正中神经损伤ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,正中神经损伤,1,学习交流,PPT,正中神经损伤1学习交流PPT,正中神经在腕部较表浅,易被锐器伤及。肱骨保上骨折与月骨脱位,常合并正中神经伤,多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵拉伤。此外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。,笔者,1956-2007,年,2,月共收治正中神经损伤,600,余例，随访,410,例，绝大多数病例应用外膜缝合法,获得满意疗效。其中正中神经全断,254,例，合并尺神经伤,91,例，外膜缝合优良率占,71.2%,。单纯正中神经损伤的外膜缝合优良率,84%,。,2,学习交流,PPT,正中神经在腕部较表浅,易被锐器伤及。肱骨保上骨折与月骨脱位,(,一,),概述,应用解剖,正中神经以两根起自臂丛,其中根起自内侧束,另一根起自外侧束。此神经由,C68,及,T1,神经纤维组成。正中神经内侧根在腋动脉止点和肱动脉起点前而下降,并与正中神经外侧根相吻合。此时正中神经沿肱动脉外侧下行，在喙肱肌止点平面,横过肱动脉前面到动脉内侧，在肘窝处,位于肱二头肌腱膜及肘正中静脉的深面,然后在旋前圆肌二头之间进入前臂,并沿前臂浅深两肌群间向下行。至腕部变浅表,紧贴掌长肌深面，指浅屈肌的浅面,通过腕横韧带下进人手掌。正中神经在掌腱膜和掌浅动脉弓的覆盖下发出八个终末支。正中神经在前臂发出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半,(,示、中指指深屈肌,),、拇长屈肌。刚过腕管向桡侧发出鱼际肌支支配拇短展肌、拇短屈肌,(,浅头,) ,拇对掌肌。在手部发出分支支配手掌桡侧,2/3,皮肤及桡侧,3,个半指皮肤的感觉,;,并发支支配第,1.2,蚓状肌,(,图,29-4-21),。,3,学习交流,PPT,(一)概述3学习交流PPT,4,学习交流,PPT,4学习交流PPT,临床表现及诊断,1.,腕部正中神经完全断裂,(,图,29-4-22),(1),运动,:,三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪,故拇指不能对掌,不能与手掌平面形成,90,角,不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。,(2),感觉,:,正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后,在掌侧拇示、中指及环指桡侧半,在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉,手功能受到严重影响,拿东西易掉,无实物感,容易受到外伤及烫伤。,(3),营养改变,:,手部皮肤指甲均有显著营养改变,指骨萎缩,指端变得小而尖。,5,学习交流,PPT,临床表现及诊断5学习交流PPT,2.,肘部正中神经损伤,(1),运动,:,除上述改变外,尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌,.,指浅屈肌、指深屈肌桡侧半拇长屈肌及掌长肌瘫痪,故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。,(2),感觉与营养改变,:,同前。正中神经损伤常合并灼性神经痛。,治疗原则,早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。如神经功能恢复不佳,可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术,以改善屈拇、屈指拇对掌功能。,6,学习交流,PPT,2.肘部正中神经损伤6学习交流PPT,7,学习交流,PPT,7学习交流PPT,(,二,),正中神经的显露,1.,前臂及掌部正中神经的显露,(,图,29-4-23AC),体位同前 手术步骤,:,(1),切口,:,手部切口起自近侧掌纹,沿大鱼际基底至腕横纹。如需较大显露,可由上述切口向前臂做波浪状延伸,达需要的长度,(,图,29-4-23A),。,(2),向两侧牵开皮瓣,在掌部切开掌腱膜,在前臂于掌长肌与桡侧腕屈肌之间切开筋膜,将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开,桡侧腕属肌向桡侧牵开,在伤口基底部细心地显露出正中神经,(,图,29-4-23B),。,8,学习交流,PPT,(二)正中神经的显露8学习交流PPT,9,学习交流,PPT,9学习交流PPT,(3),为了修复神经,有时需在腕横韧带深面游离正中神经。