神经内科痴呆课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,痴 呆,神经内科,痴 呆神经内科,1,概 述,流行病学,临床表现与诊断,常见的痴呆类型,治 疗,概 述,2,概 述,3,继中风、心脏病、癌症和之后，成为,第四位,死亡原因,家庭及社会的负担、病残及安全问题,痴呆尤其是,AD,易被忽视和漏诊，仅有不足一半的,AD,病人被诊断。,尽早诊断可以尽早接受治疗以减慢疾病的发展速度，可以重新进行家庭和财务安排,以减少损失。,4,神经精神疾病在我国疾病负担中已占重要地位,而且还将继续增加,.,1990,年,19.4%,1998,年,20.8%,2020,年,23.6%,痴呆和酒依赖上升很快。,神经精神疾病在我国疾病负担中已占重要地位,而且还将继续增加.,5,中国神经精神疾病的负担,(2020),疾病,%DALYs,所有精神神经疾病,23.6,抑郁症,7.3,脑血管病,8.2,痴呆,1.9,双相疾病,1.3,强迫症,1.2,分裂症,1.2,酒依赖,0.7,惊恐,0.6,其他,1.1,自杀,(,伤,),(4.7),中国神经精神疾病的负担(2020) 疾病,6,流行病学,流行病学,7,流行病学,世界各地调查所得的痴呆患病率相差较大，可能与调查方法、人口样本以及诊断标准不同有关。,国外研究：,痴呆患病率为,4.8%,85,岁人群中痴呆患病率为,31%,国内研究：,60,岁人群中痴呆患病率为,0.75%-4.69%,流行病学世界各地调查所得的痴呆患病率相差较大，可能与调查方法,8,世界各地痴呆患病率比较,世界各地痴呆患病率比较,9,危险因素,人口学因素,增龄,:,年龄是唯一明确的危险因素,年龄每增加,5,岁,发病率增加,1,倍,性别,:,女性患,AD,的危险性高于男性,低教育程度,:,痴呆患病率水平与所受教育程度呈负相关,危险因素人口学因素增龄:年龄是唯一明确的危险因素,10,危险因素,生活习惯,酗酒,吸烟,重金属接触史,缺乏体育锻炼,病前兴趣狭窄和重大生活事件的积累是,AD,的危险因素,危险因素生活习惯酗酒,11,危险因素,社会心理因素,丧偶,缺乏教育,精神压抑,负性生活事件,性格内向,低收入,危险因素社会心理因素丧偶负性生活事件,12,危险因素,遗传因素,家族性,AD,-,淀粉样蛋白前体 早老素,1,早老素,2,散发性,AD ApoE4,载脂蛋白,E,AD,的危险性与该基因的量以及年龄相关因素有依赖关系,可能与,AD,有关的基因,Apoc1,、,a-,抗糜白酶（,ACT,）、,HCA-A,2,、,5-,羟色胺转运基因（,5-HTTDLR,）、过氧化物酶基（,MPO,）,危险因素遗传因素家族性AD -淀粉样蛋白前体 早老素,13,危险因素,其他,亲属精神病,先天愚型家族史,左利,/,混合利手,危险因素其他亲属精神病,14,危险因素,躯体病史和药物危险因素,中风后遗症、癫痫、糖尿病、前列腺病、动脉硬化、高血压等 脑血管性痴呆，视力缺损、脑外伤加剧脑部炎症反应、甲状腺功能减退,帕金森氏病,冠心病和不属躯体疾病的抑郁症,中毒（铅、铝、硅）,危险因素躯体病史和药物危险因素中风后遗症、癫痫、糖尿病,15,临床表现与诊断,临床表现与诊断,16,认知的概念,一个智能有机体必须认出环境中的客体是什么和在何处，并计划和执行适合于情景的活动。必须保持不断更新经验的记录，这种记录在人可以用语言来表达。,乔治,阿德尔曼主编,神经科学百科全书,认知的概念一个智能有机体必须认出环境中的客体是什么和在何处，,17,认知功能,:,是大脑获得，处理，整合、存储和检索信息的能力，它可以由于老龄、各种疾病及包括药物治疗（如镇静、抗精神病等药）而受到损害。,认知功能包括,记忆、学习、,计算、,思维判断、视觉空间定向、,语言、行为,认知功能:是大脑获得，处理，整合、存储和检索信息的能力，它可,18,正常老年人的记忆减退,又称增龄相关性记忆减退或良性遗忘症,在痴呆的早期有时难以区分两者的差别。,正常老年人的记忆减退的特点是：以机械记忆减退为主，理解记忆尚可以及回忆记忆减退、再认功能保留,。