鼓室成形术的有关问题及进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼓室成形术的有关问题及进展,鼓室成形术的有关问题及进展,2,内容,1,、概述,2,、鼓室成形术的生理原理,3,、鼓室成形术的手术分型,4,、决定手术适应症时需考虑的问题,5,、术前检查,6,、手术方法,7,、鼓室成形术的有关问题及最近进展,2内容1、概述,3,概述,据文献记载慢性中耳炎患者提高听力的尝试,始于,1640,年，以后停止很长一段时间,其主要原因是：,(1),不能控制术后感染,(2),对听觉生理了解不够,上世纪,30,年代末，此手术有了飞速发展,归因于：,(1),听觉生理、病理知识的发展,(2),各种抗生素应用,(3),手术显微镜及高速电钻的问世,3概述据文献记载慢性中耳炎患者提高听力的尝试上世纪30年代末,4,概述,1952,年,Wullstein,和,Zollner,首次系统介绍了,通过重建而恢复听力的鼓室成形术,已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳,传音结构病变的主要治疗手段。,我国开展鼓室成形术始于,1954,年,4概述1952年Wullstein和Zollner首次系统介,5,鼓室成形术的生理原理,5 鼓室成形术的生理原理,6,鼓室扩音作用,动物由水栖进化到陆地直立，声音传导由液体传导改变为空气传导，为适应环境，听器发生进化，即由鳃器演变为外耳道、鼓膜和鼓室，产生扩音作用。,6鼓室扩音作用 动物由水栖进化到陆地直立，声音传导由液体,7,鼓室扩音作用,鼓膜镫骨底板面积差：,212/3,14,倍。,听骨链杠杆作用：鼓膜运动时锤骨柄长臂向砧骨长突短臂运动，因其长度比，听骨链将声压强度增加,1.31,倍，相当,2.5dB,。,整个鼓室扩音效能,141.31,18.3,倍,7鼓室扩音作用鼓膜镫骨底板面积差：212/314倍。,8,8,9,园窗的功能,正常条件下,:,骨性耳蜗的减压门户,病理条件下,:,声波传入内耳的途径,(,鼓膜穿孔,),声波经两窗同时传入内耳,声波在内耳产生抵消作用,毛细胞刺激减小,听力下降,9园窗的功能正常条件下: 骨性耳蜗的减压门户,10,对两窗的处理,手术中注意,:,*,行,Wullstein IV,型，移植鼓膜要厚,*,减少对两窗的干扰,(IIII,型,),*,前庭窗固定较圆窗固定多见,前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗,圆窗堵塞：只要,1/5,活动对减压作用无影响，,部分堵塞还可增加两窗的面积差,对部分堵塞不需处理,10对两窗的处理手术中注意:,11,鼓室成形术的手术分型,分型的原则：,建立传音结构的方式,分型的种类：,Wullstein,的五型分类法,美国耳鼻咽喉科学会的分类法,11鼓室成形术的手术分型分型的原则：建立传音结构的方式分型的,12,鼓室成形术的手术分型,Wullstein,分类法,I,型：,*,鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后,达到恢复正常的听力,*,方法：,(1),单纯鼓膜修补,(2),探查,+,鼓膜修补,(,探查证明无病变）,II,型：,*,鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或,锤砧,病变,很轻,*,方法：,(1),清除病变,+,鼓膜修补,(,上鼓室及乳突腔,开放）,(2),清除病变,+,听骨链重建,+,鼓膜修补,12鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法I 型：*鼓,13,鼓室成形术的手术分型,Wullstein,分类法,III,型：,*,鼓膜穿孔，听骨链病变较重，但镫骨存在活动好,*,方法：,(1),修补之鼓膜与镫骨头直接相连,(2),镫骨加高，使之与移植鼓膜相连,(3),自然,III,型,13鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法III 型：,14,鼓室成形术的手术分型,Wullstein,分类法,IV,型：,*,鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。