肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗ppt课件

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hypothesis,),认为曲张静脉破裂是由于,外来创伤,因素损伤了薄而脆的曲张静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的因素。“爆破学说”,(,explosion hypothesis,),认为曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉内,流体静力压升高,、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。,8,学习交流,PPT,“侵蚀学说”(erosion hypothesis)认为曲张,二食管静脉破裂出血的决定原因,1,门静脉压力升高,的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。,2,大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静脉直径大于,6mm,时，破裂出血的危险性增加。,3,曲张静脉,壁的,厚度,在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血的机率越大。,4,腹内压,增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。,9,学习交流,PPT,二食管静脉破裂出血的决定原因1门静脉压力升高的幅度是曲,三静脉曲张分类,1,、食管静脉曲张,(,Esophageal varices,，,EV,):,位于贲门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。,2,、胃底静脉曲张,(,gastric varices,，,GV,):,反转内镜所观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。,3,、结合部静脉曲张,(,j,unctional or cardia varices,),：位于贲门齿状线以下即胃食管黏膜移行结合部粘膜下的静脉曲张。,10,学习交流,PPT,三静脉曲张分类1、食管静脉曲张(Esophageal,四内镜下静脉曲张的诊断,2003,年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下的分度法,11,学习交流,PPT,四内镜下静脉曲张的诊断2003年中华消化内镜学会制定的食,胃镜下诊断,食管静脉曲张（,F3,，,Ls-i,，,Cb,，,Rc+,，,D1.5,）,胃底静脉曲张（,GOV-2,）,12,学习交流,PPT,胃镜下诊断食管静脉曲张（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.,轻度,(G),13,学习交流,PPT,轻度(G)13学习交流PPT,中度,(G),14,学习交流,PPT,中度(G) 14学习交流PPT,重度,(G),15,学习交流,PPT,重度(G)15学习交流PPT,五,内镜,治疗食管胃底静脉曲张的方法,1.,内镜下,硬化,治疗术,(,endoscopic variceal sclerotherapy,，,EVS,),；,2.,内镜下曲张静脉,套扎,术,(,endoscopic variceal ligation,，,EVL,),；,3.,内镜下,组织胶,注射治疗术（,endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT,）,16,学习交流,PPT,五内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法 1.内镜下硬化,1,、内镜下硬化治疗术,(,endoscopic variceal sclerosis,，,EVS,),1939,年,Crafoord,和,Frenkner,首次报道了内镜下硬化治疗曲张静脉出血。,硬化治疗术,(EVS),原理,（,1,）血管内注射：,硬化剂造成静脉周围,炎症,使血,管硬化,而阻断血流； （,2,）血管旁注射：是使静脉血管内形成无菌性炎症反应导致血栓形成。,17,学习交流,PPT,1、内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal,18,学习交流,PPT,18学习交流PPT,19,学习交流,PPT,19学习交流PPT,20,学习交流,PPT,20学习交流PPT,EV,选择,EVS,的适应症和禁忌症（,2003,年诊治指南）（,1,）,适应症,：,急性,EV,破裂出血。,既往有,EV,破裂出血史。,外科手术后,EV,再发者。,不适于手术治疗者。（,2,）,禁忌症,：,同胃镜禁忌症；,肝性脑病,2,期；,伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。,21,学习交流,PPT,EV选择EVS的适应症和禁忌症（2003年诊治指南）（1,并发症,常见并发症：,异位栓塞,、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。,局部并发症：,溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。,全身并发症：,脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。,22,学习交流,PPT,并发症常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷,2,、,内镜下曲张静脉套扎术,(EVL),1986,年,Stiegrnann,首先采用了内镜下食管静脉曲张套扎治疗技术。,1988,年出现了,替代,硬化治疗的内镜下皮圈套扎法。,23,学习交流,PPT,2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)1986年Stiegrn,24,学习交流,PPT,24学习交流PPT,25,学习交流,PPT,25学习交流PPT,注意点：,对中重度食管静脉曲张采取由下而上,螺旋,上升方式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，,密集套扎,26,学习交流,PPT,注意点：26学习交流PPT,27,学习交流,PPT,27学习交流PPT,操作方法：,包括单发结扎术、,多发连结扎术,、尼龙绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。,28,学习交流,PPT,操作方法：包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。