正中神经损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,正中神经损伤,正中神经损伤,第1页,正中神经损伤正中神经损伤第1页,1,正中神经在腕部较表浅,易被锐器伤及。肱骨保上骨折与月骨脱位,常合并正中神经伤,多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵拉伤。另外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌肥大，而产生慢性神经压迫症状。,笔者,1956-,年,2,月共收治正中神经损伤,600,余例，随访,410,例，绝大多数病例应用外膜缝正当,取得满意疗效。其中正中神经全断,254,例，合并尺神经伤,91,例，外膜缝合优良率占,71.2%,。单纯粹中神经损伤外膜缝合优良率,84%,。,正中神经损伤,第2页,正中神经在腕部较表浅,易被锐器伤及。肱骨保上骨折与月骨脱位,2,(,一,),概述,应用解剖,正中神经以两根起自臂丛,其中根起自内侧束,另一根起自外侧束。此神经由,C68,及,T1,神经纤维组成。正中神经内侧根在腋动脉止点和肱动脉起点前而下降,并与正中神经外侧根相吻合。此时正中神经沿肱动脉外侧下行，在喙肱肌止点平面,横过肱动脉前面到动脉内侧，在肘窝处,位于肱二头肌腱膜及肘正中静脉深面,然后在旋前圆肌二头之间进入前臂,并沿前臂浅深两肌群间向下行。至腕部变浅表,紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面,经过腕横韧带下进人手掌。正中神经在掌腱膜和掌浅动脉弓覆盖下发出八个终末支。正中神经在前臂发出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半,(,示、中指指深屈肌,),、拇长屈肌。刚过腕管向桡侧发出鱼际肌支支配拇短展肌、拇短屈肌,(,浅头,) ,拇对掌肌。在手部发出分支支配手掌桡侧,2/3,皮肤及桡侧,3,个半指皮肤感觉,;,并发支支配第,1.2,蚓状肌,(,图,29-4-21),。,正中神经损伤,第3页,(一)概述正中神经损伤第3页,3,正中神经损伤,第4页,正中神经损伤第4页,4,临床表现及诊疗,1.,腕部正中神经完全断裂,(,图,29-4-22),(1),运动,:,三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪,故拇指不能对掌,不能与手掌平面形成,90,角,不能用拇指指腹接触其它指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常尺神经供给。,(2),感觉,:,正中神经损伤对手部感觉影响最大。伤后,在掌侧拇示、中指及环指桡侧半,在背侧示指、中指远节丧失感觉。因为丧失感觉,手功效受到严重影响,拿东西易掉,无实物感,轻易受到外伤及烫伤。,(3),营养改变,:,手部皮肤指甲都有显著营养改变,指骨萎缩,指端变得小而尖。,正中神经损伤,第5页,临床表现及诊疗正中神经损伤第5页,5,2.,肘部正中神经损伤,(1),运动,:,除上述改变外,还有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌,.,指浅屈肌、指深屈肌桡侧半拇长屈肌及掌长肌瘫痪,故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有中指能个别屈曲。,(2),感觉与营养改变,:,同前。正中神经损伤常合并灼性神经痛。,治疗标准,早期手术缝合效果普通很好，但手内肌恢复较差。如神经功效恢复不佳,可采取对掌肌成形术及其它肌腱转移术,以改进屈拇、屈指拇对掌功效。,正中神经损伤,第6页,2.肘部正中神经损伤正中神经损伤第6页,6,正中神经损伤,第7页,正中神经损伤第7页,7,(,二,),正中神经显露,1.,前臂及掌部正中神经显露,(,图,29-4-23AC),体位同前 手术步骤,:,(1),切口,:,手部切口起自近侧掌纹,沿大鱼际基底至腕横纹。如需较大显露,可由上述切口向前臂做波浪状延伸,达需要长度,(,图,29-4-23A),。,(2),向两侧牵开皮瓣,在掌部切开掌腱膜,在前臂于掌长肌与桡侧腕屈肌之间切开筋膜,将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开,桡侧腕属肌向桡侧牵开,在伤口基底部细心地显露出正中神经,(,图,29-4-23B),。,正中神经损伤,第8页,(二)正中神经显露正中神经损伤第8页,8,正中神经损伤,第9页,正中神经损伤第9页,9,(3),为了修复神经,有时需在腕横韧带深面游离正中神经。可切断腕横韧带，显露正中神经。