长QT间期综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,长,QT,间期综合征,长QT间期综合征,1,长,QT,间期综合征的分型,临床表现,LQTS,的诊断,基因型,-,表型的关系,基因型心电图特征,遗传性,LQTS,的治疗,获得性（间歇依赖性）,LQTS,治疗,结语,长QT 间期综合征的分型,2,长,QT,间期综合征,(LQTS),是指具有心电图上,QT,间期延长、,T,波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室性心动过速、室颤，晕厥和心源性猝死的一组综合征。,美国人,LQTS,基因突变率约为,1 : 5000,，全国约,5,万人，每年有,3000,4000,人因,LQTS,死亡。,长QT 间期综合征(LQTS) 是指具有心电图上QT间期延长,3,因此凡是青少年突发性或不明原因的晕厥或猝死者均应高度疑为,LQTS,的可能性。,在我国,LQTS,病人误诊情况比较多，许多病人曾被误诊为癫痫、神经性晕厥等；而对已诊断为,LQTS,的病人，能正确进行,-,阻断剂一线治疗的情况也只有,50 %,左右。,故对,LQTS,的认识，警惕和重视是防止漏诊、误诊的重要前提。,因此凡是青少年突发性或不明原因的晕厥或猝死者均应高度疑为LQ,4,长,QT,间期综合征的分型,LQTS,临床上一般按其病因分为遗传性（先天性、肾上腺依赖性）和获得性（间歇依赖性），按其恶性心律失常发生机理又可分为长间歇依赖性和儿茶酚胺依赖性两大类。,长QT 间期综合征的分型LQTS 临床上一般按其病因分为遗传,5,长,QT,间期综合征的分型,一项自,1979,年开始的国际多中心,LQTS,登记的研究报告亦已陆续发表。,因而在,LQTS,的发病机理和临床诊治的认识上都有很大进展。,长QT 间期综合征的分型一项自1979年开始的国际多中心LQ,6,长,QT,间期综合征的分型,一、遗传性,LQTS,遗传性,LQTS,有两种形式：,Romano Warel,（,RWS,） 综合征和,Jervell and Lange Nielsen,（,JLN,）综合征。,长QT 间期综合征的分型一、遗传性LQTS,7,长,QT,间期综合征的分型,RWS,综合征：,最为常见，为常染色体显性遗传，后代患病的几率约,50 %,，,ECG,上只有,QT,间期延长。,临床表现可能还包括晕厥、猝死、癫痫。,长QT 间期综合征的分型RWS 综合征：,8,长,QT,间期综合征的分型,JLN,综合征：,相对少见，为常染色体隐性遗传，其临床表现除具有与,RWS,综合征一样的病状外，还有感觉性神经性耳聋。,JLN,综合征病人,QT,间期比,RWS,综合征病人要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的几率也高。,有些病例是散在的。,长QT 间期综合征的分型JLN 综合征：,9,长,QT,间期综合征的分型,遗传性,LQTS,为一遗传性离子通道疾病，是由于编码跨膜钠离子或钾离子通道蛋白的基因突变降低了除极时钠离子内流活性，或者使复极时钾离子外流迟缓，导致除极后过程延长和复极弥散，两者共同作用形成了此综合征的表现。,长QT 间期综合征的分型遗传性LQTS 为一遗传性离子通道疾,10,长,QT,间期综合征的分型,目前,RWS,已发现,8,种类型（,LQT1,LQT8,）致,LQTS,基因，,100,多个突变点。,LQT1,型和,LQT2,型的基因分别为,KCNQ1,和,KCNH2,，是编码主要钾电流（,Iks,和,Ikr,）的基因。,LQT3,型的基因,SCN5A,是编码心脏钠电流基因。