第18章医疗护理文件记录课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（1）第三级,第四级,第五级,*,*,15,*,基础护理学配套多媒体课件,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十六章 医疗与护理文件记录,第十六章 医疗与护理文件记录,医疗与护理文件记录,学习目标,识记,1、准确叙述医疗与护理文件的记录的意义,2、医疗与护理文件的记录原则及管理要求。,3、准确叙述医嘱处理的注意事项。,4、准确陈述病区交班报告书写顺序及要求。,医疗与护理文件记录 学习目标,医疗与护理文件记录,理解,1、描述并解释下列概念,长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期医嘱、临时医嘱,2、正确区分医嘱的种类,应用,1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。,2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区交班报告。,3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。,医疗与护理文件记录理解,课程内容,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,第二节 医疗与护理文件的书写,课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,一、,常用医疗和护理文件的内容,二、医疗护理文件记录的意义,三、医疗护理文件的记录要求,四、医疗护理文件的保管要求,五、医疗护理文件的排列顺序,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求一、常用医疗和护理文件,一、常用医疗和护理文件的内容,病历,护理记录单,医嘱本,护士交班报告,护理病例,一、常用医疗和护理文件的内容病历,二、医疗护理文件记录的意义,信息患者信息,提供教学与科研资料,提供评价依据,提供法律依据,二、医疗护理文件记录的意义信息患者信息,三、医疗护理文件的记录要求,及时,准确,完整,简明扼要,清晰,三、医疗护理文件的记录要求及时,四、医疗护理文件的保管要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回,必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失,患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区,四、医疗护理文件的保管要求各种护理文件按规定放置，记录和使用,四、医疗护理文件的保管要求,医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅。,四、医疗护理文件的保管要求医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病,住院.,出院后病案排列顺序,体温单,医嘱单,入院病历及入院记录,诊断治疗计划,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,病案首页,住院证,门诊病案,病历首页,住院证,出院或死亡记录,入院病历及入院记录,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,医嘱单,体温单,住院.出院后病案排列顺序体温单病历首页,第二节 医疗与护理文件的书写,一、体温单,二、医嘱单,三、出入液量记录单,四、特别护理记录单,五、病室（交班）报告,六、护理病历,第二节 医疗与护理文件的书写一、体温单,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等,住院期间体温单排列在病历的最前面,出院病历体温单排在最后面,一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院,一、体温单,眉栏填写,用,蓝钢笔,填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。,填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。,“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。,一、体温单眉栏填写,医疗与护理文件的书写要求,及,时,医疗护理记录必须及时，更不能漏记。,日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录,因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护,士应在抢救6h内据实补记，并加以说明,准,确,记录内容必须真实、明确，按要求分别用,红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥,用简化字。,神志清楚，双侧童孔,=,瞳 邓莉莹,完,整,填写完整,逐页、逐项填写，不留空白，签全名,保管完整,不得丢失，不得拆散、外借、损坏。,起始,医 嘱 内 容,医师,签名,护士,签名,核对签名,停止,医师,签名,护士,签名,日期,时间,日期,时间,2-9,9:30,内科护理常规,二级护理,低脂饮食,ATP 20mg im Qd,李明,王红,刘英,2-26,9:10,李明,王红,2-20,9:10,硝苯地平 10mg Tid,黄连素 0.2 Qd,李明,王红,刘英,2-26,9:20,李明,王红,简,要,记录内容应尽量简洁、流畅、重,点突出。使用医学术语和公认的,缩写，避免笼统、含糊不清或过,多修辞。,例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。,医疗与护理文件的书写要求及医疗护理记录必须及时，更不能漏记。,一、体温单,用,红钢笔,填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第,1,日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 。,一、体温单用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩,一、体温单,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,体温曲线的绘制,口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“,O,”,相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。,如体温不升，与,35,线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,一、体温单体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,一、体温单,4042,之间填写,用,红钢笔,在,4042,横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用,24,小时制,一、体温单4042之间填写,一、体温单,物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“,O,”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。,体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“,v,”(,verified,，核实),一、体温单物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体,一、体温单,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单,4042,横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。