正中神经在腕管内稍偏向桡侧,在腕横韧带远侧发出返支支配大鱼际肌肉，切勿损伤,(,图,29-4-23C),。,2.,肘部正中神经显露,(,图,29-4-24AC):,体位同前。手术步骤,:,(1),切口,:,取,S,形切口,由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外,再沿肱桡肌前缘向下至需要长度。切开浅筋膜,必要时可结扎浅静脉,(,图,29-4-24A),。,正中神经损伤,第10页,(3)为了修复神经,有时需在腕横韧带深面游离正中神经。可切断,10,正中神经损伤,第11页,正中神经损伤第11页,11,(2),牵开皮瓣，显露肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜及肱二头肌腱膜。腱膜深面有肱动、静脉及正中神经,慎勿损伤,(,图,29-4-24B),。,(3),牵开肱二头肌腱及其腱膜,;,显露正中神经和肱动脉。肌腱尺侧为肱动脉及伴行静脉,正中神经在动静脉尺侧,(,图,29-4-24C).,3,上臂上部正中神经显露,(,图,29-4-25A,、,B),仰卧体位患肢置于手术台旁桌上,上臂外展,90,手掌朝上。手术步骤,:,正中神经损伤,第12页,正中神经损伤第12页,12,(1),切口,;,起自胸大肌下缘,沿喙肱肌、肱二头肌内侧缘向远侧切开,(,腋,肱动脉投影线在锁骨中点至肘窝中点连线上,),至需要长度。必要时可向两端延伸,(,图,29-4-25A),。,(2),沿切口方向切开深筋膜,显露喙肱肌、肱二头肌,将其向外牵开,将肱三头肌内侧头向内牵开。切开神经血管束鞘膜,可见肱动脉前外有正中神经,内有尺神经,与血管贴近。肱静脉在动脉尺侧,较动脉为浅。细心分离神经与血管。术中可用橡皮条牵引，方便于分离,(,图,29-4-25B),正中神经损伤,第13页,正中神经损伤第13页,13,正中神经损伤,第14页,正中神经损伤第14页,14,(,三,),拇指对掌功效重建,正中神经损伤后不能修复或修复后对掌功效恢复不佳者,可经过肌腱转移或掌骨间植骨固定重建拇指对掌功效。可供转移重建拇对掌功效有环指指浅屈肌、掌长肌、尺侧腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情选取。在无适当肌肉可供,转移及拇指内收位挛缩时,方可考虑用第,1.2,掌骨间植骨固定术,固定于对掌位。,1.,小指展肌移位重建拇指对掌功效,(,图,29-4-26AD),体位同前。采取臂丛麻醉或局麻。,正中神经损伤,第15页,(三)拇指对掌功效重建正中神经损伤第15页,15,手术步骤,:,(1),切口,:,起自小指掌指关节尺侧,沿小鱼际上行，至腕部转向腕横纹，止于腕横纹中点,(,图,29-4-26A).,(2),切开皮肤,游离皮瓣后向桡侧牵开,显露小鱼际肌,小指展肌位于最尺侧,止于近节指骨基部尺侧及伸肌腱扩展部。分离、切断小指展肌止点,向近侧游离,保留其豌豆骨附丽和供给该肌神经血管束,(,图,29-4-26B),因神经血管束在豆状骨远端从桡侧进人该肌，解剖时应从尺侧分离,(,图,29-4-26C).,(3),于拇指掌指关节桡侧做一长约,3cm,纵行切口,显露拇展短肌腱膜。在两切口之间经大鱼际部做皮下隧道。翻转小指展肌,经过皮下隧道由拇指切口抽出其游离端。拇指置于外展对掌位，将小指展肌止端缝于拇短展肌腱膜上,(,图,29-4-26D),。注意勿将供给小指展肌神经血管扭转或牵拉过紧。,(4),术后用前臂石膏托固定,拇指保持外展对掌位,3,周后去除固定,开始功效训练。,正中神经损伤,第16页,手术步骤:正中神经损伤第16页,16,2.,环指指浅屈肌移位重建,拇指对掌功效仰卧体位,患肢安置于手术台旁桌上。采取臂丛麻醉。可在充气止血带下进行。手术步骤见图（,29-4-27AC.,）,(1),于环指近侧指节桡侧做一正侧纵切口,(,图,29-4-27A),长约,2cm,。切开皮肤、皮下组织，向掌侧游离皮瓣,将皮瓣和指神经血管束,- -,并向前分离和牵开，显露屈指肌腱鞘。纵行切开腱鞘,找出环指指浅屈肌腱,于距其止点约,0.5cm,处切断之。,(2),于腕部屈面尺侧沿腕屈横紋做一,L,形切口,长约,5cm(,图,29-4-27A),切开皮肤,皮下组织及深筋膜,向桡侧牵开皮瓣。找出环指指浅屈肌腱,将其远段由此切口抽出，再向上游离至肌腹部。于腕部切口尺侧找出尺侧腕属肌腱,将其游离至豌豆骨止点处。切取尺侧腕屈肌腱远端桡侧半约,2.5cm,长腱条,不切断远侧止点，将腱条反转缝合,形成一人造滑车,(,图,29-4-27B),。,正中神经损伤,第17页,2.环指指浅屈肌移位重建 拇指对掌功效仰卧体位,患肢安置于,17,(3),于拇指掌指关节后面尺侧做一纵切口,(,图,29-4-27A),长约,2cm,显露拇指近节指骨基部尺侧骨面,用手钻在近节指骨基部由尺侧向桡侧钻一骨洞。