,*,方法：,(1),修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，,前庭窗露于外耳道,(2),自然,III,型,14鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法IV 型：*,15,鼓室成形术的手术分型,Wullstein,分类法,V,型：,*前庭窗固定，可以有其它病变,*方法：分期手术,I,期：清除病变,+,鼓膜修补,II,期：,I,期术后,36,个月，听骨链好可行镫骨手术，,否则行半规管开窗术,15鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法V 型：*前,16,鼓室成形术的手术分型,美国耳鼻咽喉科学会分类法,鼓膜成形术：,只限于修补鼓膜穿孔,鼓室成形术不伴乳突根治术：,(1),清除病变的部位仅限于中耳,(2),不行乳突手术,(3),听骨链重建,(4),伴或不伴鼓膜修补,鼓室成形伴乳突根治术：,中耳乳突根治,+,听骨链重建,+,伴,或不伴鼓膜修补,16鼓室成形术的手术分型美国耳鼻咽喉科学会分类法 鼓膜成形术,17,决定手术适应症时需考虑的问题,1,、感染问题,要求干耳,(610,个月）,问题：有些病人很难满足这一条件,(,因鼓室粘膜化生,),流脓耳可行,I,期完成手术,依据：,1,、鼓室成形术的目的,(,清除病变,+,听力重建,),2,、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入,鼓室，增加以后手术的难度,流脓耳可分期手术,I,期,:,清除病变,II,期,:,听力重建,17决定手术适应症时需考虑的问题1、感染问题要求干耳(61,18,决定手术适应症时需考虑的问题,1,、感染问题,中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。,感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量,粘性分泌物,反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治,疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建,术,IIV,型不分期，,V,型分期手术,18决定手术适应症时需考虑的问题1、感染问题中耳感染控制的越,19,决定手术适应症时需考虑的问题,2,、听力问题,(1),鼓膜紧张部穿孔的病理生理：,*鼓膜穿孔,(1),鼓室扩音作用,(2),声音抵达两窗的位相差,(3),声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消,声波在鼓膜外侧面所起的作用,*影响因素,(1),穿孔大小 穿孔小 影响,2kHz,以下,穿孔大 影响高频为主,(2),穿孔部位 面对两窗的影响大,*听力下降,3040dB,贴补试验,A-B gap,缩小至15,dB,以内,(,听骨链和两,窗正常,),19决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(1)鼓膜紧张部,20,决定手术适应症时需考虑的问题,2,、听力问题,(2),听骨链病变：,听骨链周围粘膜肿胀或肉芽,(1)A-B gap 3545 dB,少数,45dB,(2),高频听力下降,低频听力,(3),贴补试验：,A-Bgap,缩小，但达不到15,dB,以内,听骨链中断,(1),砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块,听骨缺失,(2),鼓膜穿孔：听力下降,40 dB,左右,(3),听力曲线：平坦型,(4),贴补试验：贴补后听力无改变,20决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(2)听骨链病变,21,决定手术适应症时需考虑的问题,2,、听力问题,(2),听骨链病变：,听骨链粘连,(1),限于听骨链之间对听力无明显影响,(2),听骨链与周围粘连,轻度固定,低频下降,高频下降,完全固定,平坦型曲线,(3),贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度,21决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(2)听骨链病变,22,决定手术适应症时需考虑的问题,2,、听力问题,(3),两窗病变的病理：,*,可累及一个窗或两窗同时受累,*,前庭窗受累的机会多于圆窗,*,常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶,所致,22决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(3)两窗病变的,23,决定手术适应症时需考虑的问题,2,、听力问题,(3),两窗病变的病理生理：,*前庭窗固定：轻度,低频传导下降,固定,全频听力下降，气导损,失,60dB,*,圆窗固定：对听力影响小于前庭窗,* 两窗固定：,(1),骨导听力下降,(,不超过,15dB),(2),一般影响,1 