肾上腺皮质激素类药物修课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Allison Anne Welder, Ph.D.,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Copyright 2003,NHS,Information Authority,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Allison Anne Welder, Ph.D.,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 2004 McGraw-Hill Ryerson Ltd.,14-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Allison Anne Welder, Ph.D.,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,内容提要,肾上腺皮质功能,糖皮质激素的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应,内容提要肾上腺皮质功能,1,肾上腺皮质位置,肾上腺髓质,肾上腺皮质,肾上腺皮质位置肾上腺髓质肾上腺皮质,2,肾上腺结构与功能示意图,髄質,球状帯,束状帯,网,状帯,球状帯,盐皮质激素,束状帯,糖皮质激素,网状带,性激素,皮,质,肾上腺,肾上腺结构与功能示意图髄質球状帯束状帯网状帯 球状帯,3,肾上腺皮质分泌的激素,球状带 15,束状带78,网状带7,盐皮质激素,糖皮质激素,性 激 素,内,外,肾上腺皮质分泌的激素盐皮质激素糖皮质激素性 激 素内外,4,肾上腺皮质激素类药物,球状带：盐皮质激素,(Mineralocorticoids),醛固酮 (aldosterone); 影响水盐代谢,受肾素-血管紧张素(Renine-Angiotensin)调节,束状带：糖皮质激素,(Glucocorticoids),氢化可的松 (cortisol); 影响三大物质代谢及其他,受ACTH (Adrenocorticotropic Hormone)调节,网状带：性激素,(Sex Hormones),肾上腺皮质激素类药物球状带：盐皮质激素 (Mineraloc,5,1 糖皮质激素,Glucocorticoids，GCs,1 糖皮质激素 Glucocorticoids，,6,化学结构,化学结构,：,皮质激素的基本结构为,甾核,活性基团：C,3,酮基、C,45,双键、C,20,羰基,化学结构化学结构：皮质激素的基本结构为甾核,7,糖皮质激素与盐皮质激素比较：,GCS的特点：C17羟基，C11有氧或羟基,糖皮质激素与盐皮质激素比较：,8,构效关系,Modifications for anti-inflammatory actions,F,CH,3,CH,3,构效关系Modifications for anti-inf,9,1双键的引入 ：其抗炎作用及对糖代谢的影响增加45倍，而对电解质代谢的影响减小。,可的松,氢化可的松,泼尼松龙(强的松龙),泼尼松（强的松）,1双键的引入 ：其抗炎作用及对糖代谢的影响增加45倍，而,10,2羟基的引入,曲安西龙,地塞米松,抗炎作用加强，水、钠潴留作用几无变化,3甲基的引入,抗炎作用显著增强，但对水、钠潴留几无影响，持续时间延长。,2羟基的引入曲安西龙 地塞米松抗炎作用加强，水、钠潴留作用,11,4氟的引入,氢化可的松,氟轻松,其抗炎作用与水、钠潴留作用也显著增加。,4氟的引入 氢化可的松 氟轻松其抗炎作用与水、钠潴留作用也,12,小剂量,(,生理剂量,),调节三大物质、水、电解质代谢,大剂量,(,药理剂量,),产生“四抗”等药理作用, 使三大物质、水、电解质代谢紊乱,不良反应,临床应用,糖皮质激素的药理作用,小剂量(生理剂量) 不良反应临床应用糖皮质激素的药理作用,13,对物质代谢的影响,a,作用：,血糖,，肝糖元、肌糖元含量,b,机理：,c,大剂量使用后果：,血糖,糖尿,诱发加重糖尿病,(,禁用,),胰岛素分泌,（生理表现）,促进脂肪合成，,血糖,1 糖代谢：,对物质代谢的影响 a 作用：血糖 ，肝糖元、肌糖元含量,14,2,蛋白质代谢,a,作用：合成,，分解,b,大剂量使用后果：,生长减慢，肌肉消瘦，皮肤变薄，骨质疏松，,淋巴组织萎缩，,伤口愈合延迟,。,c,防治,：,饮食疗法,(,高蛋白低糖,),使用同化激素,2 蛋白质代谢 a 作用：合成 ，分解,15,3,脂肪代谢,a,作用：,促分解，抑合成。