异常分娩课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异常分娩,abnormal labor,1,异常分娩abnormal labor1,异常分娩,abnormal labor,难产,dystocia,产力、产道、胎儿及精神心理因素,中任何一个或一个以上发生异常以及四个因素间相互不能适应，,使分娩进展受到阻碍,产程异常,2,异常分娩 abnormal labor产力、产道、胎儿及精神,Labor & Delivery,engagement-,descent,-flexion-internal rotation-extention-restitution-external rotation,BPD,inlet,sagital suture,mid plevic,sagital suture,outlet,8 (16) hr,1.5hr,2hr,0.5hr,初产妇,1-2(3)hr,经产妇,mins-1hr,5-10min,(30min),Latent,phase,Acceleration,Maximum Acceleration,Deceleration,Active phase 4(8)hr,1st stage of labor,2nd,3rd,2-3,次,/10,4-5,次,/10,1,次,/1-2,胎盘剥离征象,40mmHg,60-80mmHg,30-50,下降不明显,下降加快 平均,0.86cm/hr,下降最快,初产,1.2cm/hr,经产,1.5cm/hr,手取,胎盘,保护产力,分娩镇痛 预测、早期识别并处理难产,拨露 着冠,子宫,内翻,全身状况,侧切 助产,检查,0,3,4,9,10,Fetus,Placenta,3,Labor & Delivery8 (16) hr1.5hr,产程异常,潜伏期延长,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程延长,胎头下降延缓,胎头下降停滞,滞产,/,急产,超过,16,小时（平均,8,小时）,超过,8,小时（平均,4,小时）,活跃期宫口停止扩张达,2,小时以上,初产妇超过,2,小时（无痛分娩超过,3,小时）经产妇超过,1,小时,减速期及第二产程，初产妇胎头下降,1cm/h,，经产妇,2cm/h,减速期后胎头下降停止,1,小时以上,总产程超过,24,小时,/,小于,3,小时,4,产程异常潜伏期延长超过16小时（平均8小时）超过8小时（平均,产力,产道,胎儿,精神心理因素,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,子宫收缩力（宫缩）,腹肌及膈肌收缩力,肛提肌收缩力,宫缩是贯穿整个分娩过程的主要产力,具有节律性、对称性和极性、缩复作用,30-40s/5-6min 40-60mmHg,双侧宫角,-,宫底,-,下段,生理性缩复环,宫缩时子宫血流减少，间歇期子宫血流增加,5,产力子宫收缩力（宫缩）宫缩是贯穿整个分娩过程的主要产力5,产力异常,abnormal uterine action,精神,体质发育,内分泌,药物,头盆不称,胎位不正,产力异常,阻力异常,难产,6,产力异常 abnormal uterine action精神,产力异常,子宫收缩力,异常,子宫收缩乏力,uterine inertia,子宫收缩过强,uterine contraction,腹肌及膈肌收缩力异常,肛提肌收缩力异常,可能导致什么后果？,7,产力异常可能导致什么后果？7,子宫收缩乏力,协调性,（低张性,hopotonic,）,不协调性,（高张性,hypertonic,）,宫缩正常特性存在,宫腔压力低 持续短,间隔长 按压宫底现,凹陷 原发,/,继发,极性倒置,宫缩间歇短，不放松,持续腹痛 拒按子宫,子宫过度膨胀 畸形,产妇精神过度紧张,镇静剂或麻醉剂,胎儿通过骨盆阻力大,高龄者宫颈纤维组织多或宫颈瘢痕,原发性？,继发性？,8,子宫收缩乏力协调性不协调性极性倒置子宫过度膨胀 畸形原发性？