迎接血管内治疗的春天+指南ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/12 Friday,迎接血管内治疗的春天+指南,#,迈过冬季，迎接春天,发展中的急性脑血管病血管内治疗,徐鸣明,1,迎接血管内治疗的春天+指南,迈过冬季，迎接春天发展中的急性脑血管病血管内治疗1迎接血管内,1,、血管内治疗,2,、沉闷的过去,3,、突破与变革,4,、分析与展望,2,迎接血管内治疗的春天+指南,1、血管内治疗2迎接血管内治疗的春天+指南,急性缺血性卒中,(AIS),治疗目的：,尽早,开通,闭塞血管,恢复血流,挽救缺血半暗带组织。,血管内治疗,3,迎接血管内治疗的春天+指南,急性缺血性卒中(AIS)治疗目的：血管内治疗3迎接血管内治疗,血管内治疗,药物治疗,静脉溶栓,血管内治疗,或,血管内介入治疗,动脉溶栓,血管内机械开通,血管成形术,4,迎接血管内治疗的春天+指南,血管内治疗药物治疗4迎接血管内治疗的春天+指南,静脉溶栓,时间窗限制,(3,4.5h),大动脉闭塞再通率低,(13%,18%),获益的患者不到,3%,90d,病死率和致残率高达,21%,和,68%,治疗效果并不令人满意,血管内治疗,5,迎接血管内治疗的春天+指南,血管内治疗5迎接血管内治疗的春天+指南,血管内治疗是否能够成为：,取代之道,或,有力补充,血管内治疗,6,迎接血管内治疗的春天+指南,血管内治疗是否能够成为：血管内治疗6迎接血管内治疗的春天+指,1,、血管内治疗,2,、沉闷的过去,3,、突破与变革,4,、分析与展望,7,迎接血管内治疗的春天+指南,1、血管内治疗7迎接血管内治疗的春天+指南,前期的临床研究（,2014,年前后）,IMS-III,MR RESCUE,SYNTHESIS,研究等,沉闷的过去,8,迎接血管内治疗的春天+指南,前期的临床研究（2014年前后）沉闷的过去8迎接,IMS-III,（脑卒中,III,期介入治疗临床试验）,2012,停止,性质：,3,期、随机、开放标签的试验,目的：比较,静脉溶栓联合动脉内介入治疗,与,标准静脉注射,tPA,溶栓,的疗效和安全性,方法：计划招募,900,名患者，以,2:1,的比例随机分为,联合治疗,与,标准治疗,组，两组均在卒中发作,3,小时内接受治疗。,沉闷的过去,9,迎接血管内治疗的春天+指南,IMS-III（脑卒中III期介入治疗临床试验）沉闷的过去9,IMS-III,（脑卒中,III,期介入治疗临床试验）,结果：,两组,患者之间最终获得,功能独立,的患者比例,无统计学差异,（联合治疗组,40.8% vs.,单独溶栓组,38.7%,）；,卒中,严重程度,更重以及更快得到治疗,的患者采用血管内治疗预后更好，尽管没有统计学差异；（,?,）,两组,患者,死亡率,以及症状性,颅内出血,的发生率相似。,注：,90,天改良,Rankin,量表评分小于等于,2,分定义为功能性独立,沉闷的过去,10,迎接血管内治疗的春天+指南,IMS-III（脑卒中III期介入治疗临床试验）沉闷的过去1,SYNTHESIS,研究,缺血性卒中急性期,血管内治疗,vs,静脉,t-PA,溶栓治疗,同样证明了,血管内治疗并不优于静脉溶栓,沉闷的过去,11,迎接血管内治疗的春天+指南,SYNTHESIS研究沉闷的过去11迎接血管内治疗的春天+指,MR RESCUE,（,使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究,）,2013,公布,性质：,2b,期、多中心、对照、盲法预后,目的：证明,半暗带成像,可识别（血管内治疗）可能获益的患者；比较接受,血管内治疗,的患者与接受,标准治疗,的患者之间临床转归,方法：前循环卒中,8,小时内的,118,例符合入组条件的患者随机分组，一组取栓，另一组接受标准内科治疗。,沉闷的过去,12,迎接血管内治疗的春天+指南,MR RESCUE（使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研,MR RESCUE,（,使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究,）,分层：治疗前均行多模式,CT,或,MRI,检查,半暗带模式,（梗死中心小，周围可挽救组织大）,非半暗带模式,（梗死中心大，伴小的半暗带或不伴有半暗带）,结果：,90,天时，两组死亡率、症状性颅内出血发生率无显著统计学差异。