,b,大剂量使用后果,：, 血中脂肪酸，胆固醇 动脉硬化 ,血压, 激活皮下四肢脂肪酶,四肢脂肪分解,脂肪重新分布于面、背及臀部,满月脸、,水牛背,向心性肥胖,又因,胰岛素分泌,促进脂肪合成,3 脂肪代谢a 作用：促分解，抑合成。 激活皮下四肢脂,16,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,17,4,水、电解质代谢,a,类似醛固酮的作用,保,Na,+,水钠潴留 ,水肿、血容量,血压,排,K,+,血,K,+, ,诱发强心甙中毒,b,减少钙、磷吸收，增加尿排,血钙,、,血磷,骨质脱钙,4 水、电解质代谢 a 类似醛固酮的作用b 减少钙、磷吸收，,18,药动学,脂溶性高,1 口服易吸收（除氟羟氢化泼尼松）,口服吸收速率与脂溶度成正比；,2 氢化可的松的,PB高,达90%,(80%与CBG结,合，10%与白蛋白结合），10%为游离型；,肝、肾疾病时，游离型GC增加。,3 肝脏的活化（,可的松，泼尼松,）,或灭活（还原、结合反应）。,药动学 脂溶性高,19,肾上腺皮质激素类药物修课件,20,药理作用 抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等,糖皮质激素,glucocorticoids，GCs,药理作用,21,抗炎作用,作用强，影响面大。,非特异的对症治疗。,在炎症反应的早期和后期都有效: 早期 减轻红、肿、热、痛； 后期 减少疤痕粘连。,抗炎作用的利弊：,能减轻炎症反应所致损伤，,但同时也降低了机体对致炎因子的处理能力,（停药后发生炎症扩散）。,抗炎作用 作用强，影响面大。 抗炎作用的利弊：,22,炎症表现,早期：,血管舒张,血浆外渗,组织水肿,WBC,募集,红、肿、热、痛,功能障碍,晚期：,纤维母细胞增殖,结缔组织增生,疤痕生成,伤口愈合,炎症表现早期：血管舒张红、肿、热、痛晚期：纤维母细胞增殖疤痕,23,（1）抑制炎性介质的产生与释放：, 诱导脂皮素1的生成 抑制PLA,2, AA, PGE,2,、PGI,2,、LT生成 抗炎；, 粘附分子及趋化因子的表达,白细胞与血管内皮细胞的粘附,向炎症部位的游走与渗出,抗炎作用机制：,抑制炎性介质,及调节多种细胞因子(cytokine)的产生与释放,。, 诱导ACE 促进缓激肽降解, 血管扩张与疼痛抗炎；,（1）抑制炎性介质的产生与释放： 粘附分子及趋化因子的表,24,PGs,的生物合成及作用,LTA,4,膜磷脂,花生四烯酸,PLA,2,COX,（环加氧酶）,5-HPETE,环内过氧化物,TXA,2,合成酶,PGI,2,PGE,2,PGF,2,TXA,2,甾体抗炎药,LTB,4,LTD,4,LTC,4,LTE,4,非甾体抗炎药,脂氧酶,PGI,2,合成酶,PGs的生物合成及作用LTA4 膜磷脂花生四烯酸PLA2,25,抗炎作用机制,：,（）调节细胞因子的产生：,抑制致炎因子,白细胞介素 (interleukin, IL),IL-1,2,6,8, 及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF,)等的基因转录；,促进抗炎因子,IL-10和IL-1受体拮抗剂 (IL-1 receptor antagonist)的表达。,（）抑制NOS的活性：,NO能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。,抗炎作用机制：（）抑制NOS的活性：NO能增加炎性部位的渗,26,2、抗免疫作用,巨嗜细胞对抗原的吞噬和处理 ，淋巴细胞的识别 、淋巴母细胞的增殖 ；,抑制免疫反应中淋巴因子的产生（如IL-1、IL-2、IFN-、TNF等）而阻断免疫细胞内信息的传递抑制免疫过程；,抑制免疫反应的最终后果炎症,抑制免疫反应全过程,2、抗免疫作用 巨嗜细胞对抗原的吞噬和处理 ，淋巴细胞的,27,治疗量抑制细胞免疫,，降低过强的免疫反应,（变态反应、自身免疫反应及排斥反应等），,减轻免疫损伤,。,大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少。,弊,：长期使用可,降低机体,的,自身防御,能力，,易受感染。,治疗量抑制细胞免疫，降低过强的免疫反应 弊：长期使用可降低,28,对抗内毒素的致死作用,内毒素剂量,小鼠死亡数,0.52 10 50 100,对照组,15/2017/2020/2010/10,可的松组,0/20 0/19 3/1714/2013/20,可的松：,1mg/,鼠,/d,8,对抗内毒素的致死作用,29,肾上腺皮质激素类药物修课件,30,3、抗毒作用,糖皮质激素 显著,提高机体耐受,细菌内毒素的,能力,-退热，改善毒血症（DIC）；,特点：,不能直接中和,内毒素,对,外毒素和,其它,毒物,无影响,3、抗毒作用 糖皮质激素,31,4、抗休克作用,加强心肌收缩力,CO,（溶酶体）,膜稳定作用,-减少“心肌抑制因子”的产生,解除血管痉挛，抑制血小板聚集,改善微循环,。