,LQT4,型致病基因为,ankyrin-B,，编码钙流基因。,LQT5- LQT8,型的致病基因分别为,KCNE1,、,KCNE2,、,KCNJ2,和,Cav1-2,（,Ica,）。（见表,1,）。,长QT 间期综合征的分型目前RWS已发现8种类型（LQT1,11,长,QT,间期综合征的分型,附：,Ik,为延迟整流性钾流，通道活性呈电压依赖，在平台期通道开始开放，到达静息膜电位后通道关闭，构成复极的主要电流，包括了缓慢激活电流,Iks,、快速激活电流,Ikr,和超速激活电流,Ikur,。,长QT 间期综合征的分型附：Ik为延迟整流性钾流，通道活性呈,12,长QT间期综合征课件,13,长,QT,间期综合征的分型,JLN,和散发性者见表,1,长QT 间期综合征的分型JLN和散发性者见表1,14,长QT间期综合征课件,15,长,QT,间期综合征的分型,限于目前的技术水平和经验，对,LQTS,患者，检测突变基因的可能性仅达,35%,50%,。,刘文玲等应用聚合酶链反应和测序分析，对来自中国,19,个省、市和自治区的,77,个遗传性,LQTS,家系筛查了,LQTS,致病基因和,KCNQ2,。,发现了,4,个,KCNQ1,突变点和,7,个,KCNH2,突变点，其中,7,个突变点为首次发现，丰富了,LQTS,离子通道突变的基因库资料。,长QT 间期综合征的分型限于目前的技术水平和经验，对LQTS,16,长,QT,间期综合征的分型,几个基因的简介（图,1,）：,LQT1,的相关基因位于第,11,对染色体,p15.5,位，是,KVLQT1,基因。,该基因调控心室肌外向延迟钾整流的缓慢成分,IKs,。,此基因变异使,IKs,变小，复极延缓而,QT,延长。,长QT 间期综合征的分型几个基因的简介（图1）：,17,长,QT,间期综合征的分型,LQT2,的相关基因是位于第,7,对染色体,q35-36,位的,HERG,基因，调控延迟钾整流电流的快速成分,IKr,。,该基因变异使外向电流,IKr,变小或消失，,QT,延长。,长QT 间期综合征的分型LQT2的相关基因是位于第7对染色,18,长,QT,间期综合征的分型,LQT3,的相关基因是位于第,3,对染色体上,p21-24,位的,SCN5A,基因。,已证实,SCN5A,基因是心脏钠通道调控基因，该基因变异影响钠通道激活。,长QT 间期综合征的分型LQT3的相关基因是位于第3对染色,19,长,QT,间期综合征的分型,LQT3,病人在该基因上有,3,个变异点,(,见图,2),，,S,取代,N(N/S),，,H,取代,R(R/H),，以及由此引起,3,个氨基酸的切除,(KPQ),。,长QT 间期综合征的分型LQT3病人在该基因上有3个变异点(,20,长,QT,间期综合征的分型,N/S,和,R/H,引起钠通道重开放离散（开放时间不一致），而,KPQ,则既影响重开放离散，也引起持续的小的内向电流。,SCN5A,基因变异总的是引起平台期延长。,长QT 间期综合征的分型N/S和R/H引起钠通道重开放离散（,21,长,QT,间期综合征的分型,LQT4,是位于第,4,对染色体,q25-27,位，但其基因尚未被克隆，作用亦不清楚。,长QT 间期综合征的分型LQT4是位于第4对染色体q25-,22,长QT间期综合征课件,23,长,QT,间期综合征的分型,二、获得性,(,继发性,) LQTS,继发性,LQTS,远较遗传性,LQTS,多见，能引起获得性,LQTS,的因素目前已有多种，如下所述为其中的几类。,长QT 间期综合征的分型二、获得性(继发性) LQTS,24,长,QT,间期综合征的分型,（一）药物,1,、各类抗心律失常药物，如,IA,类的奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,; IB,类的茚丙胺、美西律；,IC,类的英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪；,III,类的胺碘酮、索他洛尔。