休克的诊断与管理课件

Clique para editar o estilo do ttulo mestre,Clique para editar os estilos do texto mestre,Segundo nvel,Terceiro nvel,Quarto nvel,Quinto nvel,2021/5/7,*,休克的诊断与管理,2021/5/7,1,休克的诊断与管理2021/5/71,休克定义及分类,休克相关指标,休克治疗原则,2021/5/7,2,休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则2021/5/72,1870, Fischer.,血管麻痹性扩张致内脏器官血液淤滞引起休克,1879, Mapother,血浆向组织间隙渗漏致有效循环血容量降低,心输出量下降引起休克,1800s,休克两种理论,2021/5/7,3,1870, Fischer.1800s 休克两种理论 202,多种炎性介质造成,“,瀑布效应,”,炎性反应扩大甚至失控,细胞自身破坏,为特征的全身性炎症,1990s SIRS,2021/5/7,4,多种炎性介质造成“瀑布效应”1990s SIRS2021/,定 义,各种原因,:,大出血、创伤、烧伤,感染、过敏、心泵衰竭,引起,:,急性血液循环障碍,微循环,动脉血灌流量,急剧减少,导致,:,各重要器官氧代谢障碍,结构损害,复杂的全身性病理过程,2021/5/7,5,定 义2021/5/75,休克的发生发展自始至终与,组织灌注,相关,组织灌注不足致缺氧,是休克的要害问题,2021/5/7,6,休克的发生发展自始至终与组织灌注相关2021/5/76,低血容量性休克,(,Hypovolemic,Shock,),心源性休克,(,Cardiogenic,Shock,),分布性休克,(,Distributive,Shock,),梗阻性休克,(Obstructive,Shock,),一、休克的分类,2021/5/7,7,一、休克的分类2021/5/77,低血容量性休克,（,hypovolemic shock,）,循环容量丢失致,有效循环血量减少、,CO,降低,、,组织灌注不足、细胞代谢和功能受损,心源性休克,（,cardiogenic shock,）,心脏泵功能衰竭,-,CO,和组织灌注不足,梗阻性休克,（,obstructive shock,）,内,/,外在因素使心血管结构口径变小而限制,血液流动,如心包填塞、张力性气胸等,分布异常性休克,（,distributive shock),外周,血管收缩舒张调节功能异常,致血液在器官,间,/,内的分布异常,病 理 机 制,2021/5/7,8,低血容量性休克（hypovolemic shock）病,休克定义及分类,休克相关指标,休克治疗原则,2021/5/7,9,休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则2021/5/79,1.,临床监测,皮温、色泽、心率、呼吸、血压、尿量、神志,这些指标在休克早期难以表现出明显变化,2021/5/7,10,1.临床监测2021/5/710,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,2024/8/29,2024/8/29,Thursday, August 29, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,8/29/2024 12:15:49 AM,11,、人总是珍惜为得到。,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,Aug-24,29-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,Thursday, August 29, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,8/29/2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,29 八月 2024,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,8/29/2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/29,2024/8/29,29 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,2024/8/29,2021/5/7,11,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/9/42,2.,血流动力学监测,IBP,监测,:,持续低血压状态及脉压差小时,NIBP,难以准确反映实际大动脉压力,而,IBP,较可靠,保证连续监测血压变化,还可提供动脉采血通道,SVR,和,PVR,:,SVR,为监测左室后负荷的指标,PVR,为监测右室后负荷的指标,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗方案,CO,和,SV,:,连续监测,CO,与,SV,可动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态,2021/5/7,12,2.