,沉闷的过去,13,迎接血管内治疗的春天+指南,MR RESCUE（使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研,MR RESCUE,（,使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究,）,结果：,90,天改良,Rankin,评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用,半暗带成像不是急性缺血性卒中患者在血管内治疗上可获益的提示,半暗带模式患者整体上转归显著好于非半暗带模式患者,沉闷的过去,14,迎接血管内治疗的春天+指南,MR RESCUE（使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研,前期的临床研究（,2014,年前后）,IMS-III,MR RESCUE,SYNTHESIS,研究等,均不支持血管内治疗优于静脉溶栓,沉闷的过去,15,迎接血管内治疗的春天+指南,前期的临床研究（2014年前后）沉闷的过去15迎,沉闷的过去,获益,无益,16,迎接血管内治疗的春天+指南,沉闷的过去获益无益16迎接血管内治疗的春天+指南,1,、血管内治疗,2,、沉闷的过去,3,、突破与变革,4,、分析与展望,17,迎接血管内治疗的春天+指南,1、血管内治疗17迎接血管内治疗的春天+指南,近期临床研究（,2014,年后期）,MR-CLEAN,ESCAPE,EXTEND-IA,SWI,研究等,突破与变革,18,迎接血管内治疗的春天+指南,近期临床研究（2014年后期）突破与变革18迎接,MR-CLEAN,急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验,2014,-12,年公布,性质：多中心随机对照临床研究,方法：,16,家荷兰医学中心参与,共纳入,500,例患者,随机分为,动脉内治疗,加,常规治疗,以及常规治疗,突破与变革,19,迎接血管内治疗的春天+指南,MR-CLEAN突破与变革19迎接血管内治疗的春天+指南,MR-CLEAN,急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验,目的：,评估,动脉内治疗加上标准治疗,（包括,tPA,）较,单纯标准治疗,在治疗发病,6,小时内的急性前循环近端动脉闭塞性卒中病人中是否更有效。,入选标准：,经过,CTA,、,MRA,、,DSA,证实为颈内动脉远端、大脑中动脉（,M1,或者,M2,段）、大脑前动脉,(A1,或者,A2,段,),闭塞,NIHSS2,分,年龄,18,岁,突破与变革,20,迎接血管内治疗的春天+指南,MR-CLEAN突破与变革20迎接血管内治疗的春天+指南,MR-CLEAN,急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验,分组：,介入组治,疗手段为动脉内治疗,+,标准治疗,动脉内溶栓、机械治疗或者二者皆有，机械治疗包括取栓、碎栓或者应用可回收支架,对照组,即标准治疗组,突破与变革,21,迎接血管内治疗的春天+指南,MR-CLEAN突破与变革21迎接血管内治疗的春天+指南,22,迎接血管内治疗的春天+指南,22迎接血管内治疗的春天+指南,23,迎接血管内治疗的春天+指南,23迎接血管内治疗的春天+指南,24,迎接血管内治疗的春天+指南,24迎接血管内治疗的春天+指南,25,迎接血管内治疗的春天+指南,25迎接血管内治疗的春天+指南,结果：,90,天,mRS,评分,0-2,分的比例两组分别为：,动脉治疗组,32.6%,，常规治疗组为,19.1%,，差异为,13.5%,（,95%CI, 5.9-21.2,）。,死亡率或症状性脑内出血的比例没有差异。,结论：,前循环颅内动脉近端闭塞的急性缺血性卒中患者,卒中发作,6h,内进行动脉内治疗是,有效,和,安全,的。,突破与变革,26,迎接血管内治疗的春天+指南,结果：突破与变革26迎接血管内治疗的春天+指南,ESCAPE,组成：加拿大,(11,家,),、美国,(6,家,),、韩国,(3,家,),、英国,(1,家,),和爱尔兰,(1,家,),的,22,家中心,入组：前循环颅内动脉近端闭塞的患者,起病时间可延长至,12,小时,剔除,CT,或,CTA,显示梗塞灶很大、侧枝循环很差,标准内科治疗组,和,标准内科治疗,+,血管内治疗组,突破与变革,27,迎接血管内治疗的春天+指南,ESCAPE突破与变革27迎接血管内治疗的春天+指南,ESCAPE,结果：血管内治疗组,从行头颅,CT,到血管首次再通的平均时间为,84,分钟,恢复自理能力（,90,天改良,Rankin,评分为,0-2,分）的比率较对照组显著增加,死亡率较对照组,显著降低,两组患者症状性颅内出血的发生率没有显著差异,实验停止,突破与变革,28,迎接血管内治疗的春天+指南,ESCAPE突破与变革28迎接血管内治疗的春天+指南,ESCAPE,结论：梗塞灶较小且具有中等程度以上侧枝循环的颅内动脉近端闭塞性急性缺血性卒中患者，快速的血管内治疗可显著改善患者功能预后，同时降低死亡率！