早产儿的管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,早产儿的管理,早产儿的管理,1,早产儿监护及治疗特点,理想的护理和治疗,创造宫内环境。,促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。,满足生长发育需要。,早产儿监护及治疗特点理想的护理和治疗 创造宫内环境。,2,早产儿保暖,早产儿呼吸管理,早产儿营养和喂养,早产儿胆红素脑病,早产儿感染,早产儿视网膜病,早产儿管理中常见的问题,早产儿保暖早产儿管理中常见的问题,3,出生时保暖是复苏成功的基本条件。,低体温导致复苏无效。,产房温度,27-28,，湿度,60-70%,。,娩出前辐射台预热，出生后擦干。,2000g,者置于暖箱中，,在暖箱中操作。,保 暖,出生时保暖是复苏成功的基本条件。保 暖,4,体表面积和体重之比,_,体重（,kg,） 体表面积（,m,2,）比例（,cm,2,/kg),_,成人,70 1.73 250,未成熟,1.5 0.13 870,超未成熟,0.5 0.07 1400,_,体表面积和体重之比_,5,寒冷,外周血管收缩,乳酸堆积,无氧代谢,缺氧,肺血管收缩,肺动脉高压,右向左分流,寒冷外周血管收缩乳酸堆积无氧代谢缺氧肺血管收缩肺动脉高压右向,6,热量散失过多,耗氧量过多引起低氧血症,糖原贮备耗竭导致低血糖,低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒,生长缓慢,呼吸暂停,缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。,颅内出血、,DIC,、休克、死亡。,热量散失过多耗氧量过多引起低氧血症,7,不同体重早产儿暖箱温度和湿度,出生体重,暖 箱,温 度,（,kg,）,35,C,34,C,33,C,32,C,1.0,10,天,10,天,3,周,5,周,1.5,10,天,10,天,4,周,2.0, 2,天,2,天,3,周,不同体重早产儿暖箱温度和湿度出生体重暖 箱温,8,RDS,管理,地塞米松应用,肺表面活性物质应用,高频振荡通气的应用,严重的合并症,颅内出血、肺出血、气漏,RDS,管理,早产儿机械通气,诱发的肺损伤,RDS管理RDS管理早产儿机械通气,9,早产儿呼吸暂停,胎龄在,30,周以下发生率在,80%,以上，,胎龄,30-32,周的发生率大约,50%,，,胎龄,34-35,周的发生率只有,7%,。,出生体重,1000g,，几乎都会发生呼吸暂停。,早产儿呼吸暂停胎龄在30周以下发生率在80%以上，,10,呼吸暂停,原发呼吸暂停：中枢不成熟,诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热,继发呼吸暂停：,RDS,、肺部感染、,严重全身感染、贫血、,HIE,、颅内出血、,红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒,低血糖、低血钠、低血钙等,呼吸暂停原发呼吸暂停：中枢不成熟,11,呼吸暂停,呼吸,暂停,缺血缺氧,脑瘫,脑室周围白质软化,高频型耳聋,早产儿生理不成熟,感染、贫血、胃食管反流、,气道梗阻、动脉导管开放、,颅内出血、体温不稳定、,电解质紊乱、剧烈疼痛、,吸痰时咽部过度刺激,呼吸暂停呼吸缺血缺氧 脑瘫,12,呼吸暂停的处理及预防,密切监测,（,34W,监测仪，,SO2, P ),摆正体位,(,垂直，稍后仰，头高脚低）,触觉刺激（,80-90%,有效）,吸氧（监测）,积极寻找病因,注意保暖,呼吸暂停的处理及预防密切监测（34W,监测仪，SO2, P,13,呼吸暂停的药物治疗,常用药名,负荷量,维持量,血浓度,氨茶碱,Aminophylline:,4-6mg/kg,2.5mg/kg.d,5-15mg/L,咖啡因,Caffeinec,10 mg/kg,2.5mg/kg.d,5-20mg/L,纳络酮,Naloxone,0.1 mg/kg.d,q12h,吗乙苯吡酮,D,oxapram,0.5mg/kg.h,2.5,mg/kg.h,未确定,呼吸暂停的药物治疗常用药名 负荷量 维持量 血浓度,14,呼吸暂停的辅助通气,CPAP (3-5cmH,2,O),减少肋间,-,膈神经抑制，维持胸壁稳定性。