自主呼吸试及气囊漏气试验ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医疗参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医疗参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,-,自主呼吸试验,/,气囊漏气试验,医疗参考,自主呼吸试验/气囊漏气试验 医疗参考,自主呼吸试验,(spontaneous breathing trial, SBT),-,2,-,医疗参考,自主呼吸试验 (spontaneous b,运用T管或低水平支持的自主呼吸模式,通过短时间的动态观察,评价患者能否耐受自主呼吸,判断有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验,-,3,-,医疗参考,运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 自主呼吸试验-3-医,插管上机24h,病情相对稳定,试验前评估,应用时机,-,4,-,医疗参考,插管上机24h应用时机-4-医疗参考,满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验,各项条件应采取个体化原则评估,试验前评估,-,5,-,医疗参考,满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验试验前评估-5-医疗,-,6,-,医疗参考,-6-医疗参考,-,7,-,医疗参考,-7-医疗参考,试验方式,T,管试验,低水平（,5cmH,2,O,）,CPAP,低水平（,5-8cmH,2,O,）,PSV,-ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S.,-ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.,-,8,-,医疗参考,试验方式 T管试验-ACCP et al. Chest,T,管试验,T管与气管插管或气管切开导管直接相连,加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持FiO2不变,完全自主呼吸,试验成功者重插率较低,-,9,-,医疗参考,T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连-9-医疗参考,低水平,CPAP,通气模式:CPAP,气道内正压:5cmH2O,FiO2维持不变,-,10,-,医疗参考,低水平CPAP通气模式:CPAP-10-医疗参考,低水平,PSV,通气模式:PSV,压力支持水平:58cmH2O,根据人工气道管径、长度选择,FiO2、PEEP维持不变,-,11,-,医疗参考,低水平PSV通气模式:PSV-11-医疗参考,带机方式,VS,T,管,低水平,PSV,与,CPAP,属于带机试验方式,带机方式操作简便,无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可,带机方式安全性较,T,管高,带机方式能以较快的速度返回试验前模式,带机方式判断准确、及时,-,12,-,医疗参考,带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式-12,试验时间选择,一般选择上午进行,文献报导观察,30,分钟与,120,分钟的拔管成功率无差异,目前普遍采用,30min,作为常规试验持续时间,-,机械通气临床应用指南（,2006,）,中华医学会重症医学分会,-,13,-,医疗参考,试验时间选择一般选择上午进行-机械通气临床应用指南（2,监测与评价,持续监测,通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受,等临床指标,规定时间内无异常指标出现试验成功,某项指标出现异常并持续一段时间（,30S-2min),试验失败,HR,、RR,、,BP,、SpO2,VT,、血气分析,主观感受,-,14,-,医疗参考,监测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等,-,15,-,医疗参考,-15-医疗参考,试验终止标准,主诉和临床症状,主诉呼吸困难,兴奋、焦虑,精神抑郁,发汗,面色苍白,辅助呼吸肌参与,客观指标,PaO,2,50-60mmHg,SpO,2,90%,FiO,2,0.5,PaCO,2,50mmHg,或较试验前增加,8mmHg,pH,7.32,或较试验前增加,0.07,RR35,次,/,分或较试验前增加,50,HR140,或较试验前增加,20,SBP180mmHg,或较试验前增加,20,SBP,90mmHg,-,16,-,医疗参考,试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难客观指标PaO2 ,SBT,试验结果的把握与处理,试验成功,立即撤机,是否可以立即拔管？,撤机拔管,-,17,-,医疗参考,SBT试验结果的把握与处理试验成功-17-医疗参考,拔管成功的影响因素,自主呼吸能力,气道开放程度,气囊漏气试验,气道保护能力,吞咽能力,咳嗽咳痰能力,-,18,-,医疗参考,拔管成功的影响因素自主呼吸能力-18-医疗参考,咳嗽咳痰评价,痰量,吸痰次数,1次/2时,估计量,30ml/天,5,连续多次强有力的咳嗽,4,更有力的咳嗽,3,有明显的咳嗽声响,2,较弱的咳嗽声响,1,但无明显的咳嗽声响,0,咳嗽指导下，无咳嗽动作,主动咳嗽能力,3,-,19,-,医疗参考,咳嗽咳痰评价痰量5 连续多次强有力的咳嗽主动咳嗽,SBT,试验结果的把握与处理,试验失败,充分的呼吸支持,积极寻找失败原因,纠正失败原因后每,24h,行一次,SBT,-,20,-,医疗参考,SBT试验结果的把握与处理试验失败-20-医疗参考,为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？,（,1,）,Tobin,的研究表明：,SBT,的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。