,突破与变革,29,迎接血管内治疗的春天+指南,ESCAPE突破与变革29迎接血管内治疗的春天+指南,EXTEND-IA,组成：澳大利亚,9,家，新西兰,1,家,入组：患者颈内动脉或大脑中动脉都有闭塞,且核心梗死体积小于,70 ml,术前影像学评估，基于,CT,灌注成像,标准内科组,和,血管内支架取栓组,突破与变革,30,迎接血管内治疗的春天+指南,EXTEND-IA突破与变革30迎接血管内治疗的春天+指南,EXTEND-IA,结果：,支架,取栓组,24,小时内再灌注,90%,及以上的患者比例为,89%,阿替普酶单一治疗组为,34%,支架取栓组,71%,的患者,90,天随访得到良好预后，,阿替普酶单一治疗组这一比例只有,40%,两组间死亡或症状性颅内出血发生率无显著差异,结论：,血管内支架取栓能够显著改善急性缺血性卒中患者预后,突破与变革,31,迎接血管内治疗的春天+指南,EXTEND-IA突破与变革31迎接血管内治疗的春天+指南,SWI,组成：,69,个欧洲和美国卒中中心，最后只有,39,家中心入组,预期入组患者,750,例,到,2015,年,1,月,27,日共入组,196,例患者,分组：大血管前循环闭塞者,溶栓治疗,和,Solitaire,支架取,栓术治疗,观察：,3,个月时卒中,致残率,并增加患者,存活率,和,功能独立性,突破与变革,32,迎接血管内治疗的春天+指南,SWI突破与变革32迎接血管内治疗的春天+指南,SWI,结果：,结论：,Solitaire,支架取栓术对紧急大血管栓塞引起的急性缺血性卒中治疗非常有效,实验停止,突破与变革,33,迎接血管内治疗的春天+指南,SWI突破与变革33迎接血管内治疗的春天+指南,近期临床研究（,2014,年后期）,MR-CLEAN,ESCAPE,EXTEND-IA,SWI,研究等,均提示明显获益！,突破与变革,34,迎接血管内治疗的春天+指南,近期临床研究（2014年后期）突破与变革34迎接,突破与变革,无益,获益！,35,迎接血管内治疗的春天+指南,突破与变革无益获益！35迎接血管内治疗的春天+指南,1,、血管内治疗,2,、沉闷的过去,3,、突破与变革,4,、分析与展望,36,迎接血管内治疗的春天+指南,1、血管内治疗36迎接血管内治疗的春天+指南,分析与展望,key,1,：时间,MRCLEAN,试验的再分析结果显示，自起病至再灌注治疗完成时间,(TOR),与预后直接相关,ESCAPE,研究也特别强调时间因素，要求患者首次,CT,检查开始至股动脉穿刺在,60,分钟内、至再灌注完成在,90,分钟内,2013,年,(AHA/ASA),DNT,建议在,60,分钟,内,(,/A),美国即将启动,targetstrokeinitiative,项目，目标是把,DNT,控制在,45,分钟,内,37,迎接血管内治疗的春天+指南,分析与展望key1：时间37迎接血管内治疗的春天+指南,分析与展望,Key2,：影像选择合适患者,ESCAPE,除外脑出血、除外大面积梗死、识别近段血管闭塞、评价侧支循环,EXTEND-IA,识别有无颈内动脉或大脑中动脉,M1,或,M2,段闭塞、观察梗死核心和缺血半暗带，入组要求梗死核心,1.2,或两者绝对差值,10ml,CT,平扫已无法满足需求,一站式,CT,平扫,/CTA/CTP,将是未来卒中中心的基本配置,38,迎接血管内治疗的春天+指南,分析与展望Key2：影像选择合适患者38迎接血管内治疗的春天,分析与展望,Key3,：,高超的血管内治疗技术和先进的机器设备,原来的三个实验使用的都是,旧,式取栓设备,后几个实验均为,新,型取栓设备,设备和技术,从另一个层面保障了血管内治疗的有效性,39,迎接血管内治疗的春天+指南,分析与展望Key3：高超的血管内治疗技术和先进的机器设备39,分析与展望,增加实践经验,革新设备技术,卒中治疗,将会迎来更多革命性变化,40,迎接血管内治疗的春天+指南,分析与展望增加实践经验40迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南,1、符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受,静脉 rtPA 治疗,，即使正在考虑血管内治疗,(,I,;,A,),2、满足下列条件的患者应接受,支架取栓器,血管内治疗,(,I,;,A,新,),（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分,（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗,（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致,（d）年龄 