稳定型心绞痛治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,*,稳定型心绞痛治疗指南,ESC2006,The Task Force on the management of stable angina pectoris of ESC,1,.,稳定型心绞痛治疗指南ESC2006The Task For,前言,心绞痛,-,临床综合征,1772,年：,William Heberden,首先提出,年龄,40,，西方患病率,0.5%,45-54,岁,55-64,岁,65-74,岁,男性,女性,20,15,10,5,2,.,前言心绞痛-临床综合征 45-54岁,主要内容,诊断和临床评价,症状和体征,无创评价,有创评价,危险分层,治疗,一般治疗,药物治疗,心肌再灌注,特殊人群的治疗,3,.,主要内容诊断和临床评价3.,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,4,.,稳定型心绞痛的诊断4.,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,5,.,稳定型心绞痛的诊断5.,诊断,-,症状和体征,典型胸痛,符合下列三项标准,具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适,体力或情绪负荷激发,休息和,/,或硝酸酯可缓解,不典型胸痛（可疑）,符合上述两项标准,非心源性胸痛,符合一项以下标准,胸痛的临床分类,6,.,诊断-症状和体征典型胸痛符合下列三项标准具备典型性质和持续,无创检查,实验室项目,诊断,预后,全血细胞计数,C,B,肌酐,C,B,空腹血糖,B,B,口服糖耐量试验,a,B,糖化血红蛋白,b,B,血脂,(TC,、,LDL,、,HDL,、,TG),B,B,心肌损伤标志物（可疑,ACS,）,A,甲状腺功能（具临床指征）,C,NT-BNP,b,B,高敏,CRP,、同型半胱氨酸、,LP(a),、,apoA,、,apoB,b,B,b,B,7,.,无创检查实验室项目诊断预后全血细胞计数CB肌酐CB空,诊断,-,无创影像学检查,胸部,X,线,怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（,C,）,有明显肺部疾病临床证据的患者（,B,）,8,.,诊断-无创影像学检查 胸部X线8.,诊断,-,无创心电学检查,方法,适应证,级别,静息心电图,初始评价,无胸痛期, C,胸痛发作期, B,确诊病人再评价,无临床变化常规定期,b C,动态心电图,伴可疑心律失常, B,可疑血管痉挛性心绞痛,a C,运动试验正常可疑心绞痛,a C,9,.,诊断-无创心电学检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期,诊断,-,无创心电学检查,除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法,具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑, B,静息心电图,ST,段压低,1,mm,或正在服用地高辛,b C,根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（,1mm,、起搏心律或,WPW,综合征, B,运动,ECG,不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问, B,以往血运重建病史（,PCI,或,CABG,）缺血的定位十分重要,a B,设备、费用和人力资源允许时，替代运动,ECG,a B,患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动,ECG,a B,冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价,a C,已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位,a B,运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像,11,.,负荷显像测定静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段,药物负荷显像,不能运动（,B,）,运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（, B,）,评价心肌的变异性（,a B,）,适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物负荷（,a