良性阵发性位置性眩晕课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,良性阵发性位置性眩晕,董丽华,2012-07-11,1,1,定义,良性阵发性位置性眩晕,英文：,benign paroxysmal positional vertigo,简称：,BPPV,2,定义良性阵发性位置性眩晕2,BPPV,定义：是指头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病，可为原发性，也可为继发性。,注意：并非所有的头动都可引出症状，必须与重力垂直线之间的角度发生变化的头位运动才能出现症状。,3,BPPV定义：是指头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，,流行病学,流行病学研究显示，,BPPV,是最常见的眩晕，人群中的发病率约为,(10,7,64),10,万。它虽然是一种可自愈的疾病，但其自愈的时间不等，有时可达数月或数年，严重的可使患者丧失工作能力，故应尽可能地及早治疗。,4,流行病学流行病学研究显示，BPPV是最常见的眩晕，人群中的发,现状,BPPV,为最常见的前庭周围性眩晕，占所有眩晕症的,20%-50%,，也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊。跨多个学科及专业。,现在山东省立医院眩晕病房是亚洲第一家专治眩晕的综合性病房，成立于,2011,年,08,月底。,5,现状BPPV为最常见的前庭周围性眩晕，占所有眩晕症的20%-,危险因素,德国的一项大规模研究及其他作者的研究均证实，高龄、偏头痛、高血压、高脂血症和卒中可能是,BPPV,的独立危险因素。,6,危险因素德国的一项大规模研究及其他作者的研究均证实，高龄、偏,临床类型,1.,后半规管,BPPV,：,95%,（右后半规管居多，多右侧卧位）,2.,水平半规管,BPPV,：,2-3%,3.,前半规管,BPPV,：少见,4.,混合型,BPPV,：少见,以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病，双侧同时发病罕见。,7,临床类型1.后半规管BPPV：95%（右后半规管居多，多右侧,临床表现,BPPV,：又称为良性阵发性位置性眩晕,（,1,）发作性：,30S-1,分钟自行停止；,（,2,）阵发性：头转到某一特定位置时；,（,3,）旋转性：眩晕症状突出，患者常描述为,“,屋顶翻过来,”,、,“,从十几层楼掉下来,”,等。,（,4,）潜伏期：头位变化后,1,4,秒钟后才出现眩晕； 少数可延长至,10,秒。,（,5,）疲劳性：多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻。,8,临床表现8,BPPV,的眼震特点,可用,VNG,观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有,VNG,也可肉眼观察。,BPPV,的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般,15,秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）。,（,1,）后半规管,BPPV,的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间,1min,。（,2,）外半规管,BPPV,的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管,BPPV,眼震的持续时间数秒数分种不等。（,3,）前半规管,BPPV,的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间,1,9,BPPV的眼震特点可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类,BPPV,的诊断依据,原发性,BPPV,(1),头位改变诱发眩晕：常见体位是坐起、躺下、翻身或前倾、后仰时。（临床症状）,(2),眼球震颤：潜伏期,5,l5 S,，持续时间不超过,30 S,，呈疲劳性。