,增加功能残气量，维持稳定的,PaO,2,。,增加肺顺应性，减轻呼吸中枢抑制反射。,机械通气,PIP 10-15cmH,2,O; PEEP 2-4 cmH,2,O,FiO2 0.25 ; f 10-20 /min,呼吸暂停的辅助通气CPAP (3-5cmH2O),15,目的：,争取达到宫内生长发育的速度，但不损伤其不成熟的消化和排泄系统。,特点,:,快速生长；需要保护。,营养和喂养,目的：营养和喂养,16,生长速度,（时期）,孕周,体重增长,g/w,慢速,0-16,16,增快,16-27,85,快速,27-36,200,减速,36-42,70,胎儿宫内生长速度,生长速度孕周体重增长慢速0-1616增快16-2785快速2,17,早产儿喂养的三个阶段,早期喂养阶段，目的,促进成熟。,稳定增长阶段，营养性喂养,补充各种营养素，满足体重增长。,出院后喂养阶段,体重增长和各种营养素的积累和储备。,早产儿喂养的三个阶段早期喂养阶段，目的促进成熟。,18,母乳喂养为未成熟儿的最理想食物。,足月儿母乳不能满足其需要。,若无母乳则应采用早产儿特殊配方乳。,喂什么？,喂什么？,19,早期喂养内容选择,当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的。,给早产婴喂入稀释配方乳有胃内残余时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性。,不推荐豆类配方乳，因有可能使婴儿磷吸收降低而骨质稀疏。,早期喂养内容选择当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转,20,早产儿喂养的原则,如果胃肠道有功能，就应该使用。,过早喂养易发生,NEC ?,长期禁食,肠道粘膜屏障受损，细菌易位。,消化系统发育停滞,个体化方案，权衡利弊，动态监测，,适时调整。,早产儿喂养的原则如果胃肠道有功能，就应该使用。,21,开始喂养的时间（生后第一天）,开始喂养量（,1ml/kg),喂养量增加的速度,(20ml/kg.d),非营养性吸吮,怎么喂？,开始喂养的时间（生后第一天）怎么喂？,22,胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜的绒毛变短、酶的活性减低。未经肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊乱。,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2000;,肠内营养,胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜,23,微量喂养,对象：,BW1500g,或机械通气危重早产儿,开始时间：生后,24,小时内,母乳或早产儿配方奶。,微量喂养：,5-25ml/kg.d,。,喂养方法：胃管法,促进胃肠成熟的作用与奶量无关,。,J pediatr 1992;120:947-953,微量喂养对象：BW70-140kal/kg.d, 2w),必需氨基酸缺乏,早产儿肠外营养新生儿静息能量消耗46kal/kg.d。,31,肠外营养相关的胆汁淤积,出生体重,1000g,的早产儿近,50%,。,呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、坏死性小肠炎、败血症和短肠综合症易发生。,肝毒作用：细菌内毒素，脂肪乳剂，特殊的氨基酸及代谢产物和微量元素如铜、铝、锰，产生氧化性肝损害中是协同的。,胆汁淤积可能遗留肝纤维化甚至肝硬化,。,肠外营养相关的胆汁淤积 出生体重50-55mg/dl(2.7-3mmol/L),。,50-55mg/dl,为极低出生体重的早产儿低线。,鉴于它在脑代谢中的重要作用，生后应立即输注葡萄糖。,多见于,SGA,，发病率可达,25%,，其代谢高，肝糖原贮备不足。