,2,、抗精神病类药物，如三环抗抑郁药、吩噻嗪、丙丁醇。,长QT 间期综合征的分型（一）药物,25,长,QT,间期综合征的分型,3,、抗微生物类及寄生虫药物，如金刚烷胺、酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氯喹、酒石酸锑钾、阿司咪唑。,4,、血管扩张药物，如心可定，利多氟嗪。,5,、其它，如婴粟碱、免疫抑制剂、蒽环类化疗药物，以及近年来临床应用的液体蛋白饮食，某些毒物如砷剂、可卡因、有机磷化合物、钾等。,长QT 间期综合征的分型3 、抗微生物类及寄生虫药物，如金刚,26,长,QT,间期综合征的分型,（二）电解质紊乱,如低钾、低镁、低钙等。,（三）患慢性心律失常,如心动过缓、病窦综合征、高度房室传导阻滞。,（四）代谢低下,如甲状腺功能低下、低体温等。,长QT 间期综合征的分型（二）电解质紊乱,27,长,QT,间期综合征的分型,（五）心脏疾病,如二尖瓣脱垂、心肌炎、心肌缺血、缺氧或心肌梗塞、严重心力衰竭等。,（六）中枢神经系统疾病,如蛛网膜下腔出血、脑卒中、颅脑损伤等（七）其它原因,如肌张性肌萎缩症、自主神经系统疾病,人类免疫缺陷病毒疾病。,长QT 间期综合征的分型（五）心脏疾病,28,长,QT,间期综合征的分型,以上病因可通过心肌的直接电生理作用或引起自主神经紊乱而导致,LQTS,。,表,1,中还载有：,获得性,LQT-,部分，基因位于,11p15.5,，致病基因为,KCNQ1,，调控离子通道类型为,K,+,通道,亚基,Iks,。,长QT 间期综合征的分型以上病因可通过心肌的直接电生理作用或,29,长,QT,间期综合征的分型,三、长间歇依赖性,LQTS,和儿茶酚胺依赖性,LQTS,Garza,等认为先天性,LQTS,与,晚期后除极,触发活动有关，均为儿茶酚胺依赖型，没有长间歇依赖型，其发病原因认为在情绪激动、运动等情况时，,U,波出现显著变化，振幅增高，室性心动过速常由于落在此异形,U,波上的室性早搏所引起；,长QT 间期综合征的分型三、长间歇依赖性LQTS 和儿茶酚胺,30,长,QT,间期综合征的分型,而获得性,LQTS,则与,早期后除极,触发活动有关，属长间歇依赖型，而早期后除极引起的触发活动与药物及心肌缺血有关。,康彩练等发现在儿茶酚胺依赖型,LQTS,的女患者中，产褥期及月经也是晕厥发作的重要诱因。,杨国钧分析，,LQT1,和,LQT2,多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥和室性心律失常大多和运动或精神紧张有关。,长QT 间期综合征的分型而获得性LQTS 则与早期后除极触发,31,长,QT,间期综合征的分型,LQT3,则多为长间歇依赖性，晕厥和恶性心律失常更多发生于休息或睡眠中。,运动或其他原因引起的心率加快，可使,LQT3,病人的,QT,间期显著缩短，但对,LQT1,和,LQT2,病人则不明显。,钠通道阻断剂慢心律等能缩短,LQT3,病的,QT,间期，对,LQT1,和,LQT2,病人则无效。,长QT 间期综合征的分型LQT3则多为长间歇依赖性，晕厥和恶,32,长,QT,间期综合征的分型,而增加细胞外钾浓度能缩短,LQT1,和,LQT2,病人的,QT,间期。,长QT 间期综合征的分型而增加细胞外钾浓度能缩短LQT1和L,33,临床表现,本征主要特征是心电图,Q-T,延长，伴有反复的晕厥、抽搐发作，甚至猝死。,LQTS,患儿发作期表现为室性心动过速，心室颤动或心室停搏，也是晕厥和猝死的原因。