,正常老年人的记忆减退 又称增龄相关性记忆减退或良性遗忘症,19,血管性认知功能障碍 （,VCI,）,病人有获得性认知损害，此种损害（认知功能较病前下降）可从病史辨别，也可由认知测验评估。,血管性认知功能障碍 （VCI ）病人有获得性认知损害，此种损,20,临床特征：,血管性病因至少由以下两条,（,1,）急性起病；,（,2,）阶梯式病程；,（,3,）病程以延长的平台期为标志；,（,4,）病程以自发的改善间期为标志；,临床特征：血管性病因至少由以下两条,21,（,5,）起病或恶化与脑卒中或低灌注（如心律失,常、手术间低血压）有关；,（,6,）神经系统局灶症状；,（,7,）神经系统局灶体征；,（,8,）在全面认知测验中出现片状认知损害。,（5）起病或恶化与脑卒中或低灌注（如心律失,22,影像学特征：,（,1,）一个或多个皮层或皮层下卒中或出血；,（,2,）腔隙性梗死；,（,3,）白质缺血性改变；,影像学特征：,23,轻度认知功能障碍（,MCI,）,遗忘型,MCI,阿尔茨海默病（,AD,）,的前驱表现，,Petersen,等制定的诊断标准：,有记忆减退主诉,:,如总体衰退量表（,GDS,）,3,级或临床痴呆评定量表（,CDR,）为,0.5,分；,有记忆减退的客观证据：,如听觉词语记忆测验的延迟回忆得分少于年龄和教育,程度匹配组的“均数,-1.5,标准差”；,轻度认知功能障碍（MCI） 遗忘型MCI,24,一般认知功能和日常活动能力正常；,非痴呆：如,MMSE24,分或,DRS123,分；不符合,DSM-,和,NINCDS-ADRDA,有关痴呆的诊断标准。,神经内科痴呆课件,25,痴呆综合症的基本症状,记忆障碍：,近期记忆,、,远期记忆,、,定向紊乱,思维和判断力障碍,性格改变：变得墨守成规，固执、偏激、乖戾和自私,情感障碍：沮丧、焦虑、情绪不稳定、不能自我控制等,痴呆综合症的基本症状记忆障碍：近期记忆、远期记忆、定向,26,局灶性脑部症状：,失语、失用，亦可出现帕金森氏综合征,还可出现伸跖反射，强握，吸吮等原始反射，严重的可出现大小便失禁、癫痫样发作,神经系统检查常无阳性体征。,局灶性脑部症状：,27,临床表现,遗 忘 期,紊 乱 期,痴 呆 期,临床表现 遗 忘 期,28,遗忘期,属于早期，主要是一些认知功能的损害。,核心症状：近记忆减退、定向障碍、空间关系记忆减退、时间顺序记忆、连续性程序记忆、远记忆均减退。,情感异常：抑郁、淡漠、兴趣低、易倦、注意力不集中、焦虑、易激惹。,遗忘期属于早期，主要是一些认知功能的损害。,29,紊乱期,逻辑思维、概括综合分析能力减退,语词贫乏、刻板言语,高级情感活动、羞耻和道德感受累,暂时多变、片断的妄想,定向障碍（记忆和判断受损）,计算、推理、判断能力明显下降,紊乱期 逻辑思维、概括综合分析能力减退,30,痴呆期,情感淡漠、幼稚、哭笑无常,言语能力消失,日常生活不能自理,大小便失禁,肢体挛缩,痴呆期 情感淡漠、幼稚、哭笑无常,31,辅助检查,神经影像学,MRI,双侧颞叶 、海马萎缩，为,Alzheimer,型痴呆的诊断提供依据,CT,脑萎缩、脑室扩大、脑梗塞等可为痴呆性质和类型提供依据,PET,和,SPECT,顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低其低代谢区和,CT,及,MRI,的萎缩区一致,辅助检查神经影像学,32,脑电图,节律丧失,电位降低,弥散性低至中电位,与,活动,脑电图,33,实验室检查,脑脊液、血清中,APO-E,多态性、,Tau,蛋白定量、,-,淀粉样蛋白片段测定,结果均为提示性，或间接提示皮质功能异常,实验室检查结果均为提示性，或间接提示皮质功能异常,34,诊断步骤,临床,+,影像学,+,神经心理检查,DSM,、,DSM,、,CCMD,2,R,、,ICD,10,NINCDS / ADRDA,诊断,AD,NINDS / AIREN,诊断,VaD,诊断步骤临床+影像学+神经心理检查,35,临床常见的痴呆类型,临床常见的痴呆类型,36,阿尔茨海默病（,AD,）,肯定,AD,需要病理支持,临床诊断很可能的,AD,：,（,1,）痴呆：,临床检查和神经心理测试两个或两个以上的认知功能缺损,阿尔茨海默病（AD）肯定AD需要病理支持,37,记忆或其他认知功能进行性损害,无意识障碍,40-90,岁起病（最多在,65,岁以后起病）,缺乏系统性疾病或其他引起进行性认知功能损害的脑部疾病。