,低血糖,孕中晚期血糖浓度通常50-55mg/dl(2.7-3mmo,34,早产儿血糖水平,经腹脐带穿刺测定胎儿脐静脉的血糖水平，在,72-90 mg/dl,（,4-5mmol/L,）。,妊娠晚期胎儿血糖水平是母体血糖水平的,80%-90%,。,建议,理想的,早产儿血糖水平应维持在,72-90 mg/dl,（,4-5mmol/L,），这也是我们治疗的目标。,早产儿低血糖的标准很难用一个标准界定。,早产儿血糖水平经腹脐带穿刺测定胎儿脐静脉的血糖水平，在72-,35,早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称其为,“,生理性骨质疏松,”,。,1kg,的超低体重儿，由于钙的贮存受损，无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿物质沉积不足。,早产儿缺钙多为,无症状性低钙血症。,早产儿低钙血症,早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之骨骼生长，使骨密度不断下降,36,X,片佝偻病改变,55%,出生体重,1000g,，,24%,病理性骨折。,23%,出生体重,12.9mg/dl,早产,15mg/dl;,欧洲,:,足月,14mg/dl,早产,10mg/dl;,高胆红素血症北美：,39,早产儿黄疸特点,血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。,胆红素脑病缺乏典型的临床表现。,胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。,低胆红素血症的胆红素脑病。,早产儿黄疸特点血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。,40,低出生体重儿按照总胆红素和胆红素,/,白蛋白比值的换血标准,1250g 1251-1449g 1500-1999,个,2000-2499g,一般情况,总胆红素,13 15 17 18,胆红素,/,白蛋白,5.2 6.0 6.8 7.2,高危情况,总胆红素,10 13 15 17,胆红素,/,白蛋白,4.0 5.2 6.0 6.8,5,分钟,Apgar3,分,; PO22hr.; pH1hr;,出生体重,1000g,；,溶血；总蛋白,4g/dl,或白蛋白,2.5;,临床或中枢神经系统病情恶化。,低出生体重儿按照总胆红素和胆红素/白蛋白比值的换血标准,41,早产儿光疗标准,早产儿光疗标准,42,早产儿换血标准,早产儿换血标准,43,早发性败血症,72hr,多与母体有关，多,G,（,-,）菌。,迟发性败血症,72hr,，多与操作和住院时间长有关。,处理：严格无菌操作，洗手，隔离制度，无指征不用抗生素。,感 染,早发性败血症72hr多与母体有关，多G（-）菌。感 染,44,早产儿院内感染,50%,。,病情进展迅速而凶险,(SIRS,、,MODS,），在短时间内出现感染性休克，导致死亡。,医疗费用增加的主要原因。,早期诊断是关键。,早产儿院内感染50%。,45,临床缺乏典型症状和体征,实验室检查也很难提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据。,一方面容易被忽视，导致延误治疗；另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用抗生素。,早产儿院内感染,临床缺乏典型症状和体征 早产儿院内感染,46,早产儿院内感染的早期诊断,白细胞总数,WBC,、幼稚粒细胞与粒细胞总数的比值（,I/T,）及,CRP,WBC,、,CRP,对于,30,周的早产儿敏感度不高,临床观察、生命体症监测，特异性和非特异性实验室检查综合分析，血培养和其他体液培养。,怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。,一旦除外感染应立刻停用抗生素。,早产儿院内感染的早期诊断白细胞总数WBC、幼稚粒细胞与粒细胞,47,感染性休克,进展迅速，严重感染表现不典型，有时可能休克发生在发现感染之前。,诊断依据：血压、股动脉搏动、周围皮温、,皮肤血流,、,肢端温度,、,皮肤颜色,。