18 岁,（e）NIHSS 评分 6 分,（f）ASPECTS 评分 6 分,（g）可在 6 小时内起始治疗,41,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南1、符合静脉 rtPA 溶栓的患者应,2015年血管内治疗指南,3,、 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在,发病 6 小时内给予血管内治疗,(,I,;B-R),4,、对于,颈内动脉或大脑中动脉 M1 段,闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确,(,IIb,;,C,新,),5,、,对于特定的,前循环梗死,且有 rtPA 溶栓禁忌证的患者，发病 6 小时内采用,支架取栓器,进行血管内治疗是合理的(IIa ;C),对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分(,新,)；,42,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南3、 正如静脉 rtPA 治疗，缩短,2015年血管内治疗指南,6,、尽管获益尚不确定，对于特定的急性缺血性卒中患者在发病,6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗,可能是合理的，包括大脑,中动脉 M2 或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者,(,IIb,;,C,新,),7,、,对于部分,年龄18 岁,的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者，,6 小时内,采用支架取栓器进行血管内治疗（腹股沟穿刺）可能是合理的，但这个年龄段尚没有明确获益的证据,(,IIb,;,C,新,),8,、,虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗,可能是合理的,：可在发病 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、卒中前 mRS 评分1 分、,ASPECTS 评分6 分或 NIHSS 评分6 分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞,(,IIb,;,B-R,新,),43,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南6、尽管获益尚不确定，对于特定的急性,2015年血管内治疗指南,9,、不推荐在 rtPA 治疗后,观察评估患者临床反应,以获得血管内治疗的良好预后,(,III,;,B-R,新,),10,、,支架取栓器,优于,MERCI 装置,(,I,;,A,),在某些情况下使用支架取栓器,以外的机械性,取栓设备是合理的,(,IIb,;,B-NR,新,),11,、,使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管，而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的,(,IIa,;,C,),未来研究应评估,哪些系统的再通率最高,而且非目标血栓栓塞风险最低,(,新,),12,、,血栓切除术的技术,目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级,，以尽可能达到最好的功能预后,(,I,;,A,),如果发病 6 小时内使用抢救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的,(,IIb,;,B-R,),44,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南9、不推荐在 rtPA 治疗后观察评,2015年血管内治疗指南,13,、近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除术同时可考虑,血管成形术和支架治疗,，但其有效性未知,(,IIb,;,C,),14,、,采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的：,发病 6 小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者,(,I,;,B-R,),然而，这些临床试的数据不能反映当前实践情况。