,需每两小时测一次体温时，应记录在,q2h,体温专用单上,一、体温单若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测,一、体温单,脉搏曲线的绘制,用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，,将实际测量的脉率或心率，用,红笔,绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以,红线,相连，相同两次脉率或心率间可不连线,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“,O,”,脉搏短绌时，心率用红“,O,”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。,一、体温单脉搏曲线的绘制,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。,三测单的绘制,内容结构,用途,眉栏,、绘制区,底栏,以中南医院为例,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。三测单的绘制内容结,填写眉栏项目,中南医院,张三,心内科,5床,2010-12-29,687536,2010-12-29,30,31,2011-01-01,2,3,2,3,4,5,6,7,1,住院住到哪天就写到哪天为止,如果是出现转月填写,月-日,每一页第一天必须有年月日,手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写14天。,手术,2,3,手术,2,三测单绘制,4,1,1,填写眉栏项目中南医院张三心内科5床2010-12-29687,40,以,上,体,温,栏,内,容,填,写,除手术不写时间外，其余均应写出,相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。,一律用,红墨水,笔纵向顶格填写,填写的内容：入院、出院、转科、手,术、分娩、死亡等。,入院八时二十分,分娩二十时十三分,转外科九时二十分,出院十五时三十分,手术,举例：某病人在早上8：20入院,三测单绘制,40除手术不写时间外，其余均应写出 一律用红墨水笔纵向顶格,体温的绘制,体温每格为,0.1 ,，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“,”,1,相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线,高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用,红虚线,与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。,三测单绘制,体温的绘制体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“,体温的绘制,体温不升者，用蓝墨水笔在35以下顶格用表示,三测单绘制,体温的绘制体温不升者，用蓝墨水笔在35以下顶格用表示三,脉搏的绘制, 每小格为,2次/min, 脉搏以,红圆点,绘画，相邻脉搏用,红线,相连, 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“,”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ”, 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用,红色直线,填满,5格10次/min,三测单绘制,脉搏的绘制 每小格为2次/min 脉搏以红圆点绘画，相邻,呼吸的绘制,记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。,18,18,18,20,22,如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录,A,A,A,三测单绘制,呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次,大、小便的记录,大、小便,以24小时为单位,记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内,小便用“,次数”,表示，小便未解用“,0,”表示，小便失禁用“,*,”表示。,6,0,大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“,*,”表示,灌肠用“,E,” 表示。, “,0/E,” 表示灌肠后无大便；, “,1/E,” 表示灌肠后大便1次；, “,1，2/E,” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,7,1，1/E,三测单绘制,大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测,体重、BP、出入量等的记录,用,蓝笔记录,体重、BP、,出入量,用,红笔记录,药物过敏,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”,平车,“或”,卧床,“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,三测单绘制,体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、用红笔记录药,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,三测单绘制,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘,一、体温单,呼吸曲线的绘制,呼吸用蓝“”,将实际测量的呼吸次数，用,蓝笔,绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用,蓝线,相连，在相同两次呼吸间可不连线,呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“,O,”,呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,一、体温单呼吸曲线的绘制,一、体温单,底栏填写,用,蓝钢笔,填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位,大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“,0,”，大便失禁记“,”，灌肠符号用“,E,”表示，,1,2,/E,尿量：记前一日的总量,出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量,一、体温单底栏填写,一、体温单,体重：以,Kg,计算填写，新入院应记，每周记录一次,血压：以,mmHg(kPa),计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。,其他：作为机动，根据病情需要进行填写,页码：用蓝钢笔逐页填写,一、体温单体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次,二、医嘱单,医嘱,（,physicians order,）：,是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。,医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。