,记忆或其他认知功能进行性损害,38,（,2,）支持诊断的特征：,某一认知功能如言语（失语症）、运动技能（失用症）、知觉（失认症）的进行性损害；,日常生活功能或行为方式的改变；,（2）支持诊断的特征：,39,家庭中有类似疾病史，特别是有神经病理学或实验室证据者；,非特异性,EEG,改变：如慢波活动增强,CT,有脑萎缩改变,家庭中有类似疾病史，特别是有神经病理学或实验室证据者；,40,（,3,）排除性特征：,突然起病或卒中后起病,在病程早期出现局灶性神经系统体征,起病时或疾病早期有抽搐发作或步态障碍。,（3）排除性特征：,41,血管性痴呆（,VaD,）,临床很可能血管性痴呆,:,痴呆符合,DSM-IV-R,的诊断标准,主要表现为认知功能明显下降：有记忆力下降以及两个以上的认知功能障碍，如定向、注意、语言、视觉空间能力、执行能力、运动控制等,其严重程度已干扰日常生活，并经过神经心理学测试证实,血管性痴呆（VaD）临床很可能血管性痴呆:,42,脑血管疾病的诊断：,临床检查：有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合,CT,或,MRI,上相应病灶，可有,/,无卒中史。,影像学表现：多个腔隙性脑梗死或大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质病变。,痴呆与脑血管疾病密切相关，痴呆发生在脑卒中后的,3,个月内，并持续,6,个月以上，或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。,脑血管疾病的诊断：,43,临床支持血管性痴呆诊断：,认知功能损害的不均匀性（斑块状损害）；,人格相对完整；,病程波动，多次脑卒中史；,可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；,存在脑血管疾病的危险因素,临床支持血管性痴呆诊断：,44,临床可能的血管性痴呆,（,1,）符合上述痴呆的诊断；,（,2,）有脑血管病和局灶性神经系统体征；,（,3,）痴呆与脑血管疾病可能有关，但在时间或,影像学方面证据不足,。,临床可能的血管性痴呆,45,确诊的血管性痴呆：,临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆,并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经纤维缠结（,NFTs,）和老年斑（,SP,）数，以及其他变性疾病所致的痴呆。,确诊的血管性痴呆：,46,治 疗,治 疗,47,总 述,目前所有治疗均为根据其病因学假说。,除少数能暂时改善症状外，尚无一种方法能自根本上停止其病理学上的退行性变，或恢复其智能。,总 述目前所有治疗均为根据其病因学假说。,48,针对神经递质的治疗,增加乙酰胆碱含量,胆碱酯酶抑制剂,(ChEI),是当今,AD,最肯定的对症治疗措施，并在,AD,疾病进展中可能起神经保护作用。,乙酰,ChEI,可通过减少乙酰胆碱降解而提高突触裂隙中乙酰胆碱含量,针对神经递质的治疗增加乙酰胆碱含量,49,已证实有效的药物：他克林,(tacrine),、安里申,(Donepezil,，,aricept),、艾斯能,(rivastigmine),、加兰他敏（,galatamine),、毒扁豆碱、石衫碱甲。他克林的副作用：恶心、呕吐、灶性肝细胞坏死。,已证实有效的药物：他克林(tacrine)、安里申(Done,50,烟碱激动剂,可能有细胞保护作用，能预防由谷氨酸所致的细胞毒性。