,子宫收缩乏力的不良影响,产程,进展缓慢 延长或停滞,产妇,影响休息进食 消耗增加 精神疲惫 电解质紊乱 尿酮体（,+,）排尿困难,/,尿潴留 产后出血 产褥感染,胎儿,胎儿宫内窘迫 手术,/,助产机会增加 新生儿合并症,9,子宫收缩乏力的不良影响产程9,宫缩乏力的预防,寻找原因,评估头盆关系，了解胎位、宫颈及先露下降情况,评估是否有阴道分娩条件,消除焦虑,改善全身情况,营养与水分的补充，,2-4hr,排尿,强镇静剂,调整宫缩,宫缩协调后考虑使用其它方法？,加强宫缩,10,宫缩乏力的预防寻找原因10,加强子宫收缩的方法,温肥皂水灌肠,我院没用过,禁忌：,PROM,阴道流血 胎头未衔接 胎位异常 瘢痕子宫,宫缩强估计短时间内分娩 严重心脏病,人工破膜,-,优势？风险？时机？,胎头直接压迫下段及宫颈内口引起反射性宫缩,&,了解羊水性状,脐带脱垂、羊水栓塞、出血及感染,如何预防？,宫颈,Bishop,评分,7,分,/,宫口,3cm,、衔接、产程缓慢,缩宫素,前列腺素,11,加强子宫收缩的方法温肥皂水灌肠我院没用过11,子宫收缩过强,协调性,不协调性,宫缩,5,次,/10,分钟,急产,precipitate delivery,裂伤、出血、胎窘,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,生理性缩复环痉挛性狭窄环病理性缩复环,位置随宫缩而上升,子宫破裂的先兆,12,子宫收缩过强协调性不协调性宫缩5次/10分钟强直性子宫收缩,13,13,子宫收缩过强的不良影响,产程,急产 产程延长或停滞,产妇,软产道裂伤 子宫破裂,羊水栓塞,手术产 胎盘嵌顿 产后出血 产褥感染,胎儿,胎儿宫内窘迫 死产 新生儿窒息,14,子宫收缩过强的不良影响产程14,子宫收缩过强的预防,详细了解有无急产史,评估本次有没有急产风险（经产或,既往引产,）,高危者临产后慎用缩宫素或其它加强宫缩处理,15,子宫收缩过强的预防详细了解有无急产史15,子宫收缩过强的处理,去除加强宫缩的药物,吸氧 左侧卧位,25%,硫酸镁,20ml+5%,葡萄糖液,20ml,静推（,5,分钟）,盐酸哌替啶,100mg,肌注,寻找原因，及时纠正，必要时剖宫产,16,子宫收缩过强的处理去除加强宫缩的药物16,产力,产道,胎儿,精神心理因素,胎儿娩出的通道,骨产道,软产道,17,产力胎儿娩出的通道17,骨产道,真骨盆,骨盆入口平面,横椭圆,前后径（真结合径）,斜径,横径,中骨盆平面 纵椭圆,最小平面,前后径 后矢状径,横径,骨盆出口平面 两个不同平面三角形,前后径,横径,前氏状径,后矢状径,18,骨产道真骨盆18,骨产道异常,形态异常,&,径线过短,狭窄骨盆,pelvic contraction,：骨盆经线过短或骨盆形,态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍,胎先露部下降，影响产程进展顺利，一个,/,多个径线,/,平面,入口平面狭窄（,扁平,对角径,11.5,，骶耻外径,18,，前后径,10,）,中骨盆狭窄 （,男型,/,类人猿型,坐骨棘间径,10,）,出口平面狭窄（坐骨结节间径,7.5,，后矢状径,+TO,15,）,漏斗型骨盆 （骨盆侧壁内收 耻骨弓角度小 中骨盆,&,出口）,均小骨盆,generally contracted pelvis,畸形骨盆（外伤,/,偏斜骨盆）,病史外伤史,+,视诊,+,米氏菱形窝,第,5,腰椎棘突 双侧髂后上棘 双侧臀肌交叉点,19,骨产道异常形态异常&径线过短第5腰椎棘突 双侧髂后上棘 双侧,扁平骨盆,骶耻外径小于,18cm,，对角径小于,11.5cm,均小骨盆,骨盆外测量各经线小于正常值,2cm,或以上,漏斗骨盆,坐骨切迹宽带小于,2,横指,坐骨结节间径小于,8.0cm,，耻骨弓角度小于,90,度，,坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于,15cm,20,扁平骨盆20,临床表现,骨盆入口平面狭窄,衔接受阻,初,/,经产妇入盆时间，腹形，胎位，耻上胎儿部分,临产后,胎膜早破,脐带脱垂 产程 胎方位 梗阻性难产,中骨盆平面狭窄,衔接正常,产程，胎方位（持续性枕后,/,横位），产力，产瘤,梗阻性难产,骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄共存,产程，产力，产瘤，梗阻性难产,21,临床表现骨盆入口平面狭窄21,诊断,跨耻征,排空膀胱 仰卧 双腿伸直,一手放在耻骨联合上方，一手将胎头向骨盆腔方向推压,胎头低,/,平,/,高于耻骨联合平面,阳性者取双腿屈曲半卧位 复核,是否能确诊？