,室性心动过速通常为尖端扭转型（,TdP,）。,发病者多见于幼儿和青少年。,临床表现本征主要特征是心电图Q-T延长，伴有反复的晕厥、抽搐,34,临床表现,晕厥发作多数在情绪激动或运动应激时发生。,亦可因游泳、大的响音（唤醒钟、门铃、雷、电话及手枪声音）为契机而发生。,临床表现晕厥发作多数在情绪激动或运动应激时发生。,35,LQTS,的诊断,LQTS,的相关基因虽然已基本被确定，但由于方法的局限性及费时耗资，目前尚不能直接用于临床，作为常规诊断目前仍主要依据其临床表现。,LQTS的诊断 LQTS的相关基因虽然已基本被确定，但由于方,36,LQTS,的诊断,QT,间期：,传统认为,QTc,440 ms,为,QT,间期延长。,但最近的一些资料表明，在女性人群中,QTc,的上限至,450 ms,仍是正常的。,Gerson,等报道在,287,例,LQTS,病人中，有,6%QTc,正常。,Vienceu,等的两组报道中，肯定的,LQTS,基因变异者，首次心电图,QTc,均,440 ms,。,LQTS的诊断 QT间期：,37,LQTS,的诊断,Crampton,等在,1979,年开始的国际,LQTS,多中心登记研究，主要登记随访遗传性,LQTS,病人，,1994,年报告在已登记的,1345,个家族成员中，,459,个先证者,QTc,440 ms,，其中,5%,有心脏静止等恶性心律失常发生。,最近一些资料还表明,LQT1,和,LQT2,病人中,QTc,正常者相对较多见，而,LQT3,则,QTc,正常者较少。,LQTS的诊断 Crampton等在1979年开始的国际LQ,38,LQTS,的诊断,表明，常规心电图上,QTc,正常者，并不能除外,LQTS,。,因此，,QTc,值不能作为诊断,LQTS,的“金标准”。,LQTS的诊断 表明，常规心电图上QTc正常者，并不能除外L,39,LQTS,的诊断,T,波改变：,LQTS,不仅引起心室肌复极时程的改变，同时亦引起复极波形态变化，其中最主要的是,T,波电交替和,T,波切迹。,T,波电交替是,T,波的极性或振幅的逐搏交替，可以在静息时短暂出现，但更多见于运动或精神紧张时，且常是在尖端扭转型室速（,Tdp,）发生前出现（见图,3,）。,LQTS的诊断 T波改变：,40,LQTS,的诊断,图,3,各种,T,波电交替,LQTS的诊断 图3各种T波电交替,41,LQTS,的诊断,因此，,T,波电交替目前已成为临床医师识别高危病人的一个重要而且非常直观的指征。,T,波切迹提示心室肌复极不同步，在心前导联最明显。,一组相同年龄和性别的对照研究显示，,T,波切迹在,LQTS,组较正常组更常见（,62%,比,15%,，,P,0.001,），而在运动恢复期可达,85%,比,3%,（,P,0.0001,）。,所以,T,波切迹已作为,LQTS,的一个诊断标准。,LQTS的诊断 因此，T波电交替目前已成为临床医师识别高危病,42,LQTS,的诊断,窦性静止：,LQTS,病人常可突然发生,1.2 s,的窦性静止。,在窦性静止前常无心率的改变，与窦性心律不齐无关。,在,LQT3,病人则在窦性静止后常伴有,T,波切迹，随后反复出现室早直至,Tdp,。,LQTS的诊断 窦性静止：,43,LQTS,的诊断,左星状神经节切除术不影响窦性静止，但能消除,T,波切迹及随后的室性心律失常。,提示,LQTS,的长间歇依赖性室性心律失常其心室复极改变和儿茶酚胺相关，而不涉及,受体。,LQTS的诊断 左星状神经节切除术不影响窦性静止，但能消除T,44,LQTS,的诊断,心率：,早在,1975,年就发现大多数遗传性,LQTS,病人的心率低于正常人群。,尤在儿童明显。