如有条件，可用眼球震颤仪确定眼球震颤的方向、程度和持续时间。,(3),头位诱发试验阳性：包括,D-H,试验、,Roll,试验。,(4),改变体位后眩晕可缓解或经几周后自行缓解。,(5),伴随症状：听力无改变，前庭功能可正常；无神经系统损害的症状、体征和辅助检查证据；适当的手法复位治愈率高。,10,BPPV的诊断依据原发性BPPV10,继发性,BPPV,如符合,l,4,，但伴有听力改变、前庭功能异常或有神经系统损害的证据，可诊断为继发性,BPPV,。,11,继发性BPPV如符合l4，但伴有听力改变、前庭功能异常或有,头位诱发试验,Dix-Hallpike,试验,(,简称,D-H,试验,),：患者坐位头向患侧转,45,。,，快速变成仰卧位，患耳向下，头后仰,30,。,，出现眩晕和典型的眼球震颤为阳性。,旋转试验,(roll test),：患者坐于检查台，在检查者帮助下迅速取平卧位，继之头向左或右侧转,90,0,，立刻或经很短潜伏期后出现旋转性眩晕和水平性眼球震颤,(,向患侧更明显,),为阳性，持续时间,30,60 S,，疲劳性不明显。,仰卧侧头试验,(side-lying test),：患者侧坐于检查台，在检查者帮助下迅速向健侧转头，然后向患侧侧卧,(,患侧耳向下，出现眩晕和眼球震颤为阳性。,12,头位诱发试验Dix-Hallpike试验(简称D-H试验),头位诱发试验,D-H,试验：后半规管,BPPV,旋转试验,(roll test),及仰卧侧头试验,(side-lying test),：水平半规管,BPPV,德国一项大规模研究证实，头位诱发试验诊断,BPPV,的敏感性为,92, ，特异性为,88,。,13,头位诱发试验D-H试验：后半规管BPPV13,注意事项,由于本测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。,对有严重心脏病、颈椎病（椎管狭窄）、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。,14,注意事项由于本测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此,建议,由于,BPPV,的预后良好,各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行,Dix-Hallpike,测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的,“,对症处理,”,。,15,建议由于BPPV的预后良好,各种神经系统和耳科学检查正常，故,鉴别诊断,临床上需注意与梅尼埃病、位置性眩晕、听神经瘤、,突发性聋,、,迷路炎,、,Remsay Hunt,综合征、耳药物性,中毒,、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足、颈性眩晕、非特异性头昏、心源性头昏和神经症等鉴别。,16,鉴别诊断16,梅尼埃病,耳鸣、波动性听力下降、发作性眩晕是,MD,的典型三主征。阵发性与发作性,发作前常有耳胀满感、耳鸣增强、听力下降。,眩晕持续时间不短于,20min,，不超过,24h,，多见为持续数小时。,听力下降呈波动性：发作时听力减退，早期可完全恢复，但反复发作后听力逐渐下降。,耳鸣持续存在，发作前加重。,听力下降及耳鸣早期均为低频，后期以高频为主。,17,梅尼埃病耳鸣、波动性听力下降、发作性眩晕是MD的典型三主征,后循环,TIA,除头晕外，常伴随神经系统定位体征。,现,46,床患者，刘加全，男性，,64,岁。,主诉：发作性眩晕伴恶心、呕吐,1,周，共发作,4,次，每次持续数十秒至两分钟，第,1-3,次无伴随症状，第,4,次伴有流涎、言语不清。初步诊断：后循环,TIA,。且进一步的,D-H,试验及,Roll,试验阴性，脑,MRA,示双侧大脑后动脉、中动脉等处血流中断、变细。确立,TIA,诊断。住院期间反复发作，交代预后！,一般持续,10-20,分钟，多在,1,小时内缓解，最长,24,小时。,时间不能作为诊断的金标准。,18,后循环TIA除头晕外，常伴随神经系统定位体征。18,颈性眩晕,起源于颈椎的，以头晕为主诉的症候群称为颈性眩晕。除颈椎病外，还包括颈部肌肉、韧带的劳损等。,颈椎病分四型：脊髓型、神经根型、椎动脉型和交感型。