kHz,和,2kHz,*,听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不,提高，可行,V,型手术,23决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(3)两窗病变的,24,中耳病变与听力,听骨链劲度增加,24中耳病变与听力听骨链劲度增加,25,中耳病变与听力,听骨链劲度和质量增加,25中耳病变与听力听骨链劲度和质量增加,26,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz),dB,15%,40%,75%,鼓膜穿孔大小与听力损失的程度,26中耳病变与听力-10010203040506070809,27,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜穿孔伴听骨链中断,鼓膜扩音作用：,26.5dB,听骨链杠杆作用：,7.3dB,相位抵消作用：,5.0dB,38.8dB,27中耳病变与听力-10010203040506070809,28,中耳病变与听力,鼓膜和听骨链完全缺损,鼓膜扩音作用：,26.5dB,听骨链杠杆作用；,7.3dB,相位抵消作用：,16.2dB,50.0dB,28中耳病变与听力鼓膜和听骨链完全缺损鼓膜扩音作用： 26,29,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整,+,听骨链中断,失去中耳变压作用：,38dB,鼓膜阻断声波传入：,1520dB,54dB,29中耳病变与听力-10010203040506070809,30,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整,+,听骨链中断,+,卵圆窗封闭,30中耳病变与听力-10010203040506070809,31,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,外耳道堵塞,31中耳病变与听力-10010203040506070809,32,决定手术适应症时需考虑的问题,2,、听力问题,(4),松弛部穿孔：,对听力影响主要取决于听骨链的病变。,应注意以下几点：,*,鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致,*,有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然,III,型，使,A-B gap,保持在15,dB,以内,*,有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形,成自然,IV,型，使,A-Bgap,保持在30,dB,水平,32决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题(4)松弛部穿孔,33,决定手术适应症时需考虑的问题,3,、胆脂瘤的问题,上鼓室胆脂瘤比较局限，没有影响听骨链可做,I,型术,若胆脂瘤侵及听骨链，应行,II,型或,III,型手术,胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，,可一期完成，也可分期进行,33决定手术适应症时需考虑的问题3、胆脂瘤的问题上鼓室胆脂瘤,34,决定手术适应症时需考虑的问题,4,、鼓室粘膜不可逆的病变：,鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点：,这些病变的部位比它的范围更重要,咽鼓管鼓口病变：,*不易彻底清除,*术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞,圆窗病变：,清除病变后易形成纤维化,前庭窗病变：,清除病变难度大，易致感音神经性聋,(5%),病变局限于鼓岬：,手术效果好,病变范围越广，术后粘连的机会越大,鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤,34决定手术适应症时需考虑的问题4、鼓室粘膜不可逆的病变：鼓,35,决定手术适应症时需考虑的问题,5,、咽鼓管功能：,咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易,致暂时性咽鼓管功能障碍,若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善,后再施行手术,咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭,锁，如膜性封闭；鼓口息肉等,咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