B,）,12,.,药物负荷显像不能运动（B）12.,诊断,-,超声心动图,有助于除外其他心脏疾病,心绞痛诊断,听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（,B,）,可疑心力衰竭（,B,）,MI,病史（,B,）,ECG,有病理性改变：,LBBB,、,Q,波、,LVH,（,C,）,13,.,诊断-超声心动图有助于除外其他心脏疾病13.,诊断,-,无创评价冠脉,冠脉,CT,血管造影,诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（,b C,）,磁共振血管成像,14,.,诊断-无创评价冠脉冠脉CT血管造影14.,诊断,-,有创冠脉检查,严重心绞痛（,B,）,心脏骤停复苏者（,B,）,严重室性心律失常（,C,）,血运重建病史（,PCI,CABG,）早期伴有中度和重度心绞痛复发（,C,）,a,中危或高危冠脉疾病患者中,，,无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（,C,）,曾对预后有重要意义的部位进行过,PCI，,但再次狭窄高危的患者（,C,）,冠状动脉造影,15,.,诊断-有创冠脉检查冠状动脉造影15.,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,16,.,稳定型心绞痛的诊断16.,稳定型心绞痛的临床评价,临床评价,对负荷试验的反应,心室功能,冠脉解剖,17,.,稳定型心绞痛的临床评价临床评价17.,稳定型心绞痛的临床评价,临床评价要点（,B,）,详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高,体格检查包括,BMI,和或腰围，,全面的症状描述，,功能受损的定量评价，,即往史,心血管危险,静息心电图,18,.,稳定型心绞痛的临床评价临床评价要点（B）18.,根据冠脉造影分层,根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（,B,）,严重的心绞痛（,CCS3,级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（,B,）,根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（,B,）,a,无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（,C,）,对预后有重要意义的病变,PCI,后，再狭窄危险高（,C,）,19,.,根据冠脉造影分层19.,冠脉“正常”的心绞痛,非心绞痛,典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管痉挛）,具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏,X,综合征）,20,.,冠脉“正常”的心绞痛非心绞痛20.,心脏,X,综合征,“,三联征”,典型运动诱发的心绞痛,运动负荷心电图或其他负荷显像阳性,冠脉正常,检查手段,静息心电图（,C,）,如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（,b C,）,如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常，负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或,FFR,测定除外漏诊的阻塞性病变（,b C,）,21,.,心脏X综合征“三联征”检查手段21.,血管痉挛,/,变异性心绞痛,如可能心绞痛发作时心电图（,B,）,典型发作性胸痛伴,ST,改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉疾病（,a C,）,冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现冠脉痉挛（,a C,）,22,.,血管痉挛/变异性心绞痛如可能心绞痛发作时心电图（ B）22,心绞痛的临床评价病史和体检,ECG,实验室检查,评价缺血运动,ECG,或,药物,/,运动显像,对缺血导致症状的可能性再评价,不稳定型心绞痛,ACS,治疗,根据临床评价和无创检查判断预后,可疑肺疾病,怀疑心力衰竭、,MI,、,ECG,或临床检查异常、高血压或糖尿病,CXR,超声心动图（或,MRI,）评价结构或功能异常,无心脏原因导致症状的证据,再证实,其他诊断的检查和治疗,如,CAD,确诊，但未进行心室功能评价，具有,I,类适应证,23,.,心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查,低危 