药物不良反应的处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,药物不良反应的处理,顺义区医院 陈学和,1,.,药物不良反应的处理顺义区医院 陈学和1.,医院临床药学办公室统计,不良反应例数：,2013年49例,2012年19例,2,.,医院临床药学办公室统计2.,器官,/,系统,例数,器官,/,系统,例数,皮肤及附件,24,呼吸系统,6,神经系统,15,五官,5,全身性损害,11,血液系统,3,消化系统,9,精神系统,1,心血管系统,8,器官,/,系统,3,.,器官/系统 例数器官/系统 例数皮肤及附件,器官,/,系统,主要表现,皮肤及附件,瘙痒、皮疹、脱皮（剥脱性皮炎）、荨麻疹、红斑、面部潮红、注射部位红肿,神经系统,头晕、麻木、运动障碍,全身性损害,寒战、双手及前臂肿胀、疼痛、后背酸痛、大汗、发热、下肢水肿、四肢酸痛、过敏性休克,消化系统,反酸、腹泻、恶心、呕吐、胃痛、呃逆、转氨酶升高、血胆红素升高,心血管系统,心慌、胸闷、血压降低、心悸、静脉炎,4,.,器官/系统 主要表现皮肤及,器官,/,系统,主要表现,呼吸系统,憋气、胸闷、干咳、呼吸困难、支气管痉挛,五官,面部肿胀、双耳发热、舌头肿大、视物模糊,血液系统,白细胞减少,精神系统,谵语,5,.,器官/系统 主要表现呼吸系,其中,所用抗菌素种类：,头孢菌素类、内酰胺酶抑制剂类、硝基咪唑类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素类、青霉素类、碳青霉烯类,6,.,其中所用抗菌素种类：6.,世界卫生组织对药物不良反应作如下定义：因药物产生的任何有害或不需要的反应统称为药物不良反应（,adverse drug reaction,）。,7,.,世界卫生组织对药物不良反应作如下定义：因药物产生的任何有害或,药物不良反应,药物不良反应是药物在预防、诊断治疗疾病,调节人体生理功能时，在正常用法和用量情况下所出现的与用药目的无关的反应。,误用和滥用药物以及服药自杀等所造成的后果均不属药物不良反应。,8,.,药物不良反应 药物不良反应是药物在预防、诊断治疗疾病,抗生素可以治疗各种病原菌，疗效可靠，使用安全。但由于个体差异以及长期大剂量地使用等问题，也可引起毒性反应、过敏反应、二重感染等不良反应。,9,.,抗生素可以治疗各种病原菌，疗效可靠，使用安全。但由于个体差异,常见不良反应,1、神经系统损害：,可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。,多见于氨基,糖,类抗生素,，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。,10,.,常见不良反应1、神经系统损害：10.,常见不良反应,2、二重感染：,长期或大剂量使用广谱抗生素，由于体内敏感细菌被抑制，而未被抑制的细菌以及真菌即趁机大量繁殖，引起菌群失调而致病，以老年人、幼儿、体弱及合并应用免疫抑制剂的患者为多见。,以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌,引起的口腔、呼吸道感染以及,脓毒,症最为常见。,11,.,常见不良反应2、二重感染：11.,常见不良反应,3、产生耐药：目前国内,金黄色葡萄球菌对青霉素G,耐药率可达80%90%，,伤寒杆菌对氯霉素,耐药可达90%以上，,革兰氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉素,耐药率达75%以上。因此，应严格掌握抗生素的适应,症，避免不合理滥用抗生素。,12,.,常见不良反应12.,常见不良反应,4、过敏反应：,由于个体差异，任何药物均可引起过敏反应，只是程度上的不同。,易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头,孢,菌素类、氨基糖类、四环素类、氯霉素、洁霉素。磺胺类等抗生素,。,13,.,常见不良反应4、过敏反应：13.,常见不良反应,5,、肝损害：通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁淤滞的药物主要有,四环素、氯霉素、无味红霉素、林可霉素,等。,14,.,常见不良反应5、肝损害：通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害,常见不良反应,6,、肾损害：大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最容易受其损害。主要有,氨基糖类,(,庆大毒素等,),、磺胺类、头孢菌素类,(,尤其是第一代,),、多粘菌素,B,、二性霉素,B,等。