,（,2,）,SBT,失败可引起呼吸肌疲劳，需要,24h,或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次,SBT,之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。,（,3,）,Esteban,的研究证明：每天,2,次,SBT,，与每天,1,次,SBT,比较，没有提供更多的好处而每天,2,次,SBT,浪费医疗资源。,Esteban A, et al, N Engl J Med 1995;332:345350,Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906915,-,21,-,医疗参考,为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SB,SBT,试验结果的把握与处理,部分患者，特别是,AECOPD,患者，尽管,SBT,失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无,NPPV,禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予,NPPV,辅助通气。,-,22,-,医疗参考,SBT试验结果的把握与处理部分患者，特别是AECOPD患者，,NPPV,在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,-,23,-,医疗参考,NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气-23-,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象,拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者,研究设计,SBT,成功后随机分为,NPPV,组,常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70,Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,-,24,-,医疗参考,拔管后即刻进行预防性应用研究对象Nava S. Crit C,研究结果,研究者,失败例数,(%),P,值,ICU,死亡例数,(%),P,值,NPPV,组,对照组,NPPV,组,对照组,Navs S,4/48(8),12/49(24),0.027,3/48(6),9/49 (18),0.001,Ferrer M,9/79(11),18/83(22),0.12,2/79(3),12/83(14),0.015,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70,Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,-,25,-,医疗参考,研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NP,NPPV,在撤机过程中的作用,过渡性应用,SBT,失败的,COPD,患者,低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当,预防性应用,SBT,成功后,COPD,心衰,ALI/ARDS,胸腹部术后患者存在重新插管高危因素,术后低氧,拔管后呼衰,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,-,26,-,医疗参考,NPPV在撤机过程中的作用过渡性应用ERS,ATS et a,SBT,试验结果的评价及应用,撤机，保留人工气道,纠正失败原因后每,24,小时行一次,SBT,SBT,拔管,失败,成功,充分的呼吸支持，积极寻找失败原因,气道评价,未通过,通过,-,27,-,医疗参考,SBT试验结果的评价及应用 撤机,有创机械通气是否超过,24h?,是否通过试验前评估,是否行,SBT?,选择试验方式、试验,持续时间进行,SBT,试验过程中有无,评估指标异常,?,SBT,成功，结合临床指导判撤机,是,是,无,是,是,第二天,SBT,失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因,有,否,SBT,操作流程,-,28,-,医疗参考,有创机械通气是否超过24h?是否通过试验前评估是否行SBT?,气囊漏气试验,（,cuff leak test, CLT,）,-,29,-,医疗参考,气囊漏气试验 （cuff leak test,上气道梗阻,(upper airway obstruction,，,UAO),定义：,由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症,临床表现：,喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成,体征,：,轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,-,30,-,医疗参考,上气道梗阻(upper airway obstructio,拔管后喉部水肿的发生率：,4.236.8 %,拔管后哮鸣音的发生率：,3.530.2 %,-,31,-,医疗参考,拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8 %拔管后哮鸣音的发,如何判断,/,预测拔管后,UAO,直视,:,气管镜（金标准）,喉部水肿，双侧声带几近完全接触,间接判断,伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣,Volume-Flow Loop,CT,MRI,Chung YH,，,et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.,-,32,-,医疗参考,如何判断/预测拔管后UAO直视:气管镜（金标准）Chung,拔管后未发生,UAO,的患者,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.,气囊排空前,气囊排空后,-,33,-,医疗参考,拔管后未发生UAO的患者Ding Lw,et al. Eur,拔管后发生,UAO,的患者,气囊排空前,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.,气囊排空后,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.,-,34,-,医疗参考,拔管后发生UAO的患者气囊排空前Ding Lw,et al.,气囊漏气试验预测,UAO,气囊漏气试验,(cuff-leak test),是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。