE管理体系的制定、运行方面严重脱离实际，施工作业计划书措施不具体，对现场风险识别、评估不全面，对存在的问题没有及时发现和纠正，现场安全监管不到位。,执行安全生产规章制度和操作规程不到位。虽然该公司电业安全工作规程对登杆、塔作业安全规定非常明确，但现场作业人员在实际作业过程中没有认真执行，在拆除导线、避雷线过程中违规操作。,作业人员技术素质低，安全意识淡薄。这起暴露出该公司在职工队伍管理、建设和培训教育等方面还存在问题，有待于进一步改进和提高。,以上事故教训，在我们公司的施工作业中也不同程度存在，下来，希望各位领导在工作中，认真吸取此类事故教训，杜绝类似事故发生。,中国石油五、事故教训 此起事故暴露出该公司在HSE管理体系的,14,谢谢各位领导！,中国石油,汇报结束,谢谢各位领导！中国石油汇报结束,15,
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