中危 高危,年,CV,死亡率,1%,年,CV,死亡率,2%,药物治疗,药物治疗,冠状动脉造影,根据症状或临床判断,药物治疗,和,冠状动脉造影,根据症状或临床判断,无未作,行冠脉造影,根据药物治疗的反应进行评,价,冠脉解剖高,危血运重建可获益,是,血运重建,症状控制不满意，考虑是否适于血运重建（,PCI,或,CABG,）,24,.,低危,稳定型心绞痛的诊断,稳定型心绞痛的临床评价,稳定型心绞痛的治疗,25,.,稳定型心绞痛的诊断25.,治疗目的,改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防,MI,和死亡 。,（,1,）减少斑块的进展,（,2,）抑制炎症保护内皮功能，稳定斑块,（,3,）预防血栓,减少或解除症状,治疗性生活方式改变,药物,血运重建,26,.,治疗目的改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防MI和,一般治疗,急性发作期,吸烟,饮食和酒精,脂肪酸,维生素和抗氧化剂,高血压、糖尿病等,运动,精神心理,驾车,性活动,就职,27,.,一般治疗急性发作期27.,药物治疗,改善预后,合并疾病,抗栓,阿司匹林,氯吡格雷,降脂药物,ACE,抑制剂,-,阻断剂,钙拮抗剂,激素替代治疗,缓解症状,短效硝酸酯,长效硝酸酯,-,阻断剂,钙拮抗剂,钾通道开放剂,代谢类药物,28,.,药物治疗改善预后缓解症状28.,改善预后的药物治疗建议,I,级推荐,所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林,75mg,每天一次。（,A,）,所有冠心病病人应用他汀类药物。（,A,）,同时有其他,ACEI,适应证的患者（如高血压、心力衰竭、,LV,功能障碍、既往心肌梗死伴,LV,功能障碍或糖病）应给与,ACEI,。 （,A,）,既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服,-,阻断剂。,（,A,）,29,.,改善预后的药物治疗建议I级推荐29.,药物治疗建议,a,级推荐,所有心绞痛和确诊的冠心病患者，给与,ACEI,（,B,）,稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代。（,B,）,证实为冠心病的高危患者（年心血管死亡率,2%,）给与大剂量的他汀治疗。（,B,）,b,级推荐,低,HDL,和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（,B,）,低,HDL,和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸，辅助他汀治疗（,B,）,30,.,药物治疗建议a 级推荐30.,抗栓治疗,稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗,氯比格雷,胃肠道不耐受阿司匹林，制酸药可减少胃肠道出血，质子泵抑制剂最佳,不推荐双嘧达莫,(,抗栓疗效弱，冠脉盗血,),抗凝（华法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿司匹林合用，如心肌梗死后或独立的抗凝适应证，如心房颤动,31,.,抗栓治疗稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗氯比格雷31,Cox-2,和,NSAID,的建议,COX-2,抑制剂和非选择性的,NSAID,增加心血管事件的危险，应该避免用于心绞痛患者。,如果需要建议应用扑热息痛，并采取最小有效剂量，并应用最短的时间。,应该合用小剂量的阿司匹林以保证最有效的抑制血小板，避免应用布洛芬，影响阿司匹林的抗血小板作用。,相对选择性较高的,COX-2,抑制剂，虽然康血小板作用弱，但不影响阿司匹林的疗效。,32,.,Cox-2和NSAID的建议COX-2抑制剂和非选择性的NS,他汀治疗,欧洲预防指南建议目标,总胆固醇,4.5mmol/L,，,低密度脂蛋白胆固醇,2.5mmol/L,调整他汀剂量至达到上述目标,有确实证据的药物包括：,辛伐他汀,40mg,普伐他汀,40mg,阿托伐他汀,10mg,高危患者采用高剂量阿托伐他汀,80mg,33,.,他汀治疗欧洲预防指南建议目标33.,ACE,抑制剂,制剂不同和剂量的差异,PEACE,研究中患者的心血管危险较低,基础血压更低（,133/78,）,非研究治疗药物的差异,他汀用药比例（,29%,比,70%,），,阻断剂（,40,%,比,60%,），,抗栓治疗（,76,%,比,96%,）,证据 主要终点,HOPE 26%,（,13-36%,）,EUROPA 14%,（,-3-28%,）,PEACE 5%,（,-19-24,）,34,.,ACE抑制剂 证据,ACE,抑制剂,降压作用与非降压作用,HOPE,、,EUROPA,研究,中各亚组获益均明显，即使基础血压最低和治疗后血压下降最小的患者。