通过套,套扎坏死后坏死脱落时间约,12,周,，术后,1,周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等,结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高。,29,学习交流,PPT,套扎坏死后坏死脱落时间约12周，术后1周可因局部溃疡造成大,30,学习交流,PPT,30学习交流PPT,31,学习交流,PPT,31学习交流PPT,EVL,目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。,EVL,能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率升高，,故常需反复多次套扎巩固治疗,。,32,学习交流,PPT,EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张,EV,选择,EVL,的适应症和禁忌症：,2003,年诊治指南 （,1,）适应症：同,EVS,（,2,）禁忌症：,同胃镜禁忌症；,EV,伴明显,GV,；,伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。,33,学习交流,PPT,EV选择EVL的适应症和禁忌症：2003年诊治指南,3,、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术,1981,年,Gotlib,首先使用组织黏合剂行内镜下 栓塞治疗术，,1986,年,Sochendra,等首次报道了内镜下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。,34,学习交流,PPT,3、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术 1981年,组织粘合剂,是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。 该方法适用于,胃底静脉曲张,和,粗大,EV,。,并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但发生率很低。,35,学习交流,PPT,组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射,组织黏合剂,在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速度最快。,目前组织胶注射最常使用“,三明治,”法，先注入碘油或,高渗糖,，接着注入,组织粘合剂,，再注入碘油或,高渗糖,。,36,学习交流,PPT,组织黏合剂在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应,37,学习交流,PPT,37学习交流PPT,38,学习交流,PPT,38学习交流PPT,39,学习交流,PPT,39学习交流PPT,六内镜治疗在预防首次出血中的作用,EVS,对预防肝硬化,EV,首次破裂出血的作用仍有,争议,有研究表明无益甚至缩短生存期。因此,只有出血高危患者才考虑预防性,EVS,。 大多数研究资料表明,EVS,在,EV,第一次出血预防中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学会的,ASGE,指南和,2003,年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都,不推荐使用,EVS,的预防性使用,。美国,ASGE,指南则根据前瞻性对照研究,推荐,EVL,用于预防,EV,的首次出血。,40,学习交流,PPT,六内镜治疗在预防首次出血中的作用 EVS对,七,EV,急性出血中的内镜治疗,EVS,治疗急性,EV,出血的有效率为,75-90,，内镜直接引导下准确止血，使用操作简便、费用低，缺点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。 美国,ASGE,指南根据前瞻性对照研究结果推荐,EVL,用于现有或既往,EV,出血者，疗效优于,EVS,但活动性出血时因视野暴露差或术者经验不足,EVL,操作较,EVS,难,对,EVL,治疗失败者专家推荐,EVS,治疗。,41,学习交流,PPT,七EV急性出血中的内镜治疗 EVS治疗急,八再出血的内镜预防 由于首次出血后的患者在,2,年中再出血的危险性为,80%,故应充分重视再出血的预防。,EVS,采用多次多点注射使血管腔完全闭塞预防再出血，每,10-14d,治疗一次，通常需,5-6,次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明,EVS,减少,EV,再出血的年发病率，但不能降低总体病死率,。,42,学习交流,PPT,八再出血的内镜预防 由于首次出血后的患者在2年,行,EVL,应将胃食管交界处上,5cm,内曲张静脉尽可能一次全部结扎，,2,周后复查补充结扎至曲张静脉全部消失，闭塞率可达,70-80,，对,EVS,失败和分断流术后再出血者，,EVL,均能止血，,EVL,复发出血率为,33-43,。,目前认为,EVL,是预防再出血的,首选方法,但有较高的静脉曲张复发率,对细小曲张静脉治疗有一定困难,此时应用,EVS,更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗,认为其疗效优于单一治疗,但尚缺乏可靠的资料。,43,学习交流,PPT,行EVL应将胃食管交界处上5cm内曲张静脉尽,十关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术,有,EVL,与,EVS,联合,组织粘合剂联用,EVS,金属止血夹与,EVS,联合等,但尚需进行多中心、大样本及双盲对照的前瞻性研究。 有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国,ASGE,指南认为,EVS-EVL,联用并不比单独,EVL,效果更好。,44,学习交流,PPT,十关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术 ,术,前,护,理,术,中,护,理,术,后,护,理,出,院,指,导,心,理,护,理,基,础,护,理,用,物,准,备,术,中,观,察,常,规,护,理,术,后,治,疗,饮,食,护,理,并,发,症,护,理,术,中,观,察,各阶段护理,45,学习交流,PPT,术术术出心基用术常术饮并术各阶段护理45学习交流PPT,1,、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施；,2,、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适；,、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，并介绍过去 治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心；,4,、取得患者及家属同意后签定相关告知书。