差,35决定手术适应症时需考虑的问题5、咽鼓管功能：咽鼓管粘膜轻,36,决定手术适应症时需考虑的问题,6,、年龄：,老年病人：*,移植物的血运差，成活率较低,*,常伴有神经性聋，听力恢复有限度,*,有作者提出年龄上限为,60,岁，但应根据病人,的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定,儿童病人：,12,岁以下不主张手术，其理由：,*,小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力,*,术后护理难,*,儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎,36决定手术适应症时需考虑的问题6、年龄：老年病人：* 移植,37,决定手术适应症时需考虑的问题,7,、内耳功能：,神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一,我们认为，预计术后听力达,4050dB,，仍应考虑手术，,理由：*阻断感染途径,*利于术后佩带助听器,需注意的问题：,*这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋,*估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的影响,37决定手术适应症时需考虑的问题7、内耳功能：神经性聋达到何,38,决定手术适应症时需考虑的问题,8,、两耳的选择：,一般原则：先做听力较差耳,但不能单从听力来考虑，应结合手术难易 提高听力的可能性来选择术耳的侧别,38决定手术适应症时需考虑的问题8、两耳的选择：一般原则：先,39,术 前 检 查,1,、耳局部检查：,外耳道：（,1,）有无感染,（,2,）外耳道形态、宽窄,鼓膜：（,1,）穿孔大小、部位,（,2,）残余鼓膜,（,3,）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来,穿孔大小对待,（,4,）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症,39术 前 检 查1、耳局部检查：外耳道：（1）有无感染,40,术 前 检 查,1,、耳局部检查：,锤骨柄：（,1,）锤骨柄内移则常有听骨链粘连,（,2,）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连,鼓室：（,1,）鼓室深浅,（,2,）有无分泌物（菌培养,+,药敏）,（,3,）鼓室粘膜的厚薄、颜色,a,、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入,b,、有坚实白色小节示有鼓室硬化,咽鼓管鼓口：注意有无薄膜运动,40术 前 检 查1、耳局部检查：锤骨柄：（1）锤骨柄内移则,41,术 前 检 查,2,、听力检查：,音叉试验：电测听检查之前的初步定性检查,纯音测听检查：,（,1,）目的：,a,、明确听力损失的性质、程度及预估原因,b,、从,A-Bgap,初步估计术后可达到的听力水,平，便于向病人解释,c,、术前、术后听力水平的对比,（,2,）注意：,a,、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物,b,、要正确使用掩蔽噪声,（,3,）内容：,a,、气骨导检查,b,、贴补试验,c,、圆窗封闭试验：一般不做,41术 前 检 查2、听力检查：音叉试验：电测听检查之前的初,42,术 前 检 查,2,、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式,分为：,（,1,）咽鼓管被动开放功能检查：,*,Valsalva,氏法 （定性）,*,Politzers bag,吹张法 （定性）,* 导管吹张法 （定性）,* 咽鼓管,-,鼓室气流动态法,(TTAG),（定性、定量）,* 正压平衡试验法 （定性、定量）,42术 前 检 查2、咽鼓管功能检查：包括定性、定量、定位检,43,术 前 检 查,2,、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式,分为：,（,2,）咽鼓管主动开放功能检查：,* 鼓室滴液法,（带味液体、,0.05%,荧光素） （定性）,* 正、负压平衡试验法 （定性、定量、定位）,* 经咽鼓管传声检查法,(Sonotubometry),（定性）,* 咽鼓管造影 （定性、定位）,吹张通、造影不通：鼓口病变,吹张不通、造影通：咽口病变,43术 前 检 