横纹肌溶解综合征课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,横纹肌溶解综合征,(RM),的诊治,1,横纹肌溶解综合征(RM)的诊治 1,定义,1,病因及流行病学资料,2,病理生理机制,3,临床表现,4,急诊治疗,6,诊断标准,5,2,定义1病因及流行病学资料2病理生理机制3临床表现4急诊治疗6,定义,指各种损伤因素导致横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白（,myoglobin,，,Mb,）等细胞内容物释放入血，从而引起体内电解质紊乱，诱发、加重代谢性酸中毒及多脏器功能损害（急性肾功能衰竭等）的临床综合征。,3,定义 3,定义,由,Meyer Betz,于,1910,年首次报道，之后由英国的,Bywaters,和,Beall,也有类似的病历报告。,4,定义4,病 因,1.,创伤性因素：挤压综合征、过度运动、强体力劳动、肌肉缺血、烧伤等。,2.,非创伤性因素,:,药物：降脂药、乙醇、阿片类药物,中毒：急性一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒,感染：病毒（柯萨奇病毒、疱疹病毒）、细菌（军团菌、链球菌、葡萄球菌）、寄生虫,内分泌及代谢紊乱：低钾、低钙、高钠、糖尿病、糖尿斌酮症、甲状腺疾病等,遗传及自身免疫性疾病：多发性肌炎、皮肌炎、糖酵解异常、线粒体呼吸链异常等,5,病 因1.创伤性因素：挤压综合征、过度运动、强体力劳动、肌肉,病 因,6,病 因6,病 因,病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、药物反应（ 他汀类药物、） 、运动锻炼后、代谢性疾病、酒精以及抽搐后。,在白血病患者中横纹肌溶解综合征的发生常常继发于感染之后，常见的感染原因有大肠埃希菌、产气单胞菌、草绿色链球菌等。多为大剂量化疗如大剂量环磷酰胺、大剂量阿糖胞苷，也有常规剂量出现者，如,320 mg,的阿糖胞苷后，,5-,氮杂胞苷后,高热引起横纹肌溶解综合征的报道，温多在,42,以上。,7,病 因病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、药物反应（ 他汀类药物、,8,8,张 冰等浙江实用医学,2011,年,2,月横纹肌溶解综合征,14,例临床分析,本组,14,例中,男,13,例,女,1,例,年龄,1676,岁,平均,(34),岁,发病至入院时间,214,天,;,起病前有乙肝病毒标志物阳性史,1,例,长期酗酒史,2,例,高尿酸血症史,4,例,其余无心肝肾及肌肉系统疾病,“,诱发因素,:,剧烈运动,3,例、病毒感染,2,例、糖尿病高渗状态,1,例、甲状腺机能减退,2,例、皮肌炎,2,例、中暑,1,例、继发性癫痫,1,例、不明原因,2,例。,临床表现,: 9,例出现不同程度的肌肉疼痛、肿胀、无力,6,例并发生,ARF,其中少尿,4,例,小便呈酱油色,2,例。运动性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能损害,1,例。,9,张 冰等浙江实用医学2011年2月横纹肌溶解综合征14例临,过度运动病例报导,男,18,岁,因双侧下肢肿痛、腰痛,5d,由外院转入我院,该患者系某部队士兵,近期训练强度较大,患者于,5d,前高强度训练后出现双侧下肢持续性胀痛,伴麻木，乏力,排出酱油色尿约,100ml,遂到当地医院就诊。,查血,:ALT941.4U/L,AST1094U/L,尿潜血,(+),尿蛋白,(+),考虑急性肝坏死,即转本院。,既往无肝炎病史及肾病史,无类似病史入院,10,过度运动病例报导男,18岁,因双侧下肢肿痛、腰痛5d,由外院,11,11,病理生理机制,肌肉是人体最大的器官,(,占体重,40%50%),和最大水库,(30B1),及钾库,(70%),含最丰富的,Na+-K+-ATPase,上述任一病因影响了肌细胞膜的完整性时,即引起双向渗漏,钙钠和水渗入胞内,钾、磷、嘌呤、肌红蛋白渗漏到胞外。,12,病理生理机制 12,病理生理机制,1.,缺血损伤和,ATP,耗竭 ：,NO,和内皮素,(ET),在亚铁血红蛋白诱导的血管收缩缺血和低灌注的作用。来自损伤肌肉和亚铁血红蛋白是,NO,强有力的清道夫,可消耗,NO,的储备,活化,iNOS,抑制,NO,合成酶,(eNOS),活性,同时激活,ET,导致,ATP,耗竭,加之,ATP,前体,(,腺嘌呤,!,次黄嘌呤,),从胞膜漏出加重,ATP,耗竭。