,包括：,日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、,护理级别,、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、,用药途径、时间,（或次数）,二、医嘱单医嘱（physicians order）：是医生,分级护理,护理级别,适用对象,护理内容,特级护理,病情危重，需随时观察，以便进行抢救,安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录备好急救所需药品和用物做好基础护理，严防并发症，确保安全,一级护理,病情危重，需绝对卧床休息,每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要,二级护理,病情较重，生活不能自理,每1-2h巡视病人一次，观察病情按护理常规护理给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要,三级护理,病情较轻，生活能基本自理,每日巡视病人2次，观察病情按护理常规护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足病人身心需要,分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察,医院常用的外文缩写及中文意译,缩写,中 文 意 译,缩写,中文意译,缩写,中文意译,sos,需要时（限用一次）,bid,每日二次,id,皮内注射,prn,必要时,tid,每日三次,H,皮下注射,St,立刻,qid,每日四次,im,肌内注射,biw,每周二次,q4h,每4h一次,iv,静脉注射,qn,每晚一次,q6h,每6h一次,ivgtt,静脉滴注,qm,每晨一次,am, AM,上午,ac,饭前,hs,临睡前,pm, PM,下午,pc,饭后,qod,隔日一次,12n,中午12点,po,口服,qd,每日一次,12mn,午夜12点,DC,停止,医院常用的外文缩写及中文意译缩写中 文 意 译缩写中文意译缩,医嘱单的处理方法,概念,根据患者病情需要拟定,的治疗、检查等计划的,书面嘱咐,是护士执行治疗等工作,的重要依据,也是操作前后查核的,依据,内容,种类,处理,包括：日期、时间、床,号、姓名、护理常规、,护理级别、饮食、卧位、,药物剂量及用法、各种,检查、治疗、医生和护,士的签名。,长期医嘱,临时医嘱,备用医嘱,医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定内容种类处理包括：日,护士签名,马兰,李丽,刘凤,青霉素80万imq6h,9:00,2011-05-03,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,9:00,2011-05-02,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,11-06,流质,病重,二级护理,马兰,李丽,刘凤,内科常规护理,9:00,2011-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,长期医嘱,有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。,护士签名马兰李丽刘凤9:002011-05-03马兰李丽刘凤,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,9:00,2011-05-02,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,马兰,李丽,刘凤,内科常规护理,9:00,2011-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(,如服药单、注射单、治疗单、饮食单等,),肌注卡,姓名,陈敏,科室,内,床号,30,流质青霉素80万 im q6h,转抄后在医嘱单上签全名,护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid9:002011,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,张平,胡丽,X线胸片,9:00,2011-05-02,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,阿托品0.5mgimst,胡丽,青霉素皮试（）,9:00,2011-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,临时医嘱,有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,张平,9:00,临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科,二、医嘱单,医嘱的种类,长期医嘱,：,有效时间在,24,小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。,临时医嘱,：,有效时间在,24,小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,二、医嘱单医嘱的种类,二、医嘱单,医嘱的种类,备用医嘱,：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,(1)长期备用医嘱：指有效时间在,24h,以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如,prn,。,(2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起,12h,内有效，必要时用，过期未执行则失效。如,sos,。,二、医嘱单医嘱的种类,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法,医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。,护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。,护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。,若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。,二、医嘱单长期医嘱的处理方法,二、医嘱单,临时医嘱处理,医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。,需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。,有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,二、医嘱单临时医嘱处理,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法,长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。,临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，,12h,内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“,未用,”二字。,二、医嘱单备用医嘱的处理方法,二、医嘱单,停止医嘱处理,把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间,在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,二、医嘱单停止医嘱处理,二、医嘱单,重整医嘱处理：,凡长期医嘱单超过,3,张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。,由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“,重整医嘱,”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。,当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“,术后医嘱,”、“,分娩医嘱,”、“,转入医嘱”,等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。