,骨盆测量,监测产程及胎方位,22,诊断跨耻征22,处理,骨盆入口平面狭窄,绝对狭窄,（骶耻外径,16cm,，入口前后径,8cm,）,相对狭窄,BW,产力,胎位 试产时间,2-4hr,中骨盆平面狭窄,骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面均狭窄,畸形骨盆,胎方位异常 自行,/,手法纠正,阴道分娩禁忌,23,处理骨盆入口平面狭窄胎方位异常 自行/手法纠正阴道分娩禁,产道异常,软产道,组成：,子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织,软产道异常（先天发育,/,后天疾病）,子宫下段瘢痕（,体部瘢痕？,）子宫肌瘤 卵巢肿物,宫颈瘢痕 宫颈癌 （,HPV,感染？,）,阴道横隔 阴道纵隔 阴道瘢痕 外阴、阴道尖锐湿疣,24,产道异常软产道组成：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织24,VBAC vaginal birth after caesarean,剖宫产术后经阴道分娩,适应征,前次,CS,指征此次不存在,此次未出现新的,CS,指征,前次为,子宫下段剖宫产,2,次,CS,史、胎儿纵产式无其它子宫瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常、有急诊,CS,条件,禁忌征,前次,CS,指征本次依然存在,既往为古典式,/T,型切口,CS,或宫底手术史,前次子宫切口愈合不良,既往有子宫破裂病史,存在妨碍阴道分娩的内科,/,产科并发症,无实施急诊剖宫产条件,子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、过期妊娠、可疑巨大胎儿均不是禁忌！,25,VBAC vaginal birth after caesa,产力,产道,胎儿,精神心理因素,胎儿能否顺利通过产道取决于,大小、胎位及有无畸形,胎产式 胎先露 胎方位,前囟（大）后囟（小）,双顶径,枕额径 枕颏径 枕下前囟径,26,产力胎儿能否顺利通过产道取决于26,胎方位,异常,持续性枕后位（,POPP,）,/,横位（,POTP,）高直位（高直前位、,高直后位,）,前不均倾,、,颏后位,胎先露异常,头先露（前囟、额先露、面先露）,臀先露（单臀、混合,/,完全臀、不完全臀）,肩先露（忽略性）,复合先露,胎产式异常,横产式,、斜产式,27,胎方位持续性枕后位（POPP）/横位（POTP）高直位（高直,胎方位异常,Sincipital presentation,胎头高直位,Anterior asynelitism,前不均倾,Brow presentation,额先露,Face presentation,面先露,Breech presentation,臀先露,Shoulder presentation,肩先露,Compound presentation,复合先露,28,胎方位异常Sincipital presentation 胎,产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩,29,产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩29,胎方位异常,不能阴道分娩的胎方位,前不均倾,颏后位,高直后位：又称枕骶位,均需剖宫产分娩,30,胎方位异常不能阴道分娩的胎方位30,赵某，女，,24,岁,主因,“,停经,41,周，规则下腹痛,7,小时,”,于,2013,年,12,月,15,日,10pm,入院,平素月经规律，,4/28,天，,末次月经,2013,年,3,月,1,日,预产期,2013,年,12,月,8,日,停经,35,天自测尿妊反（,+,），无明显早孕反应,孕,12,周开始产检，,B,超核实孕周无误,孕,19,周时始感胎动，活跃至今。