,是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，,也与以下因素有关：,4、抗休克作用 加强心肌收缩力CO,32,5、其他药理作用,刺激骨髓,-血中RBC、中性粒细胞、血小板,淋巴细胞、单核细胞,刺激CNS,-儿童惊厥。,刺激胃酸、胃蛋白酶分泌,-久用致消化性溃疡。,5、其他药理作用 刺激骨髓,33,分子机制,与GCs受体（GCR）结合后发挥作用,分子机制与GCs受体（GCR）结合后发挥作用,34,糖皮质激素受体在未激活的情况下与热休克蛋白90结合，当与糖皮质激素结合后，HSP90离开。,糖皮质激素受体在未激活的情况下与热休克蛋白90结,35,糖皮质激素与其受体结合成复合物二聚体，移行至核内，激活相应的基因转录。,糖皮质激素与其受体结合成复合物二聚体，移行至核内，,36,分子机制,（1）GCR的活化：,GCR广泛存在于许多组织的细胞浆中，处于非激活状态，和几种蛋白（HSP90、HSP70、亲免疫蛋白等）结合成为复合体。,（2）活化的GC-R与其他转录因子的相互作用同样调节,GCs发挥作用,分子机制（1）GCR的活化： GCR广泛存在于许多组织的,37,GCGC-R,结合,HSP90等蛋白脱离,GCGC-R 复合物,（,活化的GC-R,）,（1）GCR的活化：,GCR广泛存在于许多组织的细胞浆中，处于非激活状态，和几种蛋白（HSP90、HSP70、亲免疫蛋白等）结合成为复合体。,与特异性 DNA位点结合,（GRE; nGRE),进入细胞核内,基因转录增加或减少,mRNA水平改变,生物学效应,改变相关蛋白的水平,GCGC-R HSP90等蛋白脱离GCGC-R 复合物,38,活化的GC-R,（2）活化的GC-R与其他转录因子的相互作用同样调节,GCs发挥作用,转录中介因子,共调因子,or,相互作用,促进靶基因表达,抑制转录因子活性蛋白表达,减少,IL-2、IL-4、IL5等表达,抑制核因子-,k,B,(NF-,k,B)表达,减少炎细胞因子、趋化因子、粘附因子等表达,抗炎、抗免疫等效应,活化的GC-R（2）活化的GC-R与其他转录因子的相互作用同,39,临床应用,1.,（小剂量）,替代疗法,适用于治疗肾上腺皮质功能不全症,（肾上腺危象和Addisons病） 、,脑垂体前叶功能减退症,及肾上腺次全切除术后。,临床应用1.（小剂量）替代疗法,40,临床应用,1（小剂量）,替代疗法,2,.,严重感染,如：,中毒性菌痢,目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，,防止脑、心等重要器官的损害,，利于病人度过危险期，,防止某些炎症的后遗症,，避免粘连影响功能。,必须指出：,GC无抗菌作用，且降低机体的防御功能，,必须伍用足量有效的抗生素,；,病毒感染一般不用；, 抗菌药物不能控制的感染如,水痘、麻疹、霉菌,感染,严禁使用,。,临床应用1（小剂量）替代疗法 必须指出：GC无抗,41,肾上腺皮质激素类药物修课件,42,临床应用,1（小剂量）,替代疗法,2,.,严重感染,3,自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官移植排斥反应,风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状,过敏性皮炎、血管神经性水肿、输血反应等，,缓解症状,临床应用 1（小剂量）替代疗法,43,临床应用,1（小剂量）,替代疗法,2,.,严重感染,3,自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官,移植排斥反应,4,抗休克,（辅助治疗）,感染中毒性休克为首选（+抗菌药），,过敏性休克为次选，心源性休克要结合病,因，低血容量休克补液。,临床应用 1（小剂量）替代疗法,44,临床应用,1（小剂量）,替代疗法,2,.,严重感染,3,自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官,移植排斥反应,4,抗休克,（辅助治疗）,5,血液病,急性淋巴细胞性白血病，再障，,粒细胞减少，血小板减少症等。