,19,颈性眩晕起源于颈椎的，以头晕为主诉的症候群称为颈性眩晕。除颈,颈性眩晕（,VBI,）,当头颅转动（,C,1,/C,2,）时引起眩晕发作。椎动脉由此穿过。,头痛：椎基底动脉供血不足，可使侧枝循环血管扩张，引起头痛。多为胀痛、跳痛。,耳鸣：多为双侧，约,1/3,伴耳聋，由于内耳（内听动脉）供血不足所致。,视力障碍：双侧大脑后动脉缺血，枕叶视觉中枢和,、,、,对脑神经核缺血所致。,感觉障碍：面部、口舌麻疼，双上肢麻木等。,猝倒：跌倒发作，意识清楚，与后循环,TIA,类似。,辅助检查：椎旁压痛、转颈试验、颈椎,CT/RMI,、,TCD,等。,20,颈性眩晕（VBI）当头颅转动（C1/C2 ）时引起眩晕发作,前庭神经（元）炎,1.,前驱感染史：,30%,患者有感染史。,亦可能有血管因素。,2.,主要表现为突发性眩晕：首次发作型发作后眩晕，通常持续数天后逐渐减轻，,3-4,周后症状消失，以后转为位置性眩晕，,6,个月后症状全部消失。,21,前庭神经（元）炎1.前驱感染史：30%患者有感染史。21,其他神经科疾病,1.,听神经瘤,2.,小脑、脑干、第四脑室肿瘤病变,3.,脑干、小脑梗死或出血,4.,锁骨下动脉盗血综合征（,2,床）,5.,特发性直立性低血压（,43,床）,6.,心脏病：心房粘液瘤、心脏瓣膜病等。,7.,眩晕性癫痫：颞叶癫痫,22,其他神经科疾病1.听神经瘤22,内耳解剖,23,内耳解剖 23,耳的生理功能,听觉,平衡觉,24,耳的生理功能听觉24,25,25,26,26,27,27,28,28,29,29,30,30,31,31,32,32,33,33,34,34,35,35,1,椭圆囊,(utricle),：居椭圆囊隐窝，后与三个膜半规管的五个开口相接，前有椭圆球囊管与球囊、前庭水管相接。,底部略厚，富感觉上皮,，呈椭圆形，名,椭圆囊斑,(macula uticle),。,正常体位时与颅底近平行，受前庭神经椭圆囊支支配。,2,球囊,(saccule),：似扁平梨状，居球囊隐窝，球囊外壁距镫骨底板,1.5mm,，前下经连合管与蜗管相连，后接椭圆球囊管和内淋巴管，,前内壁有增厚区名球囊斑,(macula saccule),，与,椭圆囊斑互为直角平面，受前庭神经球囊支支配,。,36,1 椭圆囊(utricle)：居椭圆囊隐窝，后与三个膜半规管,3,椭圆囊斑、球囊斑为静平衡感觉器,，约,4.22mm2,和,2.7mm2,，,合称为位觉斑,(maculae,staticae),。位觉斑的表面为单层柱状上,皮，上皮的表面覆盖耳石膜，上皮由支持,细胞和毛细胞组成。基膜连接上皮与固有,层的结缔组织，囊斑周边有暗细胞。,37,3 椭圆囊斑、球囊斑为静平衡感觉器，约 37,前庭康复训练操（门诊）,1.,左右转身转头向后看，左右算一下，连做,10-20,下,2.,左右摆身摆头向前看，左右算一下，连做,10-20,下,3.,前后低抬头身，低抬算一下，连做,10-20,下,4.,原地转圈，左,2-3,圈,+,右,2-3,圈，连做,3-5,下,38,前庭康复训练操（门诊）1.左右转身转头向后看，左右算一下，连,前庭康复训练操（病房）,第一节：左右转身转头向后看,第二节：左右摆身摆头向前看,第三节：左右旋转身旋转头,第四节：向左或向右转头颈,45,后再向前低头低身,第五节：原地转圈,第六节：前后推移头身,第七节：左右平移头身,第八节；原地跳而不跃（轻柔些）,39,前庭康复训练操（病房）第一节：左右转身转头向后看39,40,40,保守治疗,（,1,）药物对症疗法，可口服安定、谷维素、敏使朗、地芬尼多片（眩晕停）等药物。,（,2,）强迫体位锻炼可利用具有疲劳反应的特性，每日固定在诱发体位上进行长期锻炼，久之即可适应而不再有眩晕感。,（,3,）管结石复位法，包括,Epley,复位法、,Semont,复位法、,Barbecue,翻滚法等。,41,保守治疗（1）药物对症疗法，可口服安定、谷维素、敏使朗、地芬,42,42,临时医嘱,常规：三大常规、生化等。,特殊：病毒五项、血型,专科：电耳镜、双温 试验、纯音测听、前庭诱发电位（,VEMP,）、纯音测听、耳蜗电图、,ABR,等。,43,临时医嘱常规：三大常规、生化等。43,出院医嘱,1.,继续口服药物治疗：,敏使朗,2,片,/,次，,3,次,/,日；服满,2,盒后改,2,片,/,次，,2,次,/,日；再服满,1,盒后改,1,片,/,次，,3,次,/,日。