可切断腕横韧带，显露正中神经。正中神经在腕管内稍偏向桡侧,在腕横韧带远侧发出返支支配大鱼际肌肉，切勿损伤,(,图,29-4-23C),。,2.,肘部正中神经的显露,(,图,29-4-24AC):,体位同前。手术步骤,:,(1),切口,:,取,S,形切口,由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外,再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度。切开浅筋膜,必要时可结扎浅静脉,(,图,29-4-24A),。,10,学习交流,PPT,(3)为了修复神经,有时需在腕横韧带深面游离正中神经。可切断,11,学习交流,PPT,11学习交流PPT,(2),牵开皮瓣，显露肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜及肱二头肌腱膜。腱膜深面有肱动、静脉及正中神经,慎勿损伤,(,图,29-4-24B),。,(3),牵开肱二头肌腱及其腱膜,;,显露正中神经和肱动脉。肌腱的尺侧为肱动脉及伴行静脉,正中神经在动静脉的尺侧,(,图,29-4-24C).,3,上臂上部正中神经的显露,(,图,29-4-25A,、,B),仰卧体位患肢置于手术台旁桌上,上臂外展,90,手掌朝上。手术步骤,:,12,学习交流,PPT,12学习交流PPT,(1),切口,;,起自胸大肌下缘,沿喙肱肌、肱二头肌内侧缘向远侧切开,(,腋,肱动脉的投影线在锁骨中点至肘窝中点的连线上,),至需要的长度。必要时可向两端延伸,(,图,29-4-25A),。,(2),沿切口方向切开深筋膜,显露喙肱肌、肱二头肌,将其向外牵开,将肱三头肌内侧头向内牵开。切开神经血管束的鞘膜,可见肱动脉前外有正中神经,内有尺神经,与血管贴近。肱静脉在动脉的尺侧,较动脉为浅。细心分离神经与血管。术中可用橡皮条牵引，以便于分离,(,图,29-4-25B),13,学习交流,PPT,13学习交流PPT,14,学习交流,PPT,14学习交流PPT,(,三,),拇指对掌功能重建,正中神经损伤后不能修复或修复后对掌功能恢复不佳者,可通过肌腱转移或掌骨间植骨固定重建拇指对掌功能。可供转移重建拇对掌功能的有环指指浅屈肌、掌长肌、尺侧腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情选用。在无合适肌肉可供,转移及拇指内收位挛缩时,方可考虑用第,1.2,掌骨间植骨固定术,固定于对掌位。,1.,小指展肌移位重建拇指对掌功能,(,图,29-4-26AD),体位同前。采用臂丛麻醉或局麻。,15,学习交流,PPT,(三)拇指对掌功能重建15学习交流PPT,手术步骤,:,(1),切口,:,起自小指掌指关节尺侧,沿小鱼际上行，至腕部转向腕横纹，止于腕横纹中点,(,图,29-4-26A).,(2),切开皮肤,游离皮瓣后向桡侧牵开,显露小鱼际肌,小指展肌位于最尺侧,止于近节指骨基部尺侧及伸肌腱扩展部。分离、切断小指展肌止点,向近侧游离,保留其豌豆骨附丽和供给该肌的神经血管束,(,图,29-4-26B),因神经血管束在豆状骨远端从桡侧进人该肌，解剖时应从尺侧分离,(,图,29-4-26C).,(3),于拇指掌指关节桡侧做一长约,3cm,的纵行切口,显露拇展短肌的腱膜。在两切口之间经大鱼际部做皮下隧道。翻转小指展肌,通过皮下隧道由拇指切口抽出其游离端。拇指置于外展对掌位，将小指展肌止端缝于拇短展肌的腱膜上,(,图,29-4-26D),。注意勿将供给小指展肌的神经血管扭转或牵拉过紧。,(4),术后用前臂石膏托固定,拇指保持外展对掌位,3,周后去除固定,开始功能训练。,16,学习交流,PPT,手术步骤:16学习交流PPT,2.,环指指浅屈肌移位重建,拇指对掌功能仰卧体位,患肢安置于手术台旁桌上。采用臂丛麻醉。可在充气止血带下进行。手术步骤见图（,29-4-27AC.,）,(1),于环指近侧指节桡侧做一正侧纵切口,(,图,29-4-27A),长约,2cm,。切开皮肤、皮下组织，向掌侧游离皮瓣,将皮瓣和指神经血管束,- -,并向前分离和牵开，显露屈指肌腱鞘。纵行切开腱鞘,找出环指指浅屈肌腱,于距其止点约,0.5cm,处切断之。,(2),于腕部屈面尺侧沿腕屈横紋做一,L,形切口,长约,5cm(,图,29-4-27A),切开皮肤,皮下组织及深筋膜,向桡侧牵开皮瓣。找出环指指浅屈肌腱,将其远段由此切口抽出，再向上游离至肌腹部。于腕部切口尺侧找出尺侧腕属肌腱,将其游离至豌豆骨的止点处。切取尺侧腕屈肌腱远端桡侧半约,2.5cm,长的腱条,不切断远侧止点，将腱条反转缝合,形成一人造滑车,(,图,29-4-27B),。,17,学习交流,PPT,2.