血流动力学监测IBP监测:2021/5/712,CVP,和,PAWP:,CVP,可监测前负荷容量状态,心室舒末容积是反映心脏前负荷的常用参数,GEDV,ITBV:,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,SVV / PPV:,EVLW:,2021/5/7,13,CVP和PAWP:2021/5/713,前负荷,灌注压,CVP / PCWP,容量反映值,SVV / PPV,容量的前负荷参数,GEDV / ITBV,14,监测前负荷,2021/5/7,14,前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数 14监测前负荷202,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,15,灌注压,CVP / PCWP,反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,2021/5/7,15,Kumar et al., Crit Care Med 20,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,16,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,2021/5/7,16,Kumar et al., Crit Care Med 20,灌注压,CVP / PCWP,不能精准的评估心脏前负荷,压力不是容量,！,PCWP,与,CVP,相比,也没有显示出优越性,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,机械通气,腹腔内高压,监测前负荷,ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75.,2021/5/7,17,灌注压CVP / PCWP不能精准的评估心脏前负荷影响因素:,前负荷,灌注压,CVP / PCWP,容量反映值,SVV / PPV,容量的前负荷参数,GEDV / ITBV,18,监测前负荷,2021/5/7,18,前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数 18监测前负荷202,全心舒末容积,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,2021/5/7,19,全心舒末容积GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michard,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBV,TD,(ml),ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,0,1000,2000,3000,0,1000,2000,3000,GEDV,(ml),胸腔内血容量,(,ITBV),通常是,GEDV,的,1.25,倍,监测前负荷,2021/5/7,20,Sakka et al, Intensive Care Me,相比较灌注压力,能更好的评估心脏前负荷,(German Sepsis Guidelines),和心脏灌注压力不同,容量反映前负荷不会,因机械通气,腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV / ITBV,反映前负荷,2021/5/7,21,相比较灌注压力,能更好的评估心脏前负荷监测前负荷容量的前负,前负荷,灌注压,CVP / PCWP,容量反映值,SVV / PPV,容量的前负荷参数,GEDV / ITBV,22,监测前负荷,2021/5/7,22,前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数 22监测前负荷202,SVV =,S,troke,V,olume,V,ariation,每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化,判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,监测前负荷,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max, SV,min,SVV =,SV,mean,2021/5/7,23,SVV = Stroke Volume Variation,PPV =,P,ulse,P,ressure,V,ariation,脉压变异量,呼吸周期中,压力波形的变化,PPV,和,SVV,类似,反映扩容治疗后,SV,的对应变化,监测前负荷,PP,max, PP,min,PPV =,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,2021/5/7,24,PPV = Pulse Pressure Variation,无心律失常,者,反映心脏对机械通,气导致的前负荷周,期性变化的敏感性,预测扩容治疗对,SV,的提高程度,SVV / PPV,只能用在完全机,械通气病人,(,潮气,量至少,6-8ml/kg),2021/5/7,25,无心律失常反映心脏对机械通预测扩容治疗对 SV,SPV,、,SVV,、,PPV,、,EVLW,、,ITBV:,进行液体管理比传统方法可能更可靠和有效,而对正压通气的病人应用,SPV,、,SVV,与,PPV,可能具有更好的容量状态评价作用,2021/5/7,26,SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:2021/5/,全身灌注指标,:,DO,2,、,VO,2,、血乳酸、,Svo,2,/Scvo,2,局部组织灌注指标,:,pHi,、,PgCO,2,3.,氧代谢监测,2021/5/7,27,全身灌注指标:3.