从拇指切口经拇指背侧和桡侧至腕部切口做一皮下隧道。将环指指浅屈肌腱穿过尺侧,腕屈肌腱滑车,经过皮下隧道由拇指切口抽出,(,图,29-4-27B).,缝合环指和腕部切口。,(4),置拇指于外展对掌位,用不锈钢丝行拉出钢丝祛,将环指指浅屈肌腱在维持适当张力下,缝合固定于拇指近节指骨尺侧之骨洞内,(,图,29-4-27C),。缝合拇指切口。,(5),术后用前臂石膏托固定拇指于外展对掌位,4,周后去除固定，开始功效训练。,正中神经损伤,第18页,(3)于拇指掌指关节后面尺侧做一纵切口(图29-4-27A),18,正中神经损伤,第19页,正中神经损伤第19页,19,正中神经损伤,第20页,正中神经损伤第20页,20,3.,拇短屈肌移位重建拇指对掌功效本法系朱伟、王澍寰等于,1995,年首先报道。手术主要步骤,:,(1),切口,:,于拇指掌指关节桡背侧做一,S,形切口，显露拇短屈肌与拇短展肌,(,图,29-4-28A),。,(2),切断拇短屈肌止点,尽可能向远端多切下,1.01.5cm,腱膜,(,图,29-4-28B),。,(3),拇短屈肌移位,:,于拇指近节显露游离拇长伸肌腱,.,将拇指置于对掌位,然后将拇短屈肌腱从拇长伸肌腱深面绕过返折拉向拇短展肌止点,并与之牢靠缝合,同时将拇短屈肌腱与拇长伸肌腱返折处亦做缝合固定,(,图,29-4-28C),。,(4),术后用虎口,U,形石膏托将拇指固定于外展对掌位。,4,周后去除固定,开始进行拇指外展对掌功效训练。,正中神经损伤,第21页,3.拇短屈肌移位重建拇指对掌功效本法系朱伟、王澍寰等于199,21,4.,尺侧伸腕肌,拇短伸肌腱移位重建拇指对掌功效本法系成效敏、董震、顾玉东等于年首先报道。手术主要步骤,:,(1),在前臂下段和腕部尺背侧作弧形切口,暴露尺侧腕伸肌,在止点处离断,并向近端游离约,8cm,。,(2),在腕,.,上尺背侧作长约,4cm,横行切口,将尺侧腕伸肌经皮下隧道从背侧转移至腕掌侧切口中拉出。,正中神经损伤,第22页,4.尺侧伸腕肌拇短伸肌腱移位重建拇指对掌功效本法系成效敏、,22,(3),在腕部和拇指桡背侧作横行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在肌腱和肌腹交界处切断后,向远端游离至拇指近节指骨基底背侧附着点处抽出。然后，从拇长伸肌腱下方经过,绕到拇指尺侧，在拇长伸肌腱前方经过皮下隧道,(,鱼际区到腕前方切口之间,方向与第,1,掌骨一致,),至腕掌侧切口中拉出，与尺侧腕伸肌腱在拇指对掌位,(,稍矫正过分,),编织缝合,(,图,29-4-29),关闭切口。,(4),术后腕关节掌屈、拇指充分外展和对掌位石膏托固定。,正中神经损伤,第23页,(3)在腕部和拇指桡背侧作横行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在肌,23,正中神经损伤,第24页,正中神经损伤第24页,24,正中神经损伤,第25页,正中神经损伤第25页,25,(,四,),屈指功效重建,高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功效恢复不佳者，可造成旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、示中指深屈肌拇长屈肌、鱼际肌及第,1,、,2,蚓状肌瘫痪。可行屈指功效重建,将肱桡肌移位修复拇长屈肌,同时将示中指,指深屈肌与环小指指深屈肌缝合在一起。手术关键点,:,(1),切口,:,于前臂下段做,S,形切口，显露拇长屈肌腱、肱桡肌及示中,.,环、小指指深屈肌腱。,正中神经损伤,第26页,(四)屈指功效重建正中神经损伤第26页,26,正中神经损伤,第27页,正中神经损伤第27页,27,(2),切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指指深屈肌腱与环,.,小指指深屈肌腱做侧侧缝合,(,图,29-4-30),。,(3),术后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位,4,周后去除固定,开始功效训练。高位正中神经和尺神经同时发生不可逆损伤,全部前臂屈肌和手内肌均瘫痪。这时可用桡侧腕长伸肌腱移位修复示,.,中环、小指指深屈肌腱,用肱桡肌腱移位修复拇长屈肌功效,(,图,29-4-31).,正中神经损伤,第28页,(2)切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指指深,28,正中神经损伤,第29页,正中神经损伤第29页,29,谢谢！,正中神经损伤,第30页,正中神经损伤第30页,30,