,-,35,-,医疗参考,气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leak te,气囊漏气试验原理,-,36,-,医疗参考,气囊漏气试验原理-36-医疗参考,气囊漏气试验的操作,充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物,选用容量控制的,A/C,模式（,VT 10 ml/kg,）,监测吸入和呼出潮气量，保证两者,相差,小于,20ml,将监测波形更换为容量,-,时间曲线,-,37,-,医疗参考,气囊漏气试验的操作充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物-,气囊漏气试验的操作,完全排空气囊,呼吸形式稳定下,记录连续,6,次呼出潮气量的大小,取其中最小三个数的平均值,将气囊充气，测量并维持合适气囊压,恢复原来参数及模式,-,38,-,医疗参考,气囊漏气试验的操作完全排空气囊-38-医疗参考,试验结果评价,定性评估：有或无,定量评估：漏气量的大小,绝对漏气量,=,VTI-VTE,相对漏气量,=,(VTIVTE)/VTI,-,39,-,医疗参考,试验结果评价-39-医疗参考,气囊排空后呼出潮气量的选择,Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.,-,40,-,医疗参考,气囊排空后呼出潮气量的选择Miller RL, et al.,气囊漏气量的计算,绝对漏气量,650-210=440ml,相对漏气量,(650-210)/650=67.7%,-,41,-,医疗参考,气囊漏气量的计算绝对漏气量-41-医疗参考,Cuff leak test,阳性判断标准,Miller,Engoren,Sandhu,Jaber,Maury,kriner,kriner,Chung,wang,Sukhupanyarak,例数,100,524,110,112,99,462,462,95,110,543,Cut-0ff,value,110ml,110ml,10%,12%,absence of leak,110ml,15.5%,140ml,88ml,(18%),absence of leak,sens/spec,67/99,0/96,54/96,85/96,100/80,50/84,35/91,87/90,55/89,15/95,Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.,-,42,-,医疗参考,Cuff leak test 阳性判断标准MillerEng,Cuff leak test,阳性判断标准,绝对潮气量,110ml,相对,潮气量,15%,-,43,-,医疗参考,Cuff leak test 阳性判断标准绝对潮气量110,影响,cuff leak test,的因素,气管导管管径的粗细,松开气囊后患者呛咳反射明显,气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙,-,44,-,医疗参考,影响cuff leak test的因素气管导管管径的粗细,cuff leak test,病人选择,不应常规应用于临床,假阳性：肥胖，主气管病变,实施,cuff leak test,拔管后易发生上气道阻塞的高危人群,-,45,-,医疗参考,cuff leak test 病人选择不应常规应用于临床-4,危险因素的评估,Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):16321638.,-,46,-,医疗参考,危险因素的评估Kriner EJ, et al. Respi,拔管后易发生,UAO,的高危因素,儿童,女性患者,气管插管时间,:,超过,36,小时,反复插管患者,气管插管的管径,近期气道的损伤,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,-,47,-,医疗参考,拔管后易发生UAO的高危因素儿童Deem s,et al.,结论,：,cuff leak test,阳性结果预计,UAO,或再插管具有较高敏感性,阴性结果不能除外,UAO,或再插管的可能性,因此阳性结果的意义较大,-,48,-,医疗参考,结论：cuff leak test-48-医疗参考,Cuff leak test,阳性结果的处理,无创正压通气：,CPAP,应用气道扩张药物,应用糖皮质激素,延迟拔管,或,气管切开,-,49,-,医疗参考,Cuff leak test阳性结果的处理-49-医疗参考,Cuff leak test,总结,不能,准确的,预测拔管后,UAO,和再插管的发生,，,阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大,Cuff leak test,结果受多种因素的影响,应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者,Cuff leak test,结果对指导治疗有参考价值,-,50,-,医疗参考,Cuff leak test总结不能准确的预测拔管后UAO和,Thanks!,-,51,-,医疗参考,Thanks!-51-医疗参考,