,15,.,常见不良反应6、肾损害：大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排,常见不良反应,7,、白细胞、红细胞、血小板减少：甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血：主要见于,氯霉素、抗肿瘤抗生素,(,阿霉素等,),、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等。,16,.,常见不良反应7、白细胞、红细胞、血小板减少：甚至再生障碍性贫,常见不良反应,8、消化道反应：,恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应：,较多见于四环素、红霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黄霉素、新霉素、,头孢氨苄等,。,17,.,常见不良反应8、消化道反应：17.,双硫仑样反应,有些头孢菌素含甲硫四氮唑侧链，可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶活性，阻断乙醛进一步氧化代谢，导致乙醛中毒，称“双硫仑样”反应,抑制,乙醛脱氢酶 硫四氮唑侧链,乙醇 乙醛 醋酸 二氧化碳+水,18,.,双硫仑样反应有些头孢菌素含甲硫四氮唑侧链，可抑制肝细胞线粒体,临床表现：,面部潮红、头痛、腹痛、恶心呕吐、出汗、胸闷、心悸、呼吸困难、血压下降、烦躁、甚至休克、心电图异常。,引起“双硫仑样”反应的药物：,头孢美唑、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮及其含酶抑制剂、头孢孟多、拉氧头孢、头孢尼西、头孢替安、头孢米诺,19,.,临床表现：19.,治疗：,立即停药。一般可行缓解症状。,严重者,5%,葡萄糖,+,纳络酮、吸氧、对症处理，,5%,葡萄糖,+,地塞米松,预防：,告知患者在应用此类药物期间及停药后,7,天内禁止饮酒，禁用含酒精的药物及食物（藿香正气水、氢化考的松注射液、酒心巧克力）,20,.,治疗：立即停药。一般可行缓解症状。20.,过敏反应,一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。,21,.,过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神,过敏性休克,一般呈闪电样发作，半数发生于给药5分钟以内，半小时以后发生者仅占10%，个别例子则可发生于连续用药的过程中。,临床表现,：,一般有由喉头、气管、支气管痉挛和水肿引起的呼吸道阻塞，以及微循环障碍、中枢神经系统缺氧、皮疹等。除青霉素外，链霉素、庆大霉素、磺胺药、四环素、红霉素、万古霉素等也偶可引起过敏性休克。,22,.,过敏性休克 22.,过敏反应的临床表现,1,、过敏性休克,一般呈闪电样发作，半数发生于给药5分钟以内，半小时以后发生者仅占10%，个别例子则可发生于连续用药的过程中。,（,1,）呼吸道阻塞症状 喉头水肿和肺水肿表现,（,2,）循环衰竭症状 循环血量不足表现,（,3,）中枢神经系统症状 脑组织缺氧表现,（,4,）其他表现：腹痛、腹泻、荨麻疹、恶心与呕吐等,23,.,过敏反应的临床表现23.,2、血清病型反应,一般在用药后1112天内发生，过去曾用过青霉素者则可缩短至35天。其症状与血清病基本相似，有发热、,关,节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸粒细胞增多等，有时伴有血管神经性水肿。,24,.,2、血清病型反应 24.,3.药疹,几乎所有抗菌药物均有可能引起皮疹，但以青霉素、链霉素、磺胺药为多见。皮,疹,为多形性、严重渗出性多形红斑（StevenJohnosn syndrome）、大疱表皮松懈萎缩性皮炎等最为严重。,25,.,3.药疹 25.,4.药物热,常发生于用药125天左右，一般在10天以内，严重皮疹或皮炎大多伴有高热。多种抗菌药物可有此反应，如青霉素G、半合成青霉素、链霉素、庆大霉素、头孢菌素、两性霉素B等。大多呈弛张型或稽留型热，停药12天体温即降至正常。常与药疹同时出现或单独出现。两性霉素B发热乃药物性所引起。,26,.,4.药物热 26.,5.血管神经性水肿,亦为常见的过敏反应，多数为青霉素G引起，但也可发生于应用磺胺药、四环素类、氯霉素等的过程中；其后果一般并不严重，但累及呼吸道和脑部时也有危及生命的可能。,27,.,5.血管神经性水肿 27.,如何诊断休克,休克的四项表现,心率、血压、休克指数,尿量,体位性低血压,酸血症,28,.,如何诊断休克休克的四项表现28.,心率与血压,心率,最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响。,血压,同上，早期收缩压正常，但舒张压升高，脉压差缩小。