,VB,6,1,片,/,次，,3,次,/,日。,思考林（胞磷胆碱胶囊）,1,片,/,次，,3,次,/,日。,怡神保（甲钴胺）,1,片,/,次，,2,次,/,日。,2.,继续进行前庭康复训练（,VRT,）。,1,月后复查，门诊随诊。,3.,其他对症治疗。,44,出院医嘱1.继续口服药物治疗：44,护理,1,、安全护理：进行前庭康复训练时，最好有家属在侧，保证安全。,2,、心理护理：外伤后患者心有余悸，精神紧张，针对患者的心理特点，我们给予及时的心理疏导，介绍疾病的特点，治疗及转归，使患者了解病情，保持平和的心境，情绪稳定安心休息，积极配合治疗。,3,、饮食护理：指导患者饮食清淡，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣鱼腥等，少食煎烤油炸之品。加强营养，增强机体抵抗力。,5,、健康教育：指导患者保持心情舒畅，避免急躁紧张情绪；养成良好的饮食生活习惯，多食新鲜水果蔬菜，尽量避免感冒、情绪波动等诱发因素，密切观察病情变化，按时复查，继续前庭功能康复训练，如有不适应及时来院就诊，嘱患者,3,月内不要从事驾驶工作。,45,护理1、安全护理：进行前庭康复训练时，最好有家属在侧，保证安,外科治疗,少数经保守治疗无效的严重位置性眩晕者，可行前庭神经切断、淋巴液阻塞法或后半规管阻断术。,46,外科治疗少数经保守治疗无效的严重位置性眩晕者，可行前庭神经切,手法复位的疗效,耳石症手法复位有奇效，治愈率在,60-95%,。耳石症手法复位治疗简单易行，无创伤，疗效显著。手法复位是将耳石移出半规管，如有复发，可以再次手法复位。,47,手法复位的疗效47,疗效评估,级 眩晕完全消失,级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失,级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的,BPPV,。,48,疗效评估 级 眩晕完全消失 级 眩晕或位置性眼,手法复位的并发症,(1)PC-BPPV,变为,HC,BPPV,。这可能是由于治疗后耳石经总脚进入水平半规管,(,而不是椭圆囊,),，可再经体位治疗处理，预后良好。,(2)Tumarkin,危象。表现为突然感觉,“,将要跌倒,”,而本能地做出反应，反而导致真正跌倒而受伤，由耳石感受器,(,椭圆囊、球囊,),的突然变形引起，导致突然的前庭反射。,49,手法复位的并发症 (1)PC-BPPV变为HCBPPV,PC,BPPV,复位治疗的效果一般优于,HC,BPPV(94,对,84,),，,原因：,(1),引起,HC,BPPV,的微粒可能较难移动，甚至黏附于嵴顶；,(2)HC,BPPV,有时难以确定何侧为患侧；,(3),复位过程中因未将头前倾,20,30,。而致水平半规管未完全处于垂直状态；,(4),位置变换过程中供管石移动的时间可能不够长。耳石手法复位法的治愈率和复发率各家报道不完全一致。,Galas,等 对,376,例患者的研究发现，,79,的患者只需,1,次、,17, 的患者需,2,次、,3,5,的患者需,3,次、,0,05, 的患者需,4,次手法复位治愈。,50,PCBPPV复位治疗的效果一般优于HCBPPV(94对,注意事项：,1,、耳石症手法复位一般一次见效，个别患者需要多次复位才能治好；,2,、复位手法看似简单，但实际操作起来还是有不少技术含量，必须由专业医生来执行。因此，应到专业的耳鼻喉医院诊治，个别需住院多次复位；,3,、患者复位时会诱发眩晕，偶尔会发生呕吐（需有家属陪同），但一般持续时间短暂，无明显不良后果；,4,、复位成功后需休息半小时后再离开，并禁忌开车；,5,、复位后三天内最好避免平卧。睡高枕,48,小时，不向患侧卧位。建议睡硬板床，用荞麦皮枕头。一周后不痊愈，可重复治疗。如超过,3,次仍不好，应进一步检查，包括,MRI,检查，除外颅内病变。,51,注意事项：1、耳石症手法复位一般一次见效，个,预后,BPPV,的预后良好。耳石症一般可在一年左右不治自愈，但也可以在数月或数年后复发。每年约有,10%,15%,的复发率，对管石复位治疗的反应仍好。少数患者可以自行缓解，原因可能是内迷路淋巴液中钙含量减少，使含钙的耳石逐渐融化。,52,预后52,谢谢大家！,53,谢谢大家！53,