重症病人的营养支持技术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,重症病人 营养支持技术,ICU:,陈玉友,重症病人 营,1,营养支持的目的,评 估 营 养 状 况,确 定 营 养 需 求,实 施 营 养 支 持,P N,E N,重症病人,营养支持技术,营养支持的目的重症病人,2,免疫功能下降,器官功能障碍,瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力,:,肺部感染，脱机困难,伤口愈合能力下降,:,吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,褥疮,住院时间延长,营 养 不 良,危 害,免疫功能下降,器官功能障碍 营 养 不 良,3,ICU,重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达,100%,营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者,死亡,的主要原因之一,重症病人与营养,ICU重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达100%重症病人,4,营养不良,致,伤口难愈合,营养不良致伤口难愈合,5,应激 反应,合成激素,(,儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素,),(,胰岛素,生长激素,),血糖增高,150%,200%,，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致,脂肪分解为正常时的,200%,，主要为了提供热量,蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加,20%,30%,，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤,大手术,严重感染,重症病人代谢特,点,分解代谢,合成代谢,应激 反应 合成激素,6,营养支持,营养支持的目的,维持氮平衡、保存瘦肉体,维护组织器官的功能；促进病人康复,营养支持营养支持的目的维持氮平衡、保存瘦肉体维护组织器官的功,7,合理的营养,避免过度喂养,营养支持的原则,合理的营养避免过度喂养营养支持的原则,8,提供病人,适量的营养底物,防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能 避免因,过量的营养供给,，加重机体各器官结构和功能损害,代谢支持,提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器,9,“允许性低热量”喂养,早期,20,25kcal/(kg.d),，病情稳定给,30,35kcal/(kgd),overfeeding,underfeeding,代谢支持,“允许性低热量”喂养 早期20 25kcal/(kg.,10,代谢调理,-,（,metabolic intervention,）,应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,谷氨酰胺,抗炎减轻,SIRS,降低分解,生长激素,促成蛋白合成,代谢调理,代谢调理-（metabolic intervention）,11,评估营养状况,评估营养状况,12,NRS2002:,临床营养支持标准化操作的有用工具,NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具,13,参数,轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降,体重,(%),10,20 20,40 40,中上臂肌围,(%),80 60,80 60,白蛋白,(g/L),30,35,21,30,21,转铁蛋白,(g/L),1.5,2.0 1.0,1.5 1.0,前白蛋白,1.6,2.0 1.5-1.2 1.2,体质指数,1718.5,16.916,16,淋巴细胞计数,(1200 800,1200 100g5-12h,。,脂肪颗粒聚集,肺栓塞,急性肺损伤,影响患者的呼吸功能,。,单瓶输注脂肪乳短时间内大量脂肪氧化：脂肪超载综合症：患者发热,43,TPN,输注途径,1,经中央静脉输注,12,24h,匀速持续滴注,2,PICC,3,经外周静脉输注 不提倡,短期使用,TPN( 7d ),易导致静脉炎，静脉血栓,渗透压,800mosm/L,TPN输注途径1经中央静脉输注 1224h匀速持续滴注3经,44,危重病人的营养支持,肠内营养,(EN),危重病人的营养支持肠内营养(EN),45,对胃肠道功能存在,(,或部分存在,),，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予,EN,，,只有,EN,不可实施时才考虑,PN,。,EN,适应症,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南,2006,年,5,月,对胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症病人,46,肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘,胃肠道需要休息或严重吸收不良,急性重症胰腺炎早期,短肠综合征，小肠,6,周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南,2006,年,5,月,EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经,53,营养液输入方式,推注,重力滴注,连续泵喂养,小肠内喂养:,始终采用泵喂养!,营养液输入方式推注,54,管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动方式吸收营养液,因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速,管饲营养液的方式空肠是以慢蠕动方式吸收营养液, 因此经肠道注,55,持续滴注,通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为,30,40ml/h,，如果病人没有不适，以后可以,逐天增加输入量，,增加速度为,20ml/(h.d),，,最大输入速度为,100,125ml/h,。