,休克指数,心率,/,收缩压,29,.,心率与血压心率最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、,尿 量,能准确反映内脏灌注,初期因代偿性重吸收增加，尿量不少,连续观察有肯定意义,正常,1.0 ml/kg/h,减少,0.5-1.0,明显减少,0.5,需要时间观察,30,.,尿 量能准确反映内脏灌注30.,体位性低血压,若病情许可，站立,3,分钟,测立位心率、血压,结果：血压下降,15mmHg,，心率增加,15,次,/,分,31,.,体位性低血压若病情许可，站立3分钟31.,酸血症,乳酸 ,4mmol/L,碱缺乏 ,-4mmol/L,提示组织低灌注,32,.,酸血症乳酸 4mmol/L32.,经验诊断标准,1.,重病容或意识改变,2.,心率,100,次,/,分,3.,呼吸,22,次,/,分或,PaCO,2,32mmHg,4.,动脉血碱缺乏,-4mmol/L,或乳酸,4mmol/L,5.,尿量,0.5ml/Kg/h,6.,动脉低血压,20,分钟,不管何种原因符合,4,项,33,.,经验诊断标准1. 重病容或意识改变33.,休克的诊断标准,1.,具有休克的诱因,2.,意识障碍,3.,脉搏,100,次,/,分或不能触及,4.,四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间,2,秒）；皮肤花斑、粘膜苍白或发绀；尿量,0.5ml/,（,Kg.h,）或无尿,5.,收缩压,90mmHg,6.,脉压差,30mmHg,7.,原有高血压者收缩压较基础水平下降,30%,以上,凡符合,1,、,2,、,3,、,4,中的两项，和,5,、,6,、,7,中的一项者，即可诊断。,34,.,休克的诊断标准1. 具有休克的诱因34.,一般观察项目,精神状态：表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷,皮肤温度、色泽,血压,心率,尿量,35,.,一般观察项目35.,患者，女，,24,岁，因扁桃体炎在村卫生室肌注青霉素,80,万,U,。青霉素皮试,(-),。,5min,后病人在回家的路上，突感胸闷，呼吸困难，恶心，寒颤，口吐白沫，并随即跌倒在地。被路人发现急送入院。体检：,T35.8,，,P1,1,0,次,/min,，律齐，,R 32,次,/min,，,BPl,1,0/,8,5mmHg,，神志恍惚，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，口吐粉红色泡沫样痰，两肺广泛湿性罗音，大小便失禁。,36,.,患者，女，24岁，因扁桃体炎在村卫生室肌注青霉素,过敏性休克的处理,1,、立即停药，使患者平卧,2,、立即应用,0.1%,盐酸,肾上腺素,3,、氧气吸入 呼吸受抑制时，立即进行人工呼吸，并应用呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，立即进行气管插管或气管切开,37,.,过敏性休克的处理37.,4,、,抗过敏,立即给予地塞米松,510mg,静脉推注，或氢化可的松,200mg,加,5%,或,10%,葡萄糖溶液,500ml,静脉滴注。给予抗组胺药物盐酸异丙嗪或苯海拉明。,5,、根据病情给予升压药物,6,、如发生心搏骤停，立即进行心肺复苏,7,、密切观察患者生命体征、尿量及其他病情变化，并做好病情动态纪录。患者未脱离危险前不宜搬动,38,.,4、抗过敏 立即给予地塞米松510mg静脉推注，或氢化可,肾上腺素,药理作用：,激动心肌，使心脏收缩力加强，输出量增加，心率加快，增加冠状动脉灌注量及心肌耗氧量，使皮肤、粘膜及内脏小血管收缩保证重要脏器的血流量。,39,.,肾上腺素药理作用：39.,用法：,皮下或肌注：,0.2-0.5mg,，极量,1mg,。,5-15,分钟可重复注射。,静脉：,0.1-0.5mg,稀释,10ml,，,5-10,分钟注入，,5-15,分钟可重复注射。,静点：,1mg,加入,250-500ml,，,1-4g/min,返回,40,.,用法：返回40.,糖皮质激素,具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用。,地塞米松： 10-20mg,氢化考的松： 200-400mg,甲基强的松龙： 120-240mg,返回,41,.,糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用。返回41.,一线治疗：吸氧、副肾、输液（,1-2L,）,二线治疗：激素、抗组织胺药、其他,42,.,一线治疗：吸氧、副肾、输液（1-2L）42.,过敏反应的预防,1,、用药前详细询问用药史、过敏史和家族史，对有青霉素过敏史者禁止做过敏试验。对已接受青霉素治疗的患者，停药,3,天后再用此药时，或使用中更换药物批号时，须重新做过敏试验,2,、做过敏试验和用药过程中，严密观察患者反应，并被好急救药品。