,2.,肌浆钙调节受损 ；内,ATP,耗竭损害了能量代谢和细胞膜离子泵功能,胞浆内钙离子增多,钙依赖性神经蛋白酶和磷酸脂酶激活,引起肌纤维、细胞骨架、膜蛋白破坏,溶酶体消化纤维内容物。,13,病理生理机制1. 缺血损伤和ATP耗竭 ：NO和内皮素(ET,病理生理机制,3,低钾 兴奋肌膜去极化,使钾介导的小动脉扩张衰竭,引起心血管异常,热逸散,肌肉血流损害。,4 .,组织氧化应激 ：滤过的肌红蛋白一旦在小管内聚集,将导致,Fe2+,释放入管腔,并催化线粒体电子转运系统产生脂质过氧化,Fe2+,是产生自由离子的中介加速器，肌红蛋白尿还可增加,H2O2,的产生和转化,形成超氧化物。,5.,肌红蛋白对肾脏的直接损伤： 肌红蛋白的管型堵塞、瘀滞管腔并直接接触小管上皮，尿,pH,5.6,时,肌红蛋白分解为亚铁血红素和球蛋白,增加了肾脏直接毒性,尿流的浓缩和酸化进一步造成肌红蛋白与,Tamm-Horsfall,复合体在远端小管聚集。,14,病理生理机制14,病理生理机制,6,常见的几种病因导致,RM,的机理：,(1),酒精,(,乙醇,):,直接肌肉毒性,(,肌浆网钙聚积抑制,),膜离子转运紊乱,碳水化合物代谢失常,昏迷压力性肌坏死,ATP,和糖原消耗,脱水电解质紊乱,;,(2),海洛因等麻醉剂,:,直接细胞毒,膜转运异常,昏睡导致压力性肌坏死,ATP,减少,脱水,;,(3),他汀类降脂药,:,细胞膜结构功能改变,线粒体功能受损,肌细胞复制损害,细胞色素,P450(cyp),酶系统改变,;,(4),感染,:(,病毒、细菌,),直接侵袭肌肉,缺氧,代谢障碍,高渗透压,肿瘤坏死因子和白介素等介质作用,15,病理生理机制6 常见的几种病因导致RM的机理： 15,病理改变,1,肌活检,50%,的,RM,无肌肉损伤症状,故肌活检并非诊断非创伤性,RM,的必要手段，病理可见,横纹肌组织部分肌纤维消失,间质炎细胞浸润。,2.,肾活检 当合并有,ART,时,:(1),远端肾单位有肌红蛋白管型形成,;(2),近端肾小管坏死,(ATN),上皮细胞从,GBM,脱离,;(3),单克隆抗肌红蛋白抗体,EnVision,法阳性。,16,病理改变1 肌活检 50%的RM无肌肉损伤症状,故肌活检并非,临床表现,1,导致,RM,原发病的表现,2,RM,本身的表现：,局部表现：受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力；,全身表现：全身不适、乏力、发热、心动过速、精神状态异常、意识障碍、少尿、无尿,3,并发症的表现：,电解质紊乱；,急性肾功能衰竭；,弥漫性血管内凝血；,代谢性酸中毒；,低血容量性休克；,肝损害；,间隔综合征,17,临床表现1导致RM原发病的表现2RM本身的表现：3并发症的表,诊断,临床及实验室特征,(1),不同程度的肌肉肿胀和肢体无力,;,(2),黑、茶色,0,小便提示肌红蛋白尿,;,(3),肌酸激酶及其他肌酶,(,转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等,),均升高,(4),肌酐、尿素、尿酸升高,;,高,K+,低或高,Ca2+,高,P3-,代谢性,(,乳酸,),酸中毒,;,(5),血小板减少或,DIC;,(6),部分可发热,白细胞升高,;,(7)30%,合并,ARF;,(8),创伤性,RM,常有低血容量休克,代谢紊乱及心脏受损。,18,诊断 临床及实验室特征 18,诊断标准,有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；,血清,CK,升高超过正常上限的,10,倍；,肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；,肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎症反应）等检查。,19,诊断标准19,实验室检测方法及评估,(1),肌红蛋白,:,采用邻联苯甲胺法,传统快速,100g,肌肉破坏,肌红蛋白排泄,250Lg/ml(,正常,1000u/L),有诊断价值。,(3),酰基肉毒碱,:,连续光谱法分析,Guthrie,法收集,筛选脂肪酸氧化疾病相关的,RM,或无确切病因,RM,或肌红蛋白尿患者。,(4),尿二羧基酸排泄,:,确定相应的酶缺陷的代谢肌病或,RM,(5),分子点突变分析,:,诊断与中链酰基辅酶,A,脱氢酶,(MCAD),缺乏相关的代谢性肌病及,RM,。