,近年来更证明遗传性,LQTS,病人在运动试验时，其心率低于正常相应性别、年龄在该运动量时应达到的心率。,LQTS的诊断 心率：,45,LQTS,的诊断,目前已知主要是右星状神经节参与调节心率，至今还没有证据显示，,LQTS,病人基因变异对窦房结本身的影响。,LQTS的诊断 目前已知主要是右星状神经节参与调节心率，至今,46,以下,5,张为遗传性,LQTS,心电图,以下5张为遗传性LQTS心电图,47,长QT间期综合征课件,48,长QT间期综合征课件,49,长QT间期综合征课件,50,长QT间期综合征课件,51,以下,4,张为继发性,LQTS,心电图,以下4张为继发性LQTS心电图,52,长QT间期综合征课件,53,长QT间期综合征课件,54,长QT间期综合征课件,55,LQTS,的诊断,B,超异常：,目前已证明,LQTS,不但是心电疾病，只引起心电图学异常，心脏,B,超检查中亦常有异常发现。,主要是：,心室收缩早期增厚速率增加；,心室收缩晚期增厚速率减慢而出现平台期，有时可出现次峰。,LQTS的诊断 B超异常：,56,LQTS,的诊断,这些,B,超异常更常见于有症状的病人，亦是,LQTS,病人发生晕厥或恶性心律失常的高危指标。,因此，,LQTS,病人应常规行心脏,B,超检查，对发现以上,B,超异常者，宜严密随访。,LQTS的诊断 这些B超异常更常见于有症状的病人，亦是LQT,57,LQTS,的诊断,Schwartz,等依据,LQTS,的上述临床表现，结合心电图及家族史，对,1985,年由他们提出的诊断标准作了修改，于,1993,年提出了遗传性,LQTS,的新诊断标准（见附表）。,在此标准中，,QTc,延长的标准修改为男性,450 ms,，而女性,460 ms,。,其次,QTc,正常者亦能诊断为,LQTS,。,LQTS的诊断 Schwartz等依据LQTS的上述临床表现,58,LQTS,的诊断,LQTS的诊断,59,长QT间期综合征课件,60,LQTS,的诊断,笔者认为，这虽是遗传性,LQTS,的诊断标准，但对获得性,LQTS,的诊断亦具有参考意义。,如,QT,间期延长的标准，应考虑男女性别的差别。,再如在获得性,LQTS,病人中，平时心电图的,QT,常是正常的，而仅在室性心律失常发生前才出现明显的,QT,间期延长。,LQTS的诊断 笔者认为，这虽是遗传性LQTS的诊断标准，但,61,LQTS,的诊断,因此，,QT,间期同样不是获得性,LQTS,的“金标准”，还应注意其他重要指标，如,T,波电交替和,T,波切迹等。,T,波电交替目前已是公认的恶性室性心律失常的预兆，故应引起重视。,LQTS的诊断 因此，QT间期同样不是获得性LQTS的“金标,62,基因型,-,表型的关系,LQTS,的临床表现和以上分子生物学分类的关系，目前已有几组小样本人群的研究报告。,LQT1,多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥和室性心律失常大多和运动如游泳（运动应激状态）或精神紧张有关；,基因型-表型的关系LQTS的临床表现和以上分子生物学分类的关,63,基因型,-,表型的关系,LQT2,多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥和室性心律失常大多和运动或精神紧张（如大的噪音）有关，也可以发生在安静时；,LQT3,则多为长间隙依赖性，晕厥和恶性心律失常更多发生于休息或睡眠中，可伴有心动过缓。,基因型-表型的关系LQT2多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥和,64,基因型,-,表型的关系,运动或其他原因引起的心率加快，可使,LQT3,病人的,QT,间期显著缩短，但对,LQT1,和,LQT2,病人则不明显。