用烟碱治疗可减轻细胞培养中,bA,的毒性。临床观察示,AD,病人的脑有与认知障碍相关的烟碱样受体丧失，已把谷氨酸能,(glutamatergic-NMDA),拮抗剂,(memantine),用于严重,AD,的治疗。,烟碱激动剂,51,选择性乙酰胆碱受体激动剂,氨甲酰胆碱,(Methacholine),是乙酰胆碱受体高度选择性激动剂，可显著提高乙酰胆碱能活性，,但它不能通过血脑屏障，需用导管脑内注射。,治疗后，病人的记忆、情绪、行为、学习和生活自理能力均有改善；部分病人有恶心，少数有抑郁。,选择性乙酰胆碱受体激动剂,52,雌激素替代治疗（,ERT,）,雌激素刺激包括乙酰胆碱的神经递质，激活,NGF,，增加脑血流，并可能有神经保护作用。,ERT,包括：雌性激素、非女性选择性雌激素受体调节剂,(non-feminising selective oestrogen receptor modulators,，,SORMs),。,雌激素替代治疗（ERT）雌激素刺激包括乙酰胆碱的神经递质，激,53,抗炎治疗,抗炎药物的交叉试验,(cross-sectional studies),已显示能降低,AD,的危险性。,抗炎药物包括：强的松、消炎痛,(indomethacin),、,diclofenac,、,celecoxib(Cox-2,抑制剂,),。,抗炎治疗 抗炎药物的交叉试验(cross-sectional,54,抗淀粉样物质,目的是减少,A,的产生和沉积,或,分泌酶,(secretase),使,APP,断裂成,A,沉积于,AD,病人脑内,NP,。,在转基因小鼠脑部发生病理改变前用,A,42,免疫，可预防,淀粉样斑的产生。,抗淀粉样物质 目的是减少 A 的产生和沉积,55,在病理改变发生后免疫，则可使病理改变减轻。,这可能开辟了一条用免疫,/,疫苗抗,A,的新路。不久将于人类启动,g,分泌酶抑制剂的应用。,在病理改变发生后免疫，则可使病理改变减轻。,56,细胞移植,脑内与记忆和认知有关脑区的细胞，尤其是颞叶、海马、,CA1,区的胆碱能神经元功能减退、丧失是,AD,的基础病理改变。,治疗手段之一是向上述相应部位的胆碱能神经元移植。,细胞移植 脑内与记忆和认知有关脑区的细胞，尤其是颞叶、海马、,57,其它治疗,抗氧化剂,：,维生素,E,、银杏叶制剂,(EGb),、司来吉林,(selegiline),。,针对,ApoE,：,lorelco,、,statin,其它治疗 抗氧化剂：,58,改善脑循环,：,虽已证明,AD,病人脑血流量减少，但这种脑血流量减少可能是继发于神经细胞退变。即使改善循环药物可使,AD,病人脑血流量增加，但由于神经细胞已退变，脑功能也得不到改善。,改善脑循环：,59,改善脑代谢,银杏叶提取物,(EGb),：,其他制剂,:,大剂量脑复康可延缓,AD,病人病情发展，对命名和远、近记忆有改善,脑复新对受累和非受累区域均有一定效果,磷脂酰丝氨酸,改善脑代谢,60,神经生长因子,(NGF),：可能逆转或至少减慢,AD,病人的智能衰退。,基因治疗：,利用重组技术将正常基因替换有缺陷的基因，以达到根治基因缺陷的基因治疗，但目前尚不能实现。,神经生长因子(NGF)：可能逆转或至少减慢AD病人的智,61,护理,对轻、中度痴呆病人，主要是指导其生活,对重度痴呆病人需要全面护理,主要有基础护理，功能康复，心理康复,护理 对轻、中度痴呆病人，主要是指导其生活,62,康复,功能康复：肢体功能位、按摩和被动活动肢体，防止畸形和肌肉萎缩。,智能及心理的康复措施：主要让病人和外界接触，提高生活及活动的兴趣，进行心理安慰，有意识地让病人记忆、判断、认识一些常见的事情，起促能作用。,康复 功能康复：肢体功能位、按摩和被动活动肢体，防止畸形和,63,神经内科痴呆课件,64,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,65,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,66,