,(6),长链甘油三酯负荷实验或禁食试验,:,了解酮体衰竭,协助诊断脂肪酸代谢障碍肌病及,RM,。,(7)99Te-PyrophoshateScintigraphy:,评估横纹肌溶解程度,20,实验室检测方法及评估(1)肌红蛋白:采用邻联苯甲胺法,传统快,鉴别诊断,低钾性周期性麻痹：,以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的常染色体显性遗传病，分为,3,种类型：家族型，散发型，甲亢型。目前认为它是一种骨骼肌钙通道病。实验室检查可见血清钾浓度明显降低，严重者可出现肌酸激酶的改变。肌肉活检可见肌细胞内空泡形成、肌纤维变性，严重者可见肌纤维弥漫性坏死、肌丝溶解。,21,鉴别诊断 低钾性周期性麻痹：21,鉴别诊断,格林,-,巴利综合征：又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎，,主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床表现为对称性四肢弛缓性瘫痪和脑神经损害，伴有轻微的感觉异常，脑脊液出现蛋白,-,细胞分离现象。病理改变为周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润、巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重者可出现继发性轴突变性，神经电生理有特异改变。,22,鉴别诊断 格林-巴利综合征：又称急性炎症性脱髓鞘性多发,治疗,1,病因治疗：早期，减少进一步肌肉损伤,2,RM,本身治疗：早期液体复苏、纠正低血容量、预防急性肾小管坏死、,3,并发症的治疗,23,治疗1病因治疗：早期，减少进一步肌肉损伤2RM本身治疗：早期,急诊救治,监测生命体征、留置导尿，保证尿量,2ml/kg/h,监测中心静脉压,一般处理：局部物理降温、镇静止痛、有创者进行清创止血、肌痛肢体制动、固定骨折部位等,早期液体复苏：晶体液输入,500ml/h,保证有效的循环血容量、提高肾脏灌注，监测中心静脉压，警惕液体超负荷,碱化尿液,:,积极使用碳酸氢钠，保证尿液,PH,值在,6.5,7.0,之间，纠正代酸、高钾，增加尿液中,Mb,溶解度，减少,Mb,管型形成，预防,ARF,24,急诊救治监测生命体征、留置导尿，保证尿量2ml/kg/h,监,积极液体复苏，甘露醇及利尿剂使用；,50%-70%,患者需要血液净化治疗,血液透析,:,可控制高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷、急性心力衰竭及急性肺水肿，但,Mb,分子量为,17000,道尔，因此不能清除，不能解决,Mb,血症；,血液滤过：能有效清除,Mb,，缩短肾功能恢复时间,连续性静脉,-,静脉血液滤过：对于电解质紊乱、无尿的危重病人更有效、安全,25,积极液体复苏，甘露醇及利尿剂使用；25,甘露醇：使用有争议，可能作用机制：,1.,潜在的血管扩张作用，提高肾血流及肾小球滤过率；,2.,提高胶体渗透压，改善低血容量，减轻组织水肿；,3.,渗透性利尿，防止,Mb,管型堵塞肾小管；,4.,清除自由基。但使用前必须进行充分的液体复苏。,利尿剂：提高肾小管流量，促进,Mb,排泄，防止,Mb,凝结。,急诊救治,26,甘露醇：使用有争议，可能作用机制：1.潜在的血管扩张作用，提,ARF,的防治,病理基础：急性肾小管坏死,作用机制：,肾血管收缩致肾血流减少，肾脏低灌注；,肌红蛋白尿持续时间长，大量的,Mb,堵塞肾小管引起小管内阻塞；,Mb,本身的肾毒性，其降解产物对肾小管的毒性损伤，尤其在尿液呈酸性时，可引起肾小管坏死，,ARF,27,ARF的防治病理基础：急性肾小管坏死27,连续性静脉,-,静脉血液滤过,血液滤过,血液透析,液体复苏、甘露醇、利尿剂,28,连续性静脉-静脉血液滤过血液滤过血液透析液体复苏、甘露醇、利,RM,的外科治疗,筋膜切开减压,截肢,关节离断,29,RM的外科治疗筋膜切开减压29,临床病例,姓名：胡召风 性别：女 年龄：,46,岁,主 诉,胸闷，气促、乏力,2,天。于,2008,年,7,月,9,日上午,10,：,30,急诊入院。,现病史,患者自诉两天前打麻将时服用别人,给的矿泉水后出现，大汗伴有头晕，胸闷气促，全身乏力、四肢酸胀，自个卧床休息，不发热、不咳，无腹痛、端坐呼吸。症状进行性加重，并出现四肢软弱无力，不能起床走动，未诊治。有部分记忆缺失,2,天后由家人抬送入院。,2,天来，食欲差大便未解，小便,500-800ml/,日入院当天呈浓茶样外观。