,钠通道阻断剂慢心律等能缩短,LQT3,病人的,QT,间期，对,LQT1,和,LQT2,病人则无效。,而增加细胞外钾浓度能缩短,LQT1,和,LQT2,病人的,QT,间期。,基因型-表型的关系运动或其他原因引起的心率加快，可使LQT3,65,基因型,-,表型的关系,这些可作为,LQT3,和,LQT2,病人的鉴别方法。,LQT1,和,LQT2,可早期出现心脏事件（如晕厥发作等），但心脏事件导致猝死率较低；而,LQT3,出现心脏事件较少，但导致猝死率较高（见表,3,）。,基因型-表型的关系这些可作为LQT3和LQT2病人的鉴别方法,66,长QT间期综合征课件,67,基因型心电图特征,LQTS,不同基因型心电图,ST-T,波图形可各有其特点（见图,1,）。,基因型心电图特征LQTS不同基因型心电图ST-T波图形可各,68,基因型心电图特征,LQT1,：,T,波早期出现，,T,波宽大，时限延长伴基底部增宽。,基因型心电图特征LQT1：T波早期出现，T波宽大，时限延长,69,基因型心电图特征,LQT2,：,T,波振幅低，伴或不,伴有,双峰（,Hump and Bump,）。,基因型心电图特征LQT2：T波振幅低，伴或不伴有双峰（Hu,70,基因型心电图特征,LQT3,：,ST,段平直延长，,T,波延迟出现（,T,波时限和振幅正常或,T,波狭窄高耸）和心动过缓。,基因型心电图特征LQT3：ST段平直延长，T波延迟出现（T,71,基因型心电图特征,资料表明：,LQT1,和,LQT2,具有典型心电图图形者均占,88%,，,LQT3,具有典型心电图图形者仅占,65%,。,不同基因型间的,ST-T,波形，在各基因型间可出现重叠，用表型推测基因型并不能替代分子生物学的基因检测。,基因型心电图特征资料表明：LQT1和LQT2具有典型心电图,72,基因型心电图特征,刘文玲等对,77,例,LQTS,先证者心电图表现为,LQT1,者,24,例（,31.2%,）、,LQT2,者,42,例（,54.5%,）、,LQT3,者,3,例（,3.9%,），,8,例（,10.3%,）心电图表现不典型。,基因型心电图特征刘文玲等对77例LQTS先证者心电图表现为,73,遗传性,LQTS,的治疗,遗传性,LQTS,是由于离子通道不同遗传基因异常所致。,以分子遗传学手段了解,LQTS,产生的不同机理，从而为建立完善治疗策略开辟新途径。,基因治疗无疑对,LQTS,治疗展示良好的发展前景。,遗传性LQTS的治疗遗传性LQTS是由于离子通道不同遗传基因,74,遗传性,LQTS,的治疗,此外，根据目前对,LQTS,亚型的研究，有助于考虑新的治疗对策。,但,LQTS,的根治，将有赖于基因治疗。,遗传性LQTS的治疗此外，根据目前对LQTS亚型的研究，有助,75,遗传性,LQTS,的治疗,遗传性,LQTS,的治疗原则：,防止心律失常引起的晕厥或猝死。,治疗包括,生活管理,（生活应有规律，对运动后诱发的晕厥者，应适当限制运动，避免使用延长,QT,间期的药物）和,特异治疗,。,遗传性LQTS的治疗遗传性LQTS的治疗原则：,76,遗传性,LQTS,的治疗,特异治疗（,Specific Treatment,）：,包括以下几项：,（,1,）,-AR,阻滞剂：,LQTS,病人致命性心律失常大多由交感兴奋性突然增加所诱发，而这多由左心脏交感神经所介导。,因此，抗肾上腺素能的治疗可提供最好的保护。,遗传性LQTS的治疗特异治疗（Specific Treatm,77,遗传性,LQTS,的治疗,目前,LQTS,的首选治疗仍为,-AR,阻滞剂。,其抗心律失常作用与其抑制触发心律失常机理有关。,TdP,的发生是由动作电位时程（,APD,）延长，原始正常通道离子内流（通过钙通道或钠钙交换），引起早期后除极（,EAD,）和触发激动所致。