氧代谢监测2021/5/727,氧代谢监测意义,休克氧代谢障碍概念是对休克,认识,的重大进展,氧代谢监测进展,改变,了对休克的评估方式,使休克的治疗由狭义的,血流动力学指标,调整转向,氧代谢状态,的调控,传统临床监测指标常不能敏感反应组织氧合的改变,经治疗干预后的,HR,、,BP,等临床指标可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定,休克病人同时监测和评估氧代谢指标具有较大的指导临床治疗的价值,2021/5/7,28,氧代谢监测意义休克氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展20,休克定义及分类,休克相关指标,休克治疗原则,2021/5/7,29,休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则2021/5/729,Therapeutic Goals in Shock,Reverse/prevent organ hypoperfusion,Increase O,2,delivery,Match systemic O,2,needs with O,2,delivery,Improve cardiac output and blood pressure,2021/5/7,30,Therapeutic Goals in Shock Re,分布异常性休克治疗,治疗原发病,容量复苏,正性肌力药与,血管活性药,物的应用,2021/5/7,31,分布异常性休克治疗2021/5/731,2008,严重感染和感染性休克治疗指南,10.,血液制品输注：,Hb7-9g/dl,11.,机械通气：,Ppla30,12.,镇静、镇痛与肌松剂,13.,强化胰岛素治疗,14.,肾替代治疗,15.,碳酸氢钠：,pH 7.15,时用,16.,预防深静脉血栓形成,17.,预防应激性溃疡,18.,支持治疗强度,1.,初期复苏,:,早期靶目标治疗,2.,病原学诊断：病原学培养,3.,抗生素治疗：早期广谱，,4.,原发病灶治疗、控制,5,液体治疗（扩容）,6.,血管活性药物治疗,:NA,DA,7.,正性肌力药物,8.,糖皮质激素：小剂量,9.rhAPC(,重组人类活化蛋白,C),2021/5/7,32,2008严重感染和感染性休克治疗指南10. 血液制品输注：H,一、治疗原发病,抗感染、抗过敏、止痛等,尽可能快的在,6,小时内确定感染部位,(,1D,级,),静脉用抗菌素应在诊断后一小时内实施,(,1B,级,),2021/5/7,33,一、治疗原发病 抗感染、抗过敏、止痛等2021/5/7,二、,早期目标性复苏治疗,( early goal-directed therapy EGDT ),最初,6,小时,(golden hour),应达到的复苏目标,CVP: 8-12mmHg,MBP65mmHg,尿量,0.5ml/kg.h,ScvO,2,/SvO,2,70%/65%,(1C,级,),2021/5/7,34,二、早期目标性复苏治疗(1C级)2021/5/73,如液体复苏后,:,CVP8-12cmH,2,O,但,ScvO,2,/SvO,2,70%/65%,则应输,浓缩红细胞,使,HCT,30%,多巴酚丁胺,(,最大剂量,20g/kg/min),2021/5/7,35,如液体复苏后:2021/5/735,三、,正性肌力药与血管活性药物的应用,充分液体复苏仍不能恢复,ABP,和组织灌注,在液体复苏的同时可暂时使用升压药,维持,MAP 65 mm Hg,(1C,级,),2021/5/7,36,三、正性肌力药与血管活性药物的应用(1C级)2021/5/7,去甲肾上腺素、多巴胺为首选,(1C),肾上腺素、苯福林、加压素不作为首选,(2C),充分液体复苏,并用大量,升压药血压仍不升,可用血管加压素,:,0.03,u,/min,(E),当,NA,、,DA,效差时,可用肾上腺素,(2B),小剂量,DA,对严重感染患者无肾脏保护作用,(1A),2021/5/7,37,去甲肾上腺素、多巴胺为首选 (1C)2021/5/737,血管活性药,去甲肾,首选,1C,级,多巴胺,1C,级,肾上腺素,不首选,2C,级,新福林,2C,级,加压素,不能取代去甲,多巴胺,E,级,2021/5/7,38,血管活性药 去甲肾 1C级 多巴胺,糖皮质激素治疗,对,充分液体复苏仍需升压药维持血压时,推荐,使用糖皮质激素,（,2C,）,氢化可的松较地塞米松好,（,2B,）,氢化可的松,每日,4.5L/min.m,2,、,DO,2,600 mL/min.m,2,及,VO,2,170mL/minm,2,可作为预测预后的指标,血乳酸,:,复苏的第一个,24h,血乳酸浓度恢复正常,4mmol/L,预示预后不佳,血乳酸清除率,:,比单纯血乳酸值能更好反映病人预后,以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于,MAP,尿量,DO,2,VO,2,和,CI,碱缺失,:,碱缺失水平与创伤后第一个,24h,晶体液和血液补充量相关,碱缺失加重与进行性出血大多有关,2021/5/7,40,复苏预后评估指标2021/5/740,Multipliers,THANKS,2021/5/7,41,MultipliersTHANKS2021/5/741,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,29-8月-24,29-8月-24,Thursday, August 29, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。*,8/29/2024 12:15:49 AM,11,、人总是珍惜为得到。,29-8月-24,*,Aug-24,29-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。*,Thursday, August 29, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,29-8月-24,29-8月-24,*,29 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,29 八月 2024,*,29-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,29-8月-24,*,29 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。*,8/29/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*,29-8月-24,谢谢大家,2021/5/7,42,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。04-9月-230,