,孕,25,+4,周,OGTT,：,5.0-9.8-7.8mmol/L,基础血压,110/70mmHg,，孕期增重,15Kg,，身高,160cm,31,赵某，女，24岁31,既往体健,痛经（,+,），,25,岁结婚，配偶体健，妊,3,产,0,2005,年、,2008,年各人工流产一次,个人史、家族史无特殊,32,既往体健32,查体,一般情况好，心肺腹查体未见异常,产科查体：腹膨隆，宫高,38cm,，腹围,110cm,，胎,心,150,次,/,分，先露头，浅入,骨盆测量：髂棘间径,25cm,，髂嵴间径,28cm,，骶耻,外径,20cm,，耻骨弓,90,度，坐骨结节间径,10cm,肛查：骨盆侧壁无内聚，坐骨棘不突，间径约,10cm,，坐骨切迹容,3,指,宫颈前位，消,70%,，质中，开,1cm,，先露,S,-2,Bishop,评分？还希望了解哪些查体内容？,33,查体一般情况好，心肺腹查体未见异常33,34,34,辅助检查,B,超：胎儿头位，双顶径,9.7cm,，腹围,38.3cm,，股骨长度,7.3cm,，羊水深度,5.1cm,，胎盘位于宫底部,胎心监护：胎心基线,135,次,/,分，中等变异,宫缩,30,秒,/2-3,分钟，无胎心减速,35,辅助检查B超：胎儿头位，双顶径9.7cm，腹围35,36,36,需补充哪些病史？,入院诊断？,如何选择分娩方式并向患者交待病情？,入院后如何处理？,37,需补充哪些病史？37,诊断,宫内妊娠,41,周，妊,3,产,0,，头位,临产,38,诊断宫内妊娠41周，妊3产0，头位38,2AM,宫颈口消平，开,3cm,，,S,-1,3AM,宫颈口消平，开,3cm,，,S,-1,，宫颈质中,水肿，宫缩间隔,5,分钟，持续,30,秒,处理？,39,2AM 宫颈口消平，开3cm，S-139,4AM,宫颈口开,5cm,，产瘤,3cm,，,S,0,5AM,宫颈口开,9cm,，产瘤,5cm,，,S,0,6AM,宫颈口开,9cm,，产瘤,7cm,，,S,0,处理？,如何向患者及家属交待病情？,40,4AM 宫颈口开5cm，产瘤3cm，S040,3pm,10pm,2am,7am,41,3pm10pm2am7am41,7AM,宫颈口开,9cm,，,S,0,中转剖宫产,42,7AM宫颈口开9cm，S042,此患者产程中有哪些异常情况？,如何向患者及家属交待病情？,你认为剖宫产可能的原因是什么？,43,此患者产程中有哪些异常情况？43,初产妇，,35,岁，孕,39,周，,0,：,00,临产，,10:00,自然破膜，宫口开大,3cm,，,16:00,宫口开全，,18:30,低位产钳助产分娩一男活婴，出生体重,4050g,诊断？,44,初产妇，35岁，孕39周，0：00临产，10:00自然破膜，,初产妇，,23,岁，孕,40,周，规律宫缩,12,小时，阴道内诊：,宫口开大,5cm,，,S,0,，大囟在,3,点，小囟在,9,点，矢状缝向后靠近骶岬，盆腔后部空虚,诊断？处理？新生儿产瘤位置？,45,初产妇，23岁，孕40周，规律宫缩12小时，阴道内诊：宫口开,经产妇，,28,岁，,2,年前足月分娩，因胎儿窘迫行,CS,，现孕,39,周，下腹痛,5,小时入院，待产过程中诉腹痛加剧，现全腹疼痛。查,Bp75/45mmHg,，,P112,次,/,分，弱，,R24,次,/,分，全腹压痛、反跳痛（,+,），胎头清楚触及，未闻及胎心，阴道有鲜血流出,诊断？病因？处理？,46,经产妇，28岁，2年前足月分娩，因胎儿窘迫行CS，现孕39周,患者女，,30,岁,主因,“,停经,39,周，腹痛,4,小时,”,入院,平素月经规律，未规律产检，停经,7,个月时外院超,声检查提示单活胎，头位,既往体健，,G3P1,，,3,年前足月家中分娩，后因难产,送往当地医院，查宫口开全，胎心消失，穿颅后娩,出一男死婴，体重,3100g,查体：,P92,次,/,分，,Bp110/70mmHg,，心肺（,-,），腹,膨隆，宫高,/,腹围,34/98cm,，头位，先露浮，胎心,130,次,/,分，宫缩,20-30,秒,/3-4,分钟,47,患者女，30岁47,病例特点,进一步检查,育龄女性，经产妇,既往有难产及死产病史,规律宫缩,4,小时，先露仍高浮,骨盆外测量：髂棘间径,23cm,，髂嵴间径,25cm,，骶耻外径,16cm,，出口横径,8cm,骨盆内测量：入口前后径,8cm,坐骨棘间径,10cm,坐骨切迹容,3,指,跨耻征（,+,）胎心监护,CST,（,-,）,48,病例特点育龄女性，经产妇骨盆外测量：髂棘间径23cm，髂嵴间,诊断,宫内妊娠,39,周，妊,3,产,1,，头位,临产,骨盆入口平面狭窄,不良孕产史,49,诊断宫内妊娠39周，妊3产1，头位49,如何处理？