,营养液最好连续输入,18,20h,后，停,4,6h,。,老年人，空肠营养,EN,的方式,持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢,56,间歇输注,在,1,2h,左右的时间内将一瓶,(,通常,500m1),营养液输注给病人，,3,4,次,/d,，可按通常的用餐时间进行。,与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风险要大。,青年、外伤稳定后,EN,的方式,间歇输注 在12h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养,57,大剂量定时推注,每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始,(,大约,100ml/,次,),，渐增至最大量,250ml/,次，,易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等,增加护士的工作量，,重症稳定期，年轻人,病人不适感明显,不利于营养液的消化和吸收,EN,的方式,大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(,58,生活质量,!,生活质量 !,59,肠内营养,实施要求,肠内营养实施要求,60,喂养管管理,喂养开始前，必须确定导管的位置,妥善固定鼻饲管,预防移位或脱出,烦燥的病人应适当约束.,保持导管通畅,预防阻塞。,每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，,每46h用2550ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。,喂养管管理喂养开始前，必须确定导管的位置,61,输注管理,1.,头高,30,45,度卧位,2.,观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。,3.,输注导管和营养液容器应每天更换,4.,口腔护理 ：注重效果，,BID,QID,输注管理1. 头高3045度卧位,62,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快,(100,120ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大,(600,800ml/d),温度不能过低,(37),EN,四度三冲洗,床头高度：,30,45,度,分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(100120ml,63,管道阻塞的处理,用10,ml,注射器，用温水进行管道冲洗,!,用可乐、消化酶,(,胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠,),、酸性果汁或含维生素,C,的溶液进行冲洗,;-,等待数分钟,-,吸出液体,-,重复数次,直至冲洗干净为止,足够时间进行浸泡,(,约,3,分钟,),不要用小注射器（2,or5ml）,来清洗管腔,4.,不要使用导丝,!,问题不能解决,:,更换管道,!,管道阻塞的处理用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!,64,恶心、呕吐,腹泻、腹胀或便秘,EN,并发症防治,误吸或返流：最严重,恶心、呕吐腹泻、腹胀或便秘EN并发症防治误吸或返流：最严重,65,误吸及食物返流,TEN,较严重并发症之一,胃潴留的患者更易发生。,预防措施,在鼻饲时,取上身抬高,30-45,的卧位,;,滴注速度均匀缓慢,;,雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽,;,空肠造口或置管,误吸及食物返流TEN较严重并发症之一,胃潴留的患者更易发生。,66,肠内营养制剂,肠内营养制剂,67,蛋白质的吸收：以短肽吸收为主,肠粘膜上皮细胞,肠粘膜上皮细胞内,毛细血管,蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞内毛,68,短肽类制剂,预消化制剂,百普素和百普力,百普素：,125g/,袋,;,无膳食纤维,百普力：,1.0,卡,/ml,500ml/,瓶,渗透压,440,毫渗量,.PH4.0,每日,1000-2000ml,加温开水及电解质等,短肽,:2-6,个肽组成,直接吸收,短肽类制剂 预消化制剂百普素和百普力短肽:2-6个肽组,69,膳食纤维,是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约,5,的热量。,常用产品有瑞先和能全力,。,整蛋白膳食纤维型制剂,膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避,70,。,整蛋白纤维型制剂,能全力,：,1.0,卡,/ml,500ml(500,卡,)/,瓶,7.5g,膳食纤维,含蛋白,20g,氮,3g;,含糖,62g,热卡,248;,脂肪,20g,热卡,196;,糖脂比,1.2:1;,非蛋白热卡,:,氮,=133:1,渗透压,250,毫渗量,.PH6.4-6.8,每日需要,1000-2000ml,+,温开水电解质,。 整蛋白纤维型制剂能全力：1.0卡/ml,500ml(50,71,72,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,72写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,73,