,CAMELOT,研究，即使血压正常，动脉粥样病变的进展也与血压下降相关,没有其他,ACEI,指征（高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心绞痛患者，需要权衡预期的获益。,ARB,仅作为,ACEI,不能耐受时的替代,35,.,ACE抑制剂降压作用与非降压作用35.,CCB,短效,CCB,没有益处,ACTION,研究,比较了长效硝苯地平与安慰剂,证实,C,CB,安全，且减少了血运重建的需求，但硬终点死亡和心肌梗死没有减少。,设计上的缺陷：入选患者宽泛,亚组分析显示，基线血压升高者明显获益而基线血压低于,140/90,有不利的趋势,没有证据支持,CCB,对心绞痛预后有益，减慢心率,CCB,可用于替代不能耐受,B,阻断剂的,MI,患者,36,.,CCB短效CCB没有益处36.,缓解症状治疗,I,级推荐,短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（,B,）,试验,-,阻断剂的疗效，并调整到足量；考虑需要,24,小时提供缺血保护,-,阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：,CCB,（,A,），长效硝酸酯（,C,），,nicorandil,（,C,）,如,-,阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗剂（,B,）,37,.,缓解症状治疗I级推荐37.,缓解症状治疗,a,级推荐,-,阻断剂不能耐受，试用窦房结抑制剂,ivbradine,如,CCB,单药或联合治疗（,CCB,加,-,阻断剂）失败，用长效硝酸酯或,nicorandil,替代,CCB,，注意避免硝酸酯耐药（,C,）,b,级推荐,当传统药物不能耐受时，如有可能，代谢类药物附加或替代治疗,38,.,缓解症状治疗a 级推荐38.,-,阻断剂,选择性,-,1,阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似，但副作用方面有优势,美托洛尔,CR 200mg qd,比索洛尔,10mg qd,阿替洛尔,100mg qd/50mg bid,常用药物,目标剂量,39,.,-阻断剂选择性 -1阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似，但副,CCB,选择长效或缓释剂型,证据 药物 临床获益,CAMELOT,氨氯地平 心绞痛住院和血运重建,CAPE,氨氯地平 缺血胸痛和硝酸甘油消耗,ACTION,硝苯地平,CABG,40,.,CCB选择长效或缓释剂型40.,选择,CCB,还是,-,阻断剂,应根据患者的耐受性和其他合并疾病及伴随治疗的状况,如果这些因素相似，应该以,-,阻断剂,为第一选择,41,.,选择CCB还是-阻断剂应根据患者的耐受性和其他合并疾病及伴,新型抗心绞痛药物,窦房结抑制剂,Ivabradine,通过阻断窦房结起搏电流,I,f,通道，降低静息和运动时的心率,代谢类药物,曲美他嗪,(,万爽力）和,ranolazine,，与血流动力学药物联合,42,.,新型抗心绞痛药物窦房结抑制剂 Ivabradine42.,代谢类药物,(,曲美他嗪,万爽力,),通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。,曲美他嗪（万爽力,),的抗心绞痛疗效已被证实,鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于血液动力学药物），完全可以血液动力学药物合用。,曲美他嗪（万爽力,),已有多年的应用经验。,药物治疗改善症状及改善缺血的建议（,Class IIb,）,必要时应使用代谢类药物,(,曲美他嗪,万爽力,),作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能被耐受时，使用万爽力取代以往治疗,（循证医学,B,级证据）,硝酸酯类为,循证医学,C,级证据,The European Society of Cardiology 2006,Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Society of Cardiology 2006, European Heart Journal (2006) 27,1341-1381,43,.,代谢类药物 (曲美他嗪,万爽力)通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄,联合药物治疗的原则,抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药，并监测疗效,在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂量,三种药物联合应用前，应先变换已联合应用的前两种药物,44,.,联合药物治疗的原则抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药,X,综合征的治疗,级,单独或联合应用硝酸酯、,-,阻断剂和钙拮抗剂（,B,）,高脂血症的患者应用他汀（,B,）,高血压患者给与,ACE,抑制剂（,C,）,a,级,试用其他抗心绞痛药物，包括,nicorandil,和代谢药物（,B,）,b,级,类推荐药物治疗，胸痛仍持续，给与氨茶碱（,C,）,类推荐药物治疗，胸痛仍持续，给与丙米嗪（,C,）,45,.,X综合征的治疗级 45.,变异性心绞痛的治疗,冠脉造影正常或仅有非阻塞病变的患者给与钙拮抗剂，必要时硝酸酯（, B,）,46,.,变异性心绞痛的治疗冠脉造影正常或仅有非阻塞病变的患者给与钙拮,心肌血运重建,冠状动脉旁路移植术,经皮冠脉介入治疗,47,.,心肌血运重建47.,血运重建的适应证,冠脉造影的指征及冠脉严重狭窄患者,药物治疗失败，不能满意控制症状,无创试验显示有大量的危险心肌,成功的可能性很大，死亡率和并发症的危险可接受,患者倾向于介入治疗，并且对这种治疗方法的危险充分知情。,48,.,血运重建的适应证冠脉造影的指征及冠脉严重狭窄患者48.,血运重建的禁忌证,一支或两支血管的,CAD,，没有明显近端,LAD,狭窄，症状轻微或无症状，没有接受充分的药物治疗试验或没有缺血的表现或仅有局限的缺血,/,无创检查结果不确定,局部狭窄在边界范围（,50-70%,），除外左主干，并且无创检查没有发现缺血,无明显的冠脉狭窄（,50%,）,操作相关的死亡率和并发症危险极高（,10-15%,死亡危险），除非预期生存率的改善超过了操作的危险，或患者不进行手术生活质量极差。,49,.,血运重建的禁忌证一支或两支血管的CAD，没有明显近端LAD狭,血运重建方法的选择,围术期死亡率,成功的可能性，包括处理病变的技术适用性（血管成型还是外科旁路术）,再狭窄或旁路血管闭塞的危险,如果考虑多支血管,PCI,，,PCI,能否完全开通血管或至少与,CABG,的效果相当。,糖尿病的情况,所在医院的经验，介入治疗和外科手术,患者的意愿,50,.,血运重建方法的选择围术期死亡率50.,经皮冠脉血运重建,药物治疗后心绞痛,CCS,分级,-,，单支血管病变（,A,）,药物治疗后心绞痛,CCS,分级,-,，多支血管病变，非糖尿病（,A,）,稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微（,CCS,分级,），为单支、双支或三支血管病变，但有大面积缺血的客观证据（,b C,）,51,.,经皮冠脉血运重建51.,冠脉旁路移植术,心绞痛伴下列情况,左主干病变,三支血管病变，大面积缺血或心室功能差,两支或三支血管病变包括,LAD,近端严重病变,CCS -,，多支血管病变（糖尿病）,CCS -,，多支血管病变（非糖尿病）, A A, A A, A A, A A,a B B,预后 症状,52,.,冠脉旁路移植术心绞痛伴下列情况预后 症状,冠脉旁路移植术,药物治疗后心绞痛分级,CCS -,，单支血管病变，包括,LAD,近端严重病变。（, B,）,心绞痛经药物治疗分级,CCS -,，单支血管病变，不包括,LAD,近端严重病变。（,b B,）,心绞痛经药物治疗症状轻微（,CCS ,），单支、双支、三支血管病变，但有大面积缺血的客观证据。（,b C,）,53,.,冠脉旁路移植术药物治疗后心绞痛分级CCS - ，单支血管,稳定性心绞痛的治疗,舌下含服短效硝酸酯,阿司匹林,75-150mg,调整他汀剂量至目标,确诊的,CVD,应给予,ACEI,（如雅施达）,如禁忌（阿司匹林过敏）,氯吡格雷,MI,后,给予,-,阻断剂,无既往,MI,史,给予,-,阻断剂,加用钙拮抗剂或长效硝酸酯,*,最佳剂量仍不能控制症状,考虑血运重建,钙拮抗剂,/,长效硝酸酯,/ k,通道开放剂,/,I,f,抑制剂,(,如,PROCORALAN),联合硝酸酯和钙拮抗剂或,k,通道开放剂,其他亚类钙拮抗剂替代或长效硝酸酯,两种药物最佳剂量，症状不能控制,如不能耐受或禁忌,换用他汀或依泽脉布加低剂量他汀或其他降脂药物替代,*,*,*,54,.,稳定性心绞痛的治疗舌下含服短效硝酸酯阿司匹林75-150mg,55,.,8/29/2024,55.9/5/2023,