,临床应用 1（小剂量）替代疗法,45,临床应用,1（小剂量）,替代疗法,2,.,严重感染,3,自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官,移植排斥反应,4,抗休克,（辅助治疗）,5,血液病,6,局部应用,对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等有疗效,临床应用 1（小剂量）替代疗法,46,不良反应及防治,1 久用可致：,医源性皮质机能亢进症，,表现为物质代谢和水盐,代谢的紊乱,（库兴综合征），一般停药后消失；,用药期间,饮食,应注意,“三高二低”,即：,高蛋白、高钾、高钙，,低糖、低钠。,不良反应及防治 1 久用可致：用药期间饮食应注意“三高二,47,医源性皮质机能亢进症,（柯兴征，cushing syndrome）。,伤口愈合迟缓。,诱发、加重感染（结核病）。, 诱发、加重溃疡病。, 诱发心血管病、精神失常、癫痫等。,1 久用可致：, 医源性皮质机能亢进症1 久用可致：,48,1 久用可致：,轻度：,皮肤变薄,肌肉萎缩,痤疮,浮肿,低血钾,高血压,精神症状,重度：,易于感染,骨质疏松,糖尿病,消化性溃疡,动脉粥样硬化,停药反应,1 久用可致：轻度：重度：,49,2 久用骤停反应（,停药反应,）,（1）医源性肾上腺皮质功能不全,(2) 反跳现象,（3）停药症状,2 久用骤停反应（停药反应 ） （1）医源性肾上腺皮质功能,50,下丘脑,腺垂体,肾上腺皮质,糖皮质激素分泌的调节,CRH,ACTH,短,反,馈,长,反,馈,(-),糖皮质激素,(-),(-),下丘脑腺垂体肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短长,51,肾上腺皮质激素分泌的调节,ACTH,糖皮质激素,分泌高峰,早上8点,负反馈抑制,促进分泌,肾上腺,垂 体,肾上腺皮质激素分泌的调节ACTH糖皮质激素分泌高峰负反馈抑制,52,2 久用骤停反应（,停药反应,）,严重者可发生肾上腺危象，应严加防范。,产生原因,：,大量使用GCS,通过负反馈,使垂体前叶ACTH分泌,肾上腺皮质,萎缩,突然停药,外源性,GCS,消失，内源性,GCS,不能产生,体内,GCS,生理剂量,2 久用骤停反应（停药反应 ） 严重者可发生肾上腺危,53, 抗应激力下降，医源性皮质机能减退症 ；,* 长期应用GCs 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制ACTH 分泌 肾上腺皮质功能；,反跳现象；,“反跳现象”，长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情尚未控制。,停药症状。,“停药症状”，出现原来没有的症状肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。,临床表现, 抗应激力下降，医源性皮质机能减退症 ；临床表现,54,a 有计划的,缓慢停药,，,b 尽量采用间歇疗法（,隔日疗法,），,c 停药后1-2年遇应激状况，应,适当补充,皮质激素。,d 停药过程中适当补充ACTH。,3 畸胎。,防治措施,：,a 有计划的缓慢停药，3 畸胎。 防治措施：,55,应用注意事项,应用注意事项,56,严重高血压、糖尿病、孕妇、严重精神病、癫痫、病毒或真菌感染、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症等,禁忌症,严重高血压、糖尿病、孕妇、严重精神病、癫痫、病毒或真菌感染,57,糖皮质激素的给药方法,根据病情可采用以下方法,1 大剂量突击疗法,-用于重症抢救，连用时间不超过35天。,2 一般剂量的中、长程疗法,-反复发作的慢性疾病。,3,小剂量补充疗法,-替代治疗。,糖皮质激素的给药方法 根据病情可采用以下方法 1 大,58,4,隔日疗法,长期疗法中对某些慢性病采用隔日法,定义：,将,一日量,每天早晨顿服或将,二日量,隔日,早晨顿服,根据：,皮质激素分泌的时辰规律,晨高夜低,；,优点：,可,减轻,对,垂体,肾上腺皮质轴,的,负反馈,，,避免医源性皮质机能不全的发生。,4 隔日疗法 长期疗法中对某些慢性病采用隔日法定义：,59,分泌：氢化可的松分泌量：,20mg/,天,应激：,200300 mg/,天,正常分泌的昼夜规律：最高：早晨,6,8,时,最低：晚上午夜,12,时,分泌：氢化可的松分泌量：20mg/天 应激：200300,60,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,61,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,62,