,医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,二、医嘱单重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目,二、医嘱单,注意事项,医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱,处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱,对有疑问的医嘱应查询清楚后执行,医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,二、医嘱单注意事项,二、医嘱单,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明,凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“,取消,”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,二、医嘱单凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者,三、出入液量记录单常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、,三、出入液量记录单,记录内容和要求,每日摄入量：包括每日的饮水量、,食物中的含水量,、输液量、输血量等。,每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以,ml,为单位记录。,三、出入液量记录单记录内容和要求,三、出入液量记录单,记录方法,用蓝钢笔填写眉栏各项,日间,7,时至,19,时用,蓝钢笔,记录，夜间,19,时至次晨,7,时用,红钢笔,记录,记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录,12h,或,24h,就患者的出入量做一次小结或总结,不需继续记录出入液量后，记录单无须保存,三、出入液量记录单记录方法,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病,四、特别护理记录单,记录内容,-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,四、特别护理记录单记录内容,特别护理记录单,姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020,时间,体温（）,脉搏,（次min),呼吸,（次min),血压,(mmHg,),入量,出量,病人情况与护理记录,签名,项目,实入量,(ml),小便(ml),大便(ml),其他(ml),10-20,3:00,3,7.,6,98,23,李莉,4:00,125/70,李莉,6：00,稀饭,160,呕吐50,患者呕吐1次，为胃内容物,李莉,7：00,饼干,25,未呕吐,李莉,总24,小时,出入,水量,8：00,120/72,同型血,200,患者精神较差，正在输血，暂无输血反应,刘梅,特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科,四、特别护理记录单,记录方法,用蓝钢笔填写眉栏各项,日间,7时至19时,用,蓝钢笔,记录，夜间,19时至次晨7时,用,红钢笔,记录。,及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。,病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。,12h或24h就,患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。,12h小结用,蓝钢笔,书写，24h总结用,红钢笔,书写。,患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,四、特别护理记录单记录方法,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。,交班内容,出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间,新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等,五、病室（交班）报告由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值,五、病室（交班）报告,交班内容,危重患者：,生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。,手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,五、病室（交班）报告交班内容,五、病室（交班）报告,交班内容,产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。,老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。,其他：,心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,五、病室（交班）报告交班内容,五、病室（交班）报告,书写顺序,填写栏目所列的各项,根据下列顺序，按床号先后书写,（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。,（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。,（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。,五、病室（交班）报告书写顺序,五、病室（交班）报告,书写要求,应在经常巡视和了解病情的基础上书写；,书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；,字迹清楚、不得随意涂改，日间用,蓝钢笔,书写，夜间用,红钢笔,书写；,五、病室（交班）报告书写要求,五、病室（交班）报告,填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；,对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明,“新”“转入”“手术”“分娩”,，危重病人做红色标记“,*,”或“,危,”；,写完后注明页数并签名；,护士长应每班检查，符合质量后签全名。,五、病室（交班）报告填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生,六、护理病历,有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录,主要内容,入院评估表,住院评估表,护理计划单,护理记录单,健康教育计划,六、护理病历有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施,六、护理病历,入院评估表,用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。,主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。,六、护理病历入院评估表,六、护理病历,住院评估表,及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。,六、护理病历住院评估表,六、护理病历,护理计划单,是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。,包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。,六、护理病历护理计划单,六、护理病历,护理记录单,是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。,包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。,常采记录格式有两种：,（1）,P,（problem）、,I,（intervention）、,O,（outcome）格式（简称PIO格式）,（2）S,（subjective data）、,O,（objective data）、,A,（assessment）、,P,（plan）、,E,（evaluation）格式（简称SOAPE格式）,六、护理病历护理记录单,六、护理病历,健康教育计划单,是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划,包括：,(1)住院期间的健康教育计划,(2)出院指导,六、护理病历健康教育计划单,思考题,1、简述医疗与护理文件书写的意义。,2、简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。,思考题1、简述医疗与护理文件书写的意义。,