环指指浅屈肌移位重建 拇指对掌功能仰卧体位,患肢安置于,(3),于拇指掌指关节背面尺侧做一纵切口,(,图,29-4-27A),长约,2cm,显露拇指近节指骨基部尺侧的骨面,用手钻在近节指骨基部由尺侧向桡侧钻一骨洞。从拇指切口经拇指背侧和桡侧至腕部切口做一皮下隧道。将环指指浅屈肌腱穿过尺侧,腕屈肌腱的滑车,通过皮下隧道由拇指切口抽出,(,图,29-4-27B).,缝合环指和腕部的切口。,(4),置拇指于外展对掌位,用不锈钢丝行拉出钢丝祛,将环指指浅屈肌腱在维持适当张力下,缝合固定于拇指近节指骨尺侧之骨洞内,(,图,29-4-27C),。缝合拇指切口。,(5),术后用前臂石膏托固定拇指于外展对掌位,4,周后去除固定，开始功能训练。,18,学习交流,PPT,(3)于拇指掌指关节背面尺侧做一纵切口(图29-4-27A),19,学习交流,PPT,19学习交流PPT,20,学习交流,PPT,20学习交流PPT,3.,拇短屈肌移位重建拇指对掌功能本法系朱伟、王澍寰等于,1995,年首先报道。手术主要步骤,:,(1),切口,:,于拇指掌指关节桡背侧做一,S,形切口，显露拇短屈肌与拇短展肌,(,图,29-4-28A),。,(2),切断拇短屈肌止点,尽量向远端多切下,1.01.5cm,腱膜,(,图,29-4-28B),。,(3),拇短屈肌移位,:,于拇指近节显露游离拇长伸肌腱,.,将拇指置于对掌位,然后将拇短屈肌腱从拇长伸肌腱深面绕过返折拉向拇短展肌止点,并与之牢固缝合,同时将拇短屈肌腱与拇长伸肌腱返折处亦做缝合固定,(,图,29-4-28C),。,(4),术后用虎口,U,形石膏托将拇指固定于外展对掌位。,4,周后去除固定,开始进行拇指外展对掌功能训练。,21,学习交流,PPT,3.拇短屈肌移位重建拇指对掌功能本法系朱伟、王澍寰等于199,4.,尺侧伸腕肌,拇短伸肌腱移位重建拇指对掌功能本法系成效敏、董震、顾玉东等于,2003,年首先报道。手术主要步骤,:,(1),在前臂下段和腕部尺背侧作弧形切口,暴露尺侧腕伸肌,在止点处离断,并向近端游离约,8cm,。,(2),在腕,.,上尺背侧作长约,4cm,横行切口,将尺侧腕伸肌经皮下隧道从背侧转移至腕掌侧切口中拉出。,22,学习交流,PPT,4.尺侧伸腕肌拇短伸肌腱移位重建拇指对掌功能本法系成效敏、,(3),在腕部和拇指桡背侧作横行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在肌腱和肌腹交界处切断后,向远端游离至拇指近节指骨基底背侧附着点处抽出。然后，从拇长伸肌腱下方通过,绕到拇指的尺侧，在拇长伸肌腱前方通过皮下隧道,(,鱼际区到腕前方切口之间,方向与第,1,掌骨一致,),至腕掌侧切口中拉出，与尺侧腕伸肌腱在拇指对掌位,(,稍矫正过度,),编织缝合,(,图,29-4-29),关闭切口。,(4),术后腕关节掌屈、拇指充分外展和对掌位石膏托固定。,23,学习交流,PPT,(3)在腕部和拇指桡背侧作横行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在肌,24,学习交流,PPT,24学习交流PPT,25,学习交流,PPT,25学习交流PPT,(,四,),屈指功能重建,高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功能恢复不佳者，可造成旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、示中指深屈肌拇长屈肌、鱼际肌及第,1,、,2,蚓状肌瘫痪。可行屈指功能重建,将肱桡肌移位修复拇长屈肌,同时将示中指,指深屈肌与环小指指深屈肌缝合在一起。手术要点,:,(1),切口,:,于前臂下段做,S,形切口，显露拇长屈肌腱、肱桡肌及示中,.,环、小指指深屈肌腱。,26,学习交流,PPT,(四)屈指功能重建26学习交流PPT,27,学习交流,PPT,27学习交流PPT,(2),切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指指深屈肌腱与环,.,小指指深屈肌腱做侧侧缝合,(,图,29-4-30),。,(3),术后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位,4,周后去除固定,开始功能训练。高位正中神经和尺神经同时发生不可逆损伤,所有前臂屈肌和手内肌均瘫痪。这时可用桡侧腕长伸肌腱移位修复示,.,中环、小指的指深屈肌腱,用肱桡肌腱移位修复拇长屈肌功能,(,图,29-4-31).,28,学习交流,PPT,(2)切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指指深,29,学习交流,PPT,29学习交流PPT,谢谢！,30,学习交流,PPT,30学习交流PPT,