查2、咽鼓管功能检查：包括定性、定量、定位检,44,鼓室成形术的手术方法,1,、术前准备：,（,1,）解释工作：,手术过程；术中配合；预计效果,（,2,）依需要给镇静剂,2,、麻醉：,（,1,）一般用局麻：,便于术中观察听力和面神经,（,2,）用全麻：,稍复杂，如联合进路手术,44鼓室成形术的手术方法1、术前准备：（1）解释工作：2、麻,45,鼓室成形术的手术方法,3,、移植材料的选择：,（,1,）鼓膜修补材料：,自体材料：,*中胚层组织（筋膜、骨衣、软骨膜）,代谢率低、抗感染力强、成活率高,*手术野附近的组织,*保证材料的大小,*成活率,90%,以上,45鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：（1）鼓膜修补材,46,鼓室成形术的手术方法,3,、移植材料的选择：,（,1,）鼓膜修补材料：,同种异体材料：,硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜,*优点：直接获取、省时；不需额外切口,46鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：（1）鼓膜修补材,47,鼓室成形术的手术方法,3,、移植材料的选择：,（,2,）听骨链重建材料：,a,、自体组织：残余听骨，皮质骨，软骨,b,、,同种异体,组织：,c,、 人工假体,(,非生物材料）：,*材料；,Teflon,，硅胶，陶瓷等,*种类：,PORP,，,TORP,47鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择： （2）听,48,临床常用材料,自体及异体砧骨体经重新构形后作为再造材料，作为锤骨柄和镫骨之间的连接，即搭桥。但也有脱位的问题。,人工听骨：,TORP,PORP,最近有用羟基磷灰石作成的听骨。羟基磷灰石是目前最好的生物材料，组织相容性好，但易碎。如与硅胶结合，增加了韧性，可直接用刀片切割，易于塑形。,48临床常用材料自体及异体砧骨体经重新构形后作为再造材料，作,49,中耳乳突手术,单纯、改良、根治性乳突切除术,鼓室成形伴乳突切除术,鼓室成形不伴乳突切除术,49中耳乳突手术单纯、改良、根治性乳突切除术,50,单纯乳突切除术,50,51,51,52,乳突切除术式,开放式：适用于乳突腔较小、病变较广泛的上鼓室、鼓窦和乳突腔胆脂瘤。手术采用耳内和耳后切口，乳突切除，清除病灶。,完壁式：主要适用于乳突气化良好的患者，手术采用耳后切口，保留外耳道后壁的联合径路。,52乳突切除术式开放式：适用于乳突腔较小、病变较广泛的上鼓室,53,根治术(开放式),53,54,根治术（完壁式）,54,55,55,56,56,57,57,58,58,59,59,60,60,61,鼓室成形术的手术方法,61鼓室成形术的手术方法,62,鼓膜成形术手术方法,外置法优点是直视下操作、移植床大、成活率高，适合各种穿孔。缺点是有鼓膜皮片胆脂瘤危险、易形成外侧愈合和外耳道前钝角。,内置法可防止外植的缺点。,62鼓膜成形术手术方法外置法优点是直视下操作、移植床大、成活,63,鼓膜修补（外置法）,63,64,64,65,鼓膜修补（联合径路内置法）,65,66,66,67,听骨链重建方式,根据有无锤骨和镫骨，有各种方式。,实用的是应用,PORP,和,TORP,自体砧骨架桥，连接锤骨柄和镫骨。,67听骨链重建方式根据有无锤骨和镫骨，有各种方式。,68,68,69,69,70,70,71,术后处理,（,1,）预防感染,（,2,）填塞物取出：术后,10,天,（,3,）感染的处理,（,4,）移植物血运差、穿孔,（,5,）咽鼓管吹张,71术后处理（1）预防感染,72,鼓室成形术的成功率,（,1,）单纯慢性化脓性中耳炎,91%,（,2,）胆脂瘤型中耳炎,79%,（,3,）粘连性中耳炎,29%,（,4,）鼓室成形术总成功率,76%,了解成功率的目的：,*利于术前预测手术效果,*术前便于向病人解释,72鼓室成形术的成功率（1）单纯慢性化脓性中耳炎,73,激光在鼓室成形术中的应用,耳道鼓膜瓣切口,切除鼓膜穿孔缘和锤骨柄上的鳞状上皮,切除锤骨柄与鼓岬之间的瘢痕粘连组织,切断锤骨柄外,1/3,，分隔锤骨与鼓室粘连,切断锤骨颈及鼓膜张肌,处理镫骨部位的鳞状上皮及胆脂瘤,CO,2,激光,73激光在鼓室成形术中的应用 耳道鼓膜瓣切口CO2激光,74,组织粘着剂的应用,纤维蛋白胶（,Fibrin glue),对中耳和迷路,无毒性作用,优点：便于放置移植物，增加移植听骨,的稳定性,用于鼓膜修补及听骨链重建,74组织粘着剂的应用 纤维蛋白胶（Fibrin glue),75,小儿胆脂瘤处理时注意点,儿童胆脂瘤的发展较成人快,儿童组织生长快,咽鼓管功能差,术后胆脂瘤复发率高,完壁式鼓室成形术,54%,开放式鼓室成形术,29%,75小儿胆脂瘤处理时注意点 儿童胆脂瘤的发展较成人快术后胆,谢谢,！,谢谢！,