胰十二指肠切除手术体会课件

阜阳市人民医院,个人,70,例胰十二指肠切除手术,小结,个人70例胰十二指肠切除手术小结,肝胆胰病区工作总结及规划,目前有,30,张床，科室年完成四类肝胆胰大手术超过,60,例，常规开展腹腔镜胆胰脾脏手术。,新区规划,46,张床，进一步提升手术例数及手术范围，扩大腹腔镜手术开展，晚期肝胆胰腺肿瘤的综合治疗。,学科优势所在，腹腔镜开展范围全广，基础雄厚，人才梯队合理，大量高龄四类手术经验，消化科（,ERCP,），介入科（,PTCD,和,TACE,）开展广泛，协同效应。,肝胆胰病区工作总结及规划目前有30张床，科室年完成四类肝胆胰,开展手术情况,联合半肝切除的肝门胆管癌根治术，精准解剖半肝切除，胰十二指肠切除术（每,年,20,例,左右）,，胆囊癌根治术,.,腹腔镜下胆总管探查取石术,（,2010,年开始），腹腔镜下脾切除术,（,2010,年开始）,腹腔镜胰腺体尾部切除，胆囊癌根治术，腹腔镜下胆总管囊肿切除术，腹腔镜下困难胆囊切除术,.,开展手术情况联合半肝切除的肝门胆管癌根治术，精准解剖半肝切除,精准解剖的半肝切除,精准解剖的半肝切除,联合半肝切除肝门胆管癌根治术,联合半肝切除肝门胆管癌根治术,复杂的胆总管囊肿切除,复杂的胆总管囊肿切除,腔镜下胆总管囊肿及胰腺手术,腔镜下胆总管囊肿及胰腺手术,腔镜下的坏疽胆囊及脾脏手术,腔镜下的坏疽胆囊及脾脏手术,胰十二指肠切除的适应症及禁忌症,胰腺头部或颈部肿瘤,十二指肠恶性肿瘤,胆总管中下段癌,慢性胰腺炎、胰管结石,胰腺及十二指肠严重外伤,肿瘤全身转移,肿瘤侵犯局部重要血管,腹腔广泛转移,全身情况差、严重营养不良、重度梗阻性黄疸、重大器官功能衰退、不能耐受重大手术者,胰十二指肠切除的适应症及禁忌症胰腺头部或颈部肿瘤肿瘤全身转移,消化道重建方式,消化道重建方式,淋巴结清扫范围,1.,经典的淋巴结清扫范围,2.,扩大的淋巴结清扫范围,淋巴结清扫范围1.经典的淋巴结清扫范围,70,例胰十二指肠切除术,2009-2016,年个人完成,70,例胰十二指肠切除术,男,42,例，女,28,例，年龄,52-80,岁，中位年龄,64.5,岁,胰头癌,11,例，胆总管下段癌,37,例，十二指肠乳头癌,20,例，十二指肠腺癌,1,例，胰头部特殊型恶性肿瘤,1,例,70,例中,68,例采用传统的,wipple,术式，,2,例为保留幽门。,70例胰十二指肠切除术2009-2016年个人完成70例胰十,70,例胰十二指肠切除术,手术死亡,1,例，术后,25,天死于,GDA,出血,肺部感染,5,例，切口感染,2,例，腹膜裂开,1,例。,无胃肠吻合口瘘，胆瘘,5,例；胰瘘,18,例，分别,A,级,10,例，,B,级,6,例，,C,级,2,例,术后平均住院时间,21,天（,12-28,天）,70例胰十二指肠切除术手术死亡1例，术后25天死于GDA出血,个人进展一,精于术前术后管理,术前,着重观察术前一些指标的观察，如：前白蛋白，血,K,水平，肝功能，胆红素。,术前花费一到二周时间纠正营养状态，监控肝功能和前白蛋白水平及血,K,水平，如果患者纳差，术前减黄。,术后,监控引流液淀粉酶情况，必要时及时冲洗，加强营养支持。,个人进展一精于术前术后管理,个人进展二,手术中操作的精细和时间的缩短。,专门配了一套精细器械。,全层超声刀的熟练使用。,可吸收线和无损伤线的使用。,新型负压引流管的使用。,手术时间从,5-6,小时到现在的,3-4,小时。,个人进展二手术中操作的精细和时间的缩短。,个人进展三,快速康复理念和术后并发症的减少。