,50,50,王某，女，,26,岁,宫内妊娠,39,周，孕期平顺,2014,年,3,月,4,日开始不规则腹痛，伴有阴道血性分泌物,尚能坚持上班,2014,年,3,月,5,日,3am,有睡梦中醒来，自觉宫缩,4-5,分钟,1,次，持续,20-30s,，每次宫缩伴腰骶部胀痛,6am,入院，查宫颈近消平，宫口开大,1-cm,，,S,-2,，髂嵴,间径,27cm,，髂棘间径,25cm,，骶耻外径,19cm,，坐骨结节间,径,8cm,，胎儿估重,3300g,，胎心正常,是否临产，临产时间？,有无阴道试产条件？,如何处理？,51,王某，女，26岁51,8am,：宫口开大,2cm,10am,：宫口开大,2cm,潜伏期持续时间？,有无异常？,如何处理？,52,8am：宫口开大2cm52,肌注盐酸哌替啶,100mg,1pm,：产妇入睡,3,小时后复查宫口开大,5cm,2pm,：宫口开大,5cm,，,S,0,肌注盐酸哌替啶的目的及意义？,产程进展有无异常？,产程图上有无异常？,下一步如何处理？,53,肌注盐酸哌替啶100mg53,骨盆内测量，除外骨盆异常,人工破膜，羊水清亮，胎位,ROP,破膜后宫缩强度较弱，,30-40s/5-6min,骨盆内测量的目的及意义？,人工破膜的目的及意义？,目前存在哪些可能影响阴道分娩的因素？,下一步如何处理？,54,骨盆内测量，除外骨盆异常54,因产力不佳，予缩宫素静点加强宫缩,4,：,30pm,：宫口开大,9cm,，,ROP,，,S,+1,5,：,20pm,：宫口开全，,ROP,，,S,+2,6,：,20pm,：,ROP,，,S,+2,活跃期时长？有无异常？,第二产程开始时间？,目前存在何种异常及相应处理方法？,55,因产力不佳，予缩宫素静点加强宫缩55,配合宫缩手转胎头至,ROA,6,：,50pm,：胎儿娩出，男，出生体重,3400g,，,Apgar,评,分均,10,分,6,：,58pm,：胎盘自娩，胎盘胎膜组织完整,总产程长度？第一、二、三产程时长？,最终诊断？,8-4-1,原则？,56,配合宫缩手转胎头至ROA56,异常分娩处理示意图,潜伏期延长,胎头下降延缓、停滞,宫颈扩张,宫缩乏力,(,无明显头盆不称,),不协调性,协调性,人工破膜缩宫素,有进展,无进展,持续性枕,横,(,后,),位,徒手转胎位,为枕前位,阴道助产术,经阴道,自然分娩,强镇静剂,无效伴,胎儿窘迫,剖宫术,骨盆明显狭窄胎位异常,(,肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位,),巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（,S,2,，宫口未开全）先兆 子宫破裂,57,异常分娩处理示意图潜伏期延长胎头下降延缓、停滞宫颈,谢谢聆听！,58,谢谢聆听！58,盐酸哌替啶,100mg,肌注,(50mg/,支,),作用,使假临产宫缩消失,协调宫缩,（潜伏期协调性宫缩乏力及各种不协调性宫缩乏力）,副作用,产妇,胎儿,使用时机？,59,盐酸哌替啶100mg 肌注 (50mg/支)使用时机？59,地西泮,10mg,静推,作用,松弛宫颈肌纤维而不影响宫体收缩,缓解紧张情绪改善子宫血循环加强宫缩,使用时机,产程进入活跃期,宫颈水肿,60,地西泮10mg静推60,缩宫素的使用,缩宫素,2.5U,（,5U/,支）,+5%,葡萄糖,500ml,（,0.9%NS,）,每滴输液含,0.33mU,缩宫素（,1mL,输液,15,滴,）,4,滴,/,分开始，无过敏后加量，,10-15,分钟调整至有效,剂量，约,60,滴,/,分，否则调整浓度（,1%,）,每次增加,4,滴,/,分至,有效宫缩,到,60,滴,/,分后调整浓度,2-3,，,40-50,，,50-60mmHg,半衰期,5,分钟,注意监测胎心、宫缩、血压及产程进展情况！,注意尿量！,风险？禁忌人群？,61,缩宫素的使用缩宫素2.5U（5U/支）+5%葡萄糖500ml,缩宫素的禁忌,严重头盆不称及胎位异常,子宫过度膨胀者,多胎分娩史经产妇避免应用,宫体剖宫产史或大肌瘤切除术后,胎儿宫内窘迫,62,缩宫素的禁忌严重头盆不称及胎位异常62,剖宫产,63,剖宫产63,