正压机械通气的临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,正压机械通气的临床应用,正压机械通气的临床应用,1,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者,支持器械：呼吸机（ventilator）,支持目标：恢复有效通气并改善氧合,支持目的：是为治疗原发病争取时间,机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段,2,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）,无创通气,正压通气（NPPV）,负压通气,机械通气的方式有创正压通气（IPPV）,3,正压呼吸机的工作原理,运动方程（equation of motion）,PPEEPi + F,R + VT/C,P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速,R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，,正压呼吸机的工作原理运动方程（equation of mot,4,正压通气的病理-生理学效应,正压通气的病理-生理学效应,5,正压通气对通气功能的影响,减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）,克服阻力,为镇静/肌松保驾,改善,肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT),P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/（,V,T,-,V,D,）,正压通气对通气功能的影响,6,女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时,SIMV+PSV，VT 280-300，f12，PEEP0，FiO2 50,平台压40-45，PEEPi 22,pH7.1，PO2 80,PCO2 146,女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时,7,呼吸支持,针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气,控制液体以减轻气道水肿,给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松,控制患者体温:冰毯及CRRT降温,控制感染,维持VE 3-3.5L/min,呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气,8,正压通气对换气的影响,改善氧合：提高PaO,2,或DO,2,减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量,提高吸氧浓度(FiO,2,),呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）,延长吸气时间(T,I,)：增加吸气末肺容积（EILV）,正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2,9,对循环系统的影响：心肺交互作用,胸内压变化,静脉回流障碍：前负荷,肺容积变化,心脏及大血管受压（类心包填塞）,肺血管受压，右心负荷增加,CO，BP,对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化,10,对循环系统的影响：心肺交互作用,气道压力,肺的力学性质,前负荷,心脏的功能状态,健康心脏：主要与前负荷有关,心功能不全：?,对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力,11,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院,16：45pm情况：,T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音,SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100,VT548ml,MV14.2L,ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57,11-12-2PM,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重,12,处理策略,咪唑安定镇静,吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温,SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，,PEEP12,，FiO2 1.0,17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8,处理策略咪唑安定镇静,13,处理后情况,17:45pm,BP123/55，HR96，RR12,患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰,ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8,11-12-7PM,11-12-7PM,处理后情况17:45pm11-12-7PM11-12-7PM,14,处理后情况,次日8AM,力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音,ABG：pH7.33,PCO2 42，PO2 105，FiO2 0.8,11-13-2PM,处理后情况次日8AM11-13-2PM,15,正压机械通气治疗CPE的机制,改善换气,提高吸氧浓度（,FiO2,）,呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡,改善通气,改善肺顺应性,改善呼吸肌氧供,减少氧耗,：减少呼吸功，镇静,正压机械通气治疗CPE的机制改善换气,16,正压机械通气的临床应用课件,17,前负荷降低,静脉回流障碍,后负荷降低,体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）,降低左心室跨壁压,心肌收缩力改善,心脏工作环境改善（氧合及通气改善）,正压通气对CPE心功能的影响,前负荷降低正压通气对CPE心功能的影响,18,正压通气对氧输送量（DO,2,）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定,DO,2,= CaO,2, CO,(CaO,2,= HbSaO,2,1.34 + PaO,2,0.0031),DO,2,直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋,19,呼吸机相关肺损伤（VALI）,肺气压伤（barotrauma）,肺容积伤（volutrauma）,气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关,肺萎陷伤（atelectrauma）,肺生物伤（biotrauma,）,呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）,20,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体,肺间质气肿(PIE),纵隔气肿,皮下气肿,气胸,其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE),21,肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?,PRO,Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:17721779,Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272278,Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347354,Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345355,Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612619,CON,Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361,肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PRO,22,发生气压伤的高危因素,患者相关因素(,内因,),基础疾病,病程,性别,年龄，,机械通气相关因素(,外因,),通气参数,模式,通气时间，,发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因),23,发生气压伤的高危因素：ARDS,“小肺”,不均一性,发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”,24,发生气压伤的高危因素：重症肺炎,吸入性及细菌性,病变不均一,小肺,组织破坏,Chest 72:141144,发生气压伤的高危因素：重症肺炎 吸入性及细菌性Chest,25,发生气压伤的高危因素：通气相关,肺过度膨胀（取决于,跨肺压,）是形成气压伤的主要原因,肺泡压,平台压,：,PEEP,与,VT,胸腔压：,胸肺弹性,与,自主呼吸,发生气压伤的高危因素：通气相关肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形,26,发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT,Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究,当Pplat35cmH2O，肺气压伤15，与Pplat无相关，与原发病有关,当Pplat35cmH2O，肺气压伤15，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加,Intensive Care Med (2002) 28:406413,发生气压伤的高危因素：高平台压/大VTBousarsar总结,27,2005-6-18,2005-6-18,28,住ICU天数,1,2,3,4,5,模式,SIMV+PSV,Vt,450,420,f,12,14,12,14,PS,15,20,PEEP,5,4,7,FiO,2,0.6,1.0,pH,7.519,7.483,7.426,7.408,7.422,PaO,2,61.1,58.5,69.5,51.6,59.3,PO,2,/FiO,2,102,98,116,52,59,PaCO,2,47.1,47.0,53.6,49.0,47.6,HCO,3,-,38.2,34.9,34.6,30.3,30.4,BE,14,10.8,9.9,5.7,6.1,住ICU天数12345模式 SIMV+PSVVt450420,29,插管第6天CT检查,插管第6天CT检查,30,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,8月-24,8月-24,Wednesday, August 28, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,23:36:11,23:36:11,23:36,8/28/2024 11:36:11 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,8月-24,23:36:11,23:36,Aug-24,28-Aug-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,23:36:11,23:36:11,23:36,Wednesday, August 28, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,8月-24,8月-24,23:36:11,23:36:11,August 28, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,28 八月 2024,11:36:11 下午,23:36:11,8月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,八月 24,11:36 下午,8月-24,23:36,August 28, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/28 23:36:11,23:36:11,28 August 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,11:36:11 下午,11:36 下午,23:36:11,8月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,8/28/2024 11:36:11 PM,23:36:11,28-8月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,8/28/2024 11:36 PM,8/28/2024 11:36 PM,8月-24,8月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,28-Aug-24,28 August 2024,8月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Wednesday, August 28, 2024,28-Aug-24,8月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,8月-24,23:36:11,28 August 2024,23:36,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,31,