,心理护理,46,学习交流,PPT,1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适,禁食；,对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗；,术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等，交叉配血并备血单位；,在患者右上肢用留置针建立静脉通路条，固定牢固，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管；,基础护理,47,学习交流,PPT,禁食；基础护理47学习交流PPT,术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物，减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证整个套扎过程顺利进行；,必要时术前肌注山莨菪碱或阿托品,.5,，并肌注或静脉注射地西泮；,基础护理,48,学习交流,PPT,术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物，减少术,病情观察,术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备用。,49,学习交流,PPT,病情观察 术中密切观察患者反应，并注意,从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静脉球太小，橡皮圈易滑脱，过晚静脉球过大可能使静脉破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。,术中如有曲张静脉破裂出血，可试套扎止血。嘱患者不要紧张避免大出血误吸导致窒息。若出血量较大，随时准备输血。若出血无法控制，可下三腔二囊管压迫止血或急诊转外科行手术治疗。,术中操作,50,学习交流,PPT,从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静脉球太,常规护理,严密观察患者生命体征的变化,监测血压、呼吸、脉搏每小时,1,次,待病情平稳可改为,2,4 h /,次；,术后,24 h,指导患者绝对卧床休息,将床头抬高,15,30,以减轻胃酸反流对食管的侵蚀。,2,周内避免剧烈运动。指导患者床边备便器，床上大小便，严密观察患者大便颜色、量、性状；,保持大小便通畅,避免腹压增高。,51,学习交流,PPT,常规护理严密观察患者生命体征的变化,监测血压、呼吸、脉搏每小,术后治疗,准确执行医嘱,保持两条静脉通路通畅,术后,24,48 h,持续使用输液泵入奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合。输液速度不能过快,量不宜过多。,52,学习交流,PPT,术后治疗准确执行医嘱,保持两条静脉通路通畅,术后2448,术后饮食护理：术后,7-10,天是复发出血的高危期，在绝大多数复发出血患者中，,80%,以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。,术后应禁食,2,-48,，,2,-48,后可进流食，观察患者病情稳定无出血,可指导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。,3,天后改为无渣半流质饮食, 2,周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐,营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。药物磨成粉状后服用。,饮食指导,53,学习交流,PPT,术后饮食护理：术后7-10天是复发出血的高危期,并发症护理,感染,出血,疼痛,吞咽困难,54,学习交流,PPT,并发症护理感染54学习交流PPT,肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,防止口腔溃疡或真菌感染,;,做好皮肤护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者,2 h,翻身,1,次,防止发生压疮。,感染,55,学习交流,PPT,感染 55学习交流PPT,是的严重并发症，较罕见，术后,1,周是早期再出血发生的高危时期床边备吸引器械,密切观察患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化,注意呕吐物与大便的性状、颜色和量,发现血压下降、呕血、黑便、血红蛋白下降,表示患者再次出血,应及时通知医师给予处理。套扎后严格控制饮食可预防此并发症产生。,出血,56,学习交流,PPT,是的严重并发症，较罕见，术后1周是早期再,套扎术治疗后患者可能会出现不同程度的胸骨后及上腹部疼痛,多为一过性疼痛，发生于术后，持续周后可自行消失，一般不需特殊处理。症状重者可适当应用一些镇静止痛药。如有胸骨后疼痛剧烈,并发胸闷、气急等症状时需排除发生穿孔可能,及时通知医师,必要时做好手术准备。,疼痛,57,学习交流,PPT,套扎术治疗后患者可能会出现不同程度的胸骨后及上腹部疼痛, 多,术后患者常有吞咽困难,早期可能与结扎机械性阻塞食管腔及刺激引起痉挛所致,随着结扎组织坏死脱落可逐渐消失。故应做好患者心理护理,进食温流质饮食可减轻症状。,吞咽困难,58,学习交流,PPT,术后患者常有吞咽困难,早期可能与结扎机械性阻塞食管,出院指导,1,、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质软、易消化的食物,以清淡为宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纤维及刺激性强的食物,有吸烟、饮酒史者戒烟酒。,2,、在后的第年，每,3,6,个月复查肝肾功能、胃镜、,B,超、血常规、凝血功能等，每个月即应做内镜复查，以后每个月复查一次。,59,学习交流,PPT,出院指导 1、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要,小结,是现代治疗肝硬化食管静脉曲张主要而有效的手段。,具有创伤小、效果优等特点,可以有效的防治早期再出血 。,加强患者术前心理指导,术中密切配合医师操作及观察病情变化,术后合理应用药物、正确饮食指导,做好并发症的观察和处理,对降低死亡率、缩短出血时间、减少再出血发生率有重要作用,精心的护理可提高内镜下食管静脉曲张套扎术的安全性和成功率,值得临床推广。,60,学习交流,PPT,小结 是现代治疗肝硬化食管静脉曲张主要而有效的手段。6,谢谢！,61,学习交流,PPT,谢谢！61学习交流PPT,