首次注射青霉素者需观察,30,分钟,3,、合理选择药物和用药途径,4,、密切观察患者用药后反应，早期发现过敏症状，积极正确的采取救治措施,。,43,.,过敏反应的预防43.,病例,1,患者孙孟学，男，,82,岁。于,2012.04.04,日,22,：,12,出现头痛、畏寒、发热，,37.5C,，伴咳嗽及咯痰，查体双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，给予痰热清,20ml+0.9%,氯化钠,250ml,静点治疗。,23,：,00,患者诉呼吸困难，查体血压,130/80mmHg,，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐。复查心电图提示完全性右束支传导阻滞。,44,.,病例144.,病例,2,患者,雷旭普，男，25岁，因肺炎输液治疗。,青霉素皮试阴性，给予哌拉西林舒巴坦钠静点，输液约5分钟患者诉舌头发麻， 上腹痛， 测血压66/38mmhg，可见口唇红肿，颜面发红,。,45,.,病例2 患者雷旭普，男，25岁，因肺炎输液治疗,抢救过程：,1.,立即将哌拉西林舒巴坦组输液换下，排空输液管内液体，给予生理盐水静点，,2.,地塞米松5mg入壶。,3.,吸氧、,心电监护、测血压66/38mmhg,4.,立即开放2条静脉通路，一路给予盈源500ml静点，另一路给予甲强龙40mg静点，多巴胺微泵注射。,约10分钟后复测血压90/44mmhg，葡萄糖酸钙10ml静点。患者腹痛考虑过敏引起粘膜水肿反应，与过敏有关，给予法莫替丁20mg对症处理，约1小时后患者症状明显缓解，血压恢复正常,46,.,抢救过程： 约10分钟后复测血压90/44mmhg,病例,3,患者,王培永，男，62岁。因直肠癌输液治疗。,于6月14日上午10：40左右输入右旋糖酐约2分钟 突发躁动，神志模糊，全身紫红色，尿失禁，呼之不应，全身抽搐，右侧瞳孔4mm，对光反射弱，左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，无自主呼吸，脉搏无法触及,。,47,.,47.,抢救过程：,1.,立即停止右旋糖酐输入，静点生理盐水,2.,心电监护、面罩吸氧，血压测不出，大动脉无自主搏动，胸外按压。,3.,地塞米松,10mg,入壶，肾上腺素,1mg,入壶，阿托品,1mg,静推，再次予以地塞米松,10mg,入壶。,4.,导尿，无尿液流出，急查血气分析，急请心内科、麻醉科及重症医学科会诊协助抢救。,5.,清理患者呼吸道，气管插管辅助呼吸。,48,.,抢救过程：48.,6.,再次予以地塞米松,10mg,入壶,测量血压、心电图,给予快速补液扩容、多巴胺泵入（,210mg,多巴胺,+,生理盐水,39ml,）,+,多巴胺,10mg,静脉推入调整血压、西地兰,0.4mg,入壶等对症处置,患者躁动，予以头部冰敷，地西泮,10mg+,吗啡,10mg,静推，给予苯海拉明,10mg,静推，甘露醇,125ml,静点，分次给予肾上腺素,4mg,入壶,经抢救于,10,：,55,自主呼吸恢复，心率,150,余次,/,分，血压回升至,86/73mmHg,，,11,：,04,分血氧饱和度,91%,，周身皮肤颜色好转，尿管内有少量淡黄色尿液流出。转入重症医学科继续治疗。,49,.,6.再次予以地塞米松10mg入壶49.,50,.,50.,病例,4,患者,杨华芬，女，66岁。因感染性腹泻输液治疗。,静点头孢噻肟钠30分左右突然出现全身瘙痒，继之出现心慌、胸闷，当时测血压60/40mmHg，心率76次/分，追问病史，患者20年前对青霉素及链霉素过敏，考虑对头孢噻肟钠过敏，给予肾上腺素1mg、地塞米松10mg入壶，给予多巴胺等对症治疗，半小时后症状缓解，血压110/50mmHg，继续给予心电监护，密切观察病情变化。,51,.,病例4患者杨华芬，女，66岁。因感染性腹泻输液治疗。静点,病例,5,63,岁老年男性患者，因咳嗽到一诊所就诊，门诊医师诊断为支气管炎，并开具处方：克林霉素,1.2 ivdrip qd,。患者第二天即将滴注结束时，心跳骤停，抢救无效死亡。,52,.,病例552.,克林霉素成人常用量：一天,0.6-1.2,，分,2-4,次肌内注射或静脉注射。,53,.,克林霉素成人常用量：一天0.6-1.2，分2-4次肌内注射或,临床用药注意事项,用药前和用药期间监测患者的肝功能、肾功能及各项生理指标,严格按药品说明书规定，正确使用剂量,按照说明书使用溶媒和配制药物的浓度,主要配伍和联合用药的安全性，避免输液器内混合的药物发生化学反应,发生药物不良反应要及时救治，方法正确,54,.,临床用药注意事项54.,谢谢！,55,.,谢谢！55.,1.什么是药物不良反应？,2.简述休克的诊断标准。,56,.,1.什么是药物不良反应？56.,