,治疗：液体复苏,NS 20ml/kg, 30min;60ml/kg.,不用白蛋白。纠酸。监测,P, R, BP,血糖，尿量，体温。,血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素。,糖皮质激素应用,感染性休克进展迅速，严重感染表现不典型，有时可能休克发生在发,48,早产儿院内感染的预防,静脉免疫球蛋白预防早产儿低出生体重儿感染，可使败血症和任何严重感染的发生率下降,3%-4%,，,是否使用预防性静脉免疫球蛋白，应根据费用和其临床效果的价值而定。,早产儿院内感染的预防静脉免疫球蛋白预防早产儿低出生体重儿感染,49,早产儿视网膜病,1951,年强调随意吸氧是重要原因，应避免预防性吸氧。,证实高氧可使新生儿视网膜血管闭塞。,控制吸氧：,(U.S),ROP,发生率,50% 4%,（,1950-1964,）,因,RDS,的死亡率增加。,70-80,年出现,ROP,第二次流行。,VLBWI,存活率提高。,提出,ROP,的预防。,早产儿视网膜病1951年强调随意吸氧是重要原因，应避免预防性,50,ROP,的发病机理,早产儿视网膜周边有大量的无血管区。,氧分压的变化引起终末动脉收缩。,周边部视网膜缺血，,导致异常血管生长及纤维增殖。,ROP的发病机理早产儿视网膜周边有大量的无血管区。,51,ROP,分期,1,期：境界线,34w,2,期：嵴期,35w,3,期：增值期,36w,4,期：视网膜脱离期,5,期：全视网膜脱离,ROP,阈值病变：,37w,ROP,发生在,I,区或在,II,区累计有,8,个钟点或有,5,个连续钟点的,3,期病变，并有附加病变。,ROP分期1期：境界线 34w,52,危险因素,视网膜血管的不成熟,(,易感因素）,高氧,呼吸和循环的不稳定,预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。,Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6.,危险因素视网膜血管的不成熟(易感因素）,53,ROP,确切的发病机理上不清楚,WHO 2020,视觉规划目标,：,ROP,作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。,预防是避免,ROP,致盲最有效的策略。,ROP确切的发病机理上不清楚,54,ROP,相关因素,胎龄和出生体重,氧饱和度水平,遗传因素,其他有争议的因素,Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition,2002;87:F78-F82,ROP相关因素胎龄和出生体重,55,血氧水平的影响,临床上应避免高氧和持续的低氧血症。,尚未确定,PaO,2,的上限，持续氧疗的安全时间。,美国儿科学会：,PaO,2,6.7-10.7kPa,。,SpO,2,95%-96%-PaO,2,8-10kPa,。,SpO,2,90%-91%,。,报警：,95%-96%,SpO,2,不能代替,PaO,2,。,血氧水平的影响临床上应避免高氧和持续的低氧血症。,56,早产儿的转运,生后,1,分钟复苏影响其存活率及存活质量,在没有条件救治或救治条件尚未成熟的医院应该尽早实行宫内转院。,高危妊娠难以预测，早产儿转运同样是降低早产儿病死率的重要环节。,早产儿的转运生后1分钟复苏影响其存活率及存活质量,57,早产儿的转运,被动转运,由当地医院或家长转送，无急救设备、缺乏保暖和监测，往往导致病情恶化，给抢救带来困难，预后不良。,主动转运,流动的,NICU,的双程转运系统，具备急救技术和训练有素人员，更有效地现场复苏急救和途中处理，在危重儿生命的最初阶段就得到及时和序贯的治疗。,早产儿的转运 被动转运,58,一个国家，一个地区的医疗水平和经济发展水平，乃至家长、家庭对早产儿的信心和关心程度对早产儿的预后均会产生重要的影响。,医务人员的责任重大，我们不仅要在疾病的治疗上精益求精，在保证医疗质量的前提下，尽量减少花费。,还要帮助早产儿的家长树立信心，,增加爱心和耐心。,早产儿的预后,一个国家，一个地区的医疗水平和经济发展水平，乃至家长、家庭对,59,