,30,临床病例姓名：胡召风 性别：女 年龄：46,临床病例,既往史,体健，否认药物过敏,。,体 查,体温正常；心率,123,次,/,分；呼吸,21,次,/,分；血压,103/78 mmHg,。双侧瞳孔等大等圆，直径,4mm,对光反射灵敏，颈软，胸廓对称，双下肺呼吸音低，可及少许细湿罗音。心界稍扩大，心律,123,次,/,分齐未及杂音。腹软，无压痛。肝脾不大，四肢肌力,3,级，肌张力可。病理征未引出。,31,临床病例既往史 体健，否认药物过敏。31,临床病例,实验室检查,7.9,.,血常规：,WBC 40.5 10E9/L,；,N 90,。,2.,尿常规,WBC4-+/H;RBC+-+/H;OB+Pr+., 血气分析示；,PH 7.413 BE -11.6,4.,生化；,肾功能 尿素氮,31.50mmol/L,；肌酐,487.9umol/L,肝功能,ALT 608.3 U/L,；,AST 989.4 U/L,总胆,34.5umol/L,；胆碱酯酶 （正常）,心肌酶,CK-M 1200 U/L,；,LDH 2020.9 U/L,电解质 基本正常,32,临床病例实验室检查7.932,临床病例,CPA :,心影增大,B,超,:,未见异常,6.,心电图,:,示窦性心动过速；,ST,段普遍上抬，,T,波倒置。,33,临床病例33,临床病例,入院诊断,；,1,中毒？败血症？（,1,） 中毒性心肌炎,（,2,） 中毒性肝衰竭,2,急性肾功能衰竭,34,临床病例入院诊断34,临床病例,诊疗经过,予以头孢哌酮,/,舒巴坦抗炎，贝科能、维生素,C,保护心肌，肝水解肽护肝，乌司他丁稳定内环境，甲强龙抗休克并告知病危。,考虑患者多器官功能损害和衰竭均是因为中毒引起，治疗上予以血透加灌流尽量排除毒物，稳定内环境，并积极明确毒物性质，寻找特效解毒方法。,后经公安部门检测患者尿液为甲基苯丙胺中毒（冰毒中毒），无特效解毒剂。反复行透析加灌流，并护心、护肝、护肾 稳定内环境等治疗。患者器官损害仍不断加重。,35,临床病例诊疗经过35,临床病例,基本治疗过程,08/7/9,11:00,08/7/9,下午,08/7/9 20:55,08/7/10,上午,08/7/10 14:00,08/7/12,上午,08/7/12,15,：,00,08/7/12,17:00,08/7/12,17:00,白细胞,10E9/L,40.5,透析加灌流,33.2,透析加灌流,33.1,持续血液透析加灌流,40.9,开始呼吸机辅助通气,心搏呼吸骤然停止。,抢救无效死亡,尿素氮,mmol/L,肌酐,umol/L,31.50,487.9,19.61,352.5,15.5,332,25.3,461.7,ALT,AST U/L,608.3,989.4,503.5,1303.4,525.8,1124.2,683.3,952.9,CK,CK-M U/L,31176.6 1200,17883,2958.1,99999,559.8,12345,507.6,PH,BE,7.413,-11.6,7.33,-12.7,36,临床病例基本治疗过程08/7/908/7/908/7/9 2,临床病例,患者在随后的治疗过程中，伴随着多器官功能衰竭的加重，继发呼吸功能衰竭，呼吸机辅助呼吸,16,小时以后，于入院第,96,小时患者突发呼吸心搏骤停，经抢救无效死亡。,最后诊断,1.,冰毒中毒,2.,横纹肌溶解综合征,3.,急性肾功能衰竭并,MDS,37,临床病例 患者在随后的治疗过程中，伴随,总结,横纹肌溶解症的治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗、避免误诊,及时处理并发症,防治病情进一步发展到急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征。,当肌肉损伤,100g,肌球蛋白水平超过,515mg/L,时,尿色改变,(,棕色或黑色尿,),提示运动性横纹肌溶解症已发生并且即将发生肾脏损害,治疗需大量补液,控制感染,纠正低血容量的发生,碱化尿液,适时适量应用小剂量激素和脱水剂,预防急性肾功能衰竭的发生。还原型谷胱甘肽护肝，维持水电解质平衡等对症治疗。,横纹肌溶解症,一旦出现急性肾功能衰竭应尽早介入血液净化治疗,均可获得显著疗效，治疗期间应注意监测血清肌酶、肾功能、电解质及尿隐血等。,38,总结横纹肌溶解症的治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗、避免误,Thank You !,39,Thank You !39,