,肾上腺素的应激可促进钙离子内流，使,EAD,触发恶性心律失常。,遗传性LQTS的治疗目前LQTS的首选治疗仍为-AR阻滞剂,78,遗传性,LQTS,的治疗,普萘洛尔可预防异丙肾上腺素诱发复极离散度增加和尖端扭转性室速。,-AR,阻滞剂对,LQT1,和,LQT2,病人有效,，,但对,LQT3,病人无效。,有晕厥发作者应服用可耐受的最大剂量。,如普萘洛尔,2,4 mgkg-1d-1,和纳多洛尔,0.5,1.0 mgkg-1d-1,。,长期用药可因,- A R,下调而影响疗效。,遗传性LQTS的治疗普萘洛尔可预防异丙肾上腺素诱发复极离散度,79,遗传性,LQTS,的治疗,（,2,）起搏器（,Bradycardia Pacing,）治疗,睡眠心动过缓诱发晕厥者应安装起搏器，尤其是,LQT3,患者，即心动过速时可缩短,QT,（,Adaptation,）。,遗传性LQTS的治疗（2 ）起搏器（Bradycardia,80,遗传性,LQTS,的治疗,（,3,）左侧颈胸交感神经切断术（,Left Cardiac Sympathetic Denervation,，,LCSD,） ：,-AR,阻滞剂无效或有禁忌证者可采用。,LCSD,可减少局部去甲肾上腺素释放，从而阻止交感神经触发恶性室性心律失常的作用。,遗传性LQTS的治疗（3）左侧颈胸交感神经切断术（Left,81,遗传性,LQTS,的治疗,（,4,）埋植式心脏复律,除颤器（,ICD,）：,上述治疗无效或反复晕厥发作和心脏停搏复苏后可置入,ICD,。,遗传性LQTS的治疗（4）埋植式心脏复律除颤器（ICD）：,82,（,5,）基因亚型,指引治疗（见表,4,）。,遗传性,LQTS,的治疗,（5）基因亚型指引治疗（见表4）。遗传性LQTS的治疗,83,遗传性,LQTS,的治疗,遗传性,LQTS,的发病机制在分子生物学水平研究，基本阐明了,LQTS,的疾病本质，并建立起以基因型为基础的治疗方法。,LQTS,的机制在各亚型中各不相同，治疗亦应有所不同。,另外，将,LQTS,的治疗靶点分为“触发靶（,Trigger Targets,）和基质靶（,Substrate Targets,）两个水平。,遗传性LQTS的治疗遗传性LQTS的发病机制在分子生物学水平,84,遗传性,LQTS,的治疗,例如,-AR,阻滞剂通过抑制触发心律失常机理发挥作用（下游性治疗，,Downstream Approach,）。,美西律（钠通道阻滞剂）通过直接纠治异常通道功能而改变基质（上游性治疗，,Upstream Approach,）。,LQT3,的,SCN5A,基因突变，使,INa,失活减慢，,Na,+,持续内流，使,APD,延长。,遗传性LQTS的治疗例如-AR阻滞剂通过抑制触发心律失常机,85,遗传性,LQTS,的治疗,阻滞晚期开放的钠通道则可逆转上述病理过程。,美西律的疗效是通过直接纠正异常,Na,+,通道功能，从而改变引起本病的基质。,而对,LQT1,，,LQT2,作用小。,LQT2,的,KCNH2,突变，使,Ikr,减少，,APD,延长。,遗传性LQTS的治疗阻滞晚期开放的钠通道则可逆转上述病理过程,86,遗传性,LQTS,的治疗,Ikr,的一个重要电生理特性，若适度提高细胞外,K+,浓度，则促进,Ikr,外流，使,APD,缩短。,LQT2,患者补充钾盐（血钾浓度,4 mmol/L,）可使,LQT2,患者复极异常被纠治。,尼可地尔（,Nicorandil,）具有开放,KATP,通道作用。,研究表明，尼可地尔可以改善,LQTS,患者的复极异常，加用普萘洛尔可增强尼可地尔作用。