动脉 rtPA 的有效剂量尚不明确，而且 rtPA 尚未获得 FDA 批准用于动脉溶栓。因此，支架取栓器进行血管内治疗为一线治疗，而动脉溶栓不是一线治疗,(,I,;,E新,),45,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南13、近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全,2015年血管内治疗指南,15,、对于存在静脉溶栓禁忌的特定患者可考虑在发病,6 小时内给予动脉溶栓治疗,，但后果未知,(,IIb,;,C新,),16,、,急性缺血性卒中血管内治疗时采用,清醒镇静麻醉,而不是全身麻醉可能是合理的，但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化选择,(,IIb,;,C,新,),46,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南15、对于存在静脉溶栓禁忌的特定患者,2015年血管内治疗指南,1,、开始任何急性卒中特定治疗之前应行紧急脑影像学检查,(,I,;,A,),在大多数情况下，平扫 CT 可以为紧急治疗决策提供必要信息,2,、,如果考虑行血管内治疗，初始评估急性卒中患者时强烈推荐,无创性颅内血管检查,，但如有,静脉 rtPA 适应证,，不应延误静脉 rtPA 治疗。对于符合专业指南推荐的静脉 rtPA 适应证，初始评估中未行无创性血管影像学检查的患者，,推荐在无创性影像学检查之前启动静脉 rtPA 治疗,，然后尽快完善无创性颅内血管影像学检查,(,I,;,A,新,),47,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南1、开始任何急性卒中特定治疗之前应行,2015年血管内治疗指南,3,、,除了 CT、CTA、MR 和 MRA 之外，其他影像学检查如,CT 灌注或弥散及弥散加权成像,，对选择适合进行血管内治疗的患者益处不明,(,IIb,;,C,),发病,6 小时内、ASPECTS 评分6,分的患者，进一步随机对照试验可有助于明确高级影像学检查（CT 灌注成像、CTA、MRI 弥散和灌注成像）评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者；,发病超过 6 小时的患者,，需要进一步,随机对照试验来明确,高级影像学检查（CT 灌注成像、CTA、MRI 弥散和灌注成像）评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者,(,新,),48,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南3、 除了 CT、CTA、MR 和,2015年血管内治疗指南,1,、应将患者迅速转运到,最近,的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到 2013 版指南所述的能够提供急诊卒中治疗最合适的机构,(,I,;,A,),在某些情况下，可能涉及到,空中医疗运输,和医院通道,2. 应建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：,（a）能够提供初步急诊治疗（包括,静脉 rtPA 治疗,）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构；,（b）能够提供,血管内治疗,以及,综合围术期护理,的中心，包括综合卒中中心以及其他机构，并且在合适的时机能够进行快速转运,(,I,;,A,新,),49,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南1、应将患者迅速转运到最近的认证初级,2015年血管内治疗指南,3,、,对于能够提供初始急诊治疗（包括静脉 rtPA）的初级卒中中心和其他医疗机构，具备,无创性颅内血管影像学检查,能力以便选择最适合的患者转诊进行血管内介入治疗，减少血管内治疗时间可能是有益的,(,IIb,;,C,新,),4,、,血管内治疗需要在,有经验的卒中中心,进行，并且能够快速进行脑血管造影检查，配有合格的,神经介入医生,。应该设计、实施和监测治疗系统，强调快速评估和治疗，跟踪随访所有患者预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人员可安全、及时地执行动脉内血流重建手术,(,I,;,E,新,),50,迎接血管内治疗的春天+指南,2015年血管内治疗指南3、对于能够提供初始急诊治疗（包括静,