,缩短放置胃管时间。,早期下床活动。,早期肠内肠外营养。,放置较为轻柔的引流管以利于术后病人的 活动。,负压引流预防积液。,个人进展三快速康复理念和术后并发症的减少。,胰十二指肠切除手术体会课件,一,.,术前胆道引流是否必要,70%,的胰头癌和绝大部分壶腹部肿瘤具有胆道梗阻症状,对于术前胆道引流不同单位意见不一,优势：缓解胆管炎，改善肝功能,缺点：可能导致更高的手术并发症发生率和围手术期死亡率,胆道引流患者胆道局部炎症、水肿，,可以导致胰腺组织充血坏死，增加了手术的难度。,我们的经验：术前发热,和营养极差,时选择胆道引流,一.术前胆道引流是否必要70%的胰头癌和绝大部分壶腹部肿瘤具,二,.,肝十二指肠韧带的解剖体会,术前明确血管有无变异及侵犯。,术中以肝固有动脉为导向，明确左右肝动脉，肝总动脉，胆管以及门静脉的走向。,悬吊保护好上述管道后，充分清扫淋巴结缔组织，骨骼化。,二.肝十二指肠韧带的解剖体会术前明确血管有无变异及侵犯。,胰十二指肠切除手术体会课件,胰十二指肠切除手术体会课件,三,.,钩突部位区域淋巴结清扫,充分游离钩突后方下腔静脉前方间隙，要充分游离到下腔静脉左侧，以利于出血控制。,完整切除钩突。,充分显露肠系膜上静脉，了解肠系膜上动脉的位置，清扫其左侧超过,180,度淋巴结缔组织。,我们做的还只是标准的胰十二指肠切除术的淋巴结清扫。,三.钩突部位区域淋巴结清扫充分游离钩突后方下腔静脉前方间隙，,移除标本后,移除标本后,胰十二指肠切除手术体会课件,四,.,胰肠吻合方法的选择,注意胰腺断面的止血。,注意胰腺导管的找寻，到其好发位置避免电刀的烧灼。,吻合打结不要过紧，过密，以免胰腺缺血坏死和术后水肿的渗漏。,我们现在选择的方式是胰管,-,空肠端侧吻合。,胰肠吻合的方式有很多种，自己最熟练的是最好的。,四.胰肠吻合方法的选择注意胰腺断面的止血。,胰肠吻合方式,胰腺空肠吻合,VS.,胰管空肠粘膜吻合,09,年,1,篇,RCT,比较两种术式，共,197,例（,97/100,），胰瘘发生率无差异（,p0.05,）,11,年,Meta,分析，包括,3,项,RCT,研究,434,例（,215/219,），胰瘘、死亡及再次手术率无差异（,p0.05,）,Berger AC, et al. J Am Coll Surg 2009; 208:738.,Yang SH,，,et al. World J Surg 2011; 35(10):2209.,胰肠吻合方式胰腺空肠吻合VS.胰管空肠粘膜吻合,胰十二指肠切除手术体会课件,胰十二指肠切除手术体会课件,五,.,胰瘘漏及,出血的处理,合理熟练的吻合操作,放置适合的通畅引流（冲洗）,术中对,GDA,的保,护和术毕肝园韧带的包绕,术后的严密观察及早期发现,术后介入科的配合，介入下的止血,操作的熟练及经验的积累可以最大限度的,减少患者术,后的并发症发生率和死亡率。,五.胰瘘漏及出血的处理合理熟练的吻合操作,问题一：胰瘘，胰腺外科的阴影,胰肠吻合是最具有挑战性的消化道吻合，胰漏是困扰胰腺外科医生的难题,实质性和空腔脏器的吻合：门当户不对，志同道不合,胰肠吻合的种类多样，皆不可避免胰漏，总体发生率在,20%,左右,问题一：胰瘘，胰腺外科的阴影胰肠吻合是最具有挑战性的消化道吻,问题二：胃无力，无能为力,胰十二指肠切除术后,DGE,越来越常见,医生困扰，患者痛苦,住院时间和花费增加,延误辅助治疗,等待以及再等待是医生唯一治疗手段,缺乏有效的治疗措施,发生原因仍未阐明,问题二：胃无力，无能为力胰十二指肠切除术后DGE越来越常见,谢谢,谢谢,