,遗传性LQTS的治疗Ikr的一个重要电生理特性，若适度提高细,87,遗传性,LQTS,的治疗,电生理显示，,LQTS,患者口服尼可地尔，,3,天后,QTc,明显缩短，有效不应期延长；静脉注射尼可地尔可以抑制,TdP,的频繁发作。,遗传性LQTS的治疗电生理显示，LQTS患者口服尼可地尔，3,88,遗传性,LQTS,的治疗,有一部分病人心律失常的发生是长间隙依赖性的，对这部份病人的治疗显然应和前者不同。,遗传性LQTS的治疗有一部分病人心律失常的发生是长间隙依赖性,89,遗传性,LQTS,的治疗,Schwartz,等依据国际多中心,LQTS,登记的研究资料，总结了遗传性,LQTS,的治疗方案：,首选,阻滞剂,(B),治疗,(,常用心得安或,nadolol),；,如,B,无效或有禁忌证，则采用,LCSD,；,如能证明为长间歇依赖性，则采用起搏,(PM),治疗,+B,；,如以上三项联合治疗,(B+LCSD+PM),也无效，则：,遗传性LQTS的治疗Schwartz等依据国际多中心LQTS,90,遗传性,LQTS,的治疗,植入自动心脏除颤器，,试验性治疗,(,钙离子阻滞剂、补钾、,阻滞剂,),，,在一些特殊病人,(,心率过快以及采用,LCSD,和,B,后仍有晕厥者,),行右心脏交感神经切除术。,遗传性LQTS的治疗植入自动心脏除颤器，,91,长QT间期综合征课件,92,获得性（间歇依赖性）,LQTS,治疗,获得性,LQTS,的原因主要为药物诱发，电解质紊乱和心动过缓，故治疗原则应包括去除诱因和消灭长间歇。,获得性（间歇依赖性）LQTS治疗获得性LQTS的原因主要为药,93,获得性（间歇依赖性）,LQTS,治疗,获得性,LQTS,，其病因虽然和遗传性的不同，但各种病因引起的,LQTS,，其发病机理亦均是最终影响了外向延迟整流钾电流或内向的钠电流。,故采用补钾或钠通道阻断剂亦是可行的试验治疗方案。,这些新的治疗方案确切疗效和远期预后还有待进一步临床研究证实。,获得性（间歇依赖性）LQTS治疗获得性LQTS，其病因虽然和,94,获得性（间歇依赖性）,LQTS,治疗,治疗包括：,（,1,）纠正或解除病因 ：,如药物诱发者停药，电解质紊乱引起者则应及时纠正。,获得性（间歇依赖性）LQTS治疗治疗包括：,95,获得性（间歇依赖性）,LQTS,治疗,（,2,）消灭长间歇后,TdP,时可提高基础心率，可缩短,QT,间期而改善心室复极不平衡。,可用异丙肾上腺素以,0.05,0.5 gkg-1min-1,静脉滴注，亦可用阿托品。,最有效的治疗是快速心房或心室起搏。,如有严重心动过缓（完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征），可考虑安装心脏起搏器，使心率调整在,90,次,/,分以上。,获得性（间歇依赖性）LQTS治疗（2）消灭长间歇后TdP时可,96,获得性（间歇依赖性）,LQTS,治疗,（,3,）禁用,IA,、,IC,及,类抗心律失常药，可试用,IB,类药。,（,4,）静脉补钾、补镁（电解质紊乱所致）。,（,5,）持续发作者，以直流电击终止发作。,获得性（间歇依赖性）LQTS治疗（3）禁用IA、IC及类抗,97,结语,国人的遗传性,LQTS,相关基因是否也为上述,8,种,?,有无种族差异,?,我国,LQTS,的诊断标准，尤其是,QTc,正常标准应如何确定,?,治疗方案是否应适用于国人的特殊性,?,如,阻滞剂的合理用量等，都需要我国自己的研究资料。,结语国人的遗传性LQTS相关基因是否也为上述8种?,98,结语,应尽快建立我国的,LQTS,登记研究是必需的。,结语应尽快建立我国的LQTS登记研究是必需的。,99,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,100,