神经科多发性硬化课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性硬化,Multiple Sclerosis,1,多发性硬化Multiple Sclerosis1,概述,流行病学,病理,临床表现,实验室检查,诊断,鉴别诊断,治疗,2,概述2,概述,多发性硬化（,MS,）是一种以中枢神经系统（,CNS,）白质炎症性,脱髓鞘,病变为主要特点的免疫介导性疾病。,其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。,MRI,的影像学表现为,CNS,白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。,MS,病变具有,时间多发,和,空间多发,的特点。,3,概述多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统（CNS）白质炎症,流行病学,发病年龄：最早,3,岁，最大,67,岁，高峰年龄,20-30,岁，极少起病于,10,岁之前及,60,岁之后。,男女比例 ：,1:1.5-2,。,地理分布：随纬度增高发病率增加，但纬度,65,以上又有减少。,人种：白种人发病率高。,4,流行病学发病年龄：最早3岁，最大67岁，高峰年龄20-30岁,病理,急性期病灶：血管周围炎症、水肿及髓鞘肿胀、轴索受累相对轻。,慢性活动性病灶：血管周围淋巴细胞浸润，髓鞘破坏、吞噬髓鞘的巨噬细胞和少突胶质细胞减少以及星形胶质细胞增生，淋巴细胞浸润可能会超过斑块边缘，可有不同程度的轴索损害。,5,病理急性期病灶：血管周围炎症、水肿及髓鞘肿胀、轴索受累相对轻,慢性非活动性病灶：与邻近正常白质分界清晰，明显的星形胶质细胞增生，不同程度的轴索损失，血管周围较少淋巴细胞，可有局灶的单核和（或）浆细胞，血管壁可硬化或玻璃样变。,阴性斑块：在主要斑块周围可存在不同大小的部分脱髓鞘或不完全再次髓鞘化的病灶，可出现于慢性,MS,中。,6,慢性非活动性病灶：与邻近正常白质分界清晰，明显的星形胶质细胞,临床表现,常见的症状和体征,相关的症状和体征,极少相关的症状和体征,特征性的体征,发作、复发和缓解的定义,临床类型,7,临床表现常见的症状和体征7,MS,症状千变万化，症状和体征不能用,CNS,单一病灶解释，常为大脑、脑干、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱！,8,MS症状千变万化，症状和体征不能用CNS单一病灶解释，常为大,常见的症状和体征,感觉：感觉缺失或异常感觉（如疼痛或麻木）,运动：肌无力、痉挛状态、反射亢进或消失、病理征,小脑：共济失调、震颤、眼震、构音障碍、,Charcot,三联征（构音障碍、震颤、失调步态）,9,常见的症状和体征感觉：感觉缺失或异常感觉（如疼痛或麻木）9,颅神经,/,脑干：视觉受累、眼球运动障碍、球后疼痛、复视、第,、,、,颅神经损害、球麻痹、眩晕,自主神经：膀胱功能障碍、直肠功能障碍、性功能障碍、其他（出汗和血管功能障碍）,高级皮层功能障碍：抑郁、欣快、认知异常,混杂因素：疲劳,最常见症状：,视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。,10,颅神经/脑干：视觉受累、眼球运动障碍、球后疼痛、复视、第、,相关的症状和体征,癫痫发作,头痛,三叉神经痛,发作性骚痒,舞蹈症,/,手足徐动症,肌阵挛,半侧面肌痉挛,限局性肌张力障碍,周围神经损害,不宁腿,歇斯底里,11,相关的症状和体征癫痫发作半侧面肌痉挛11,极少相关的症状和体征,失语,嗅觉丧失,呃逆,耳聋,Horner,征,心律失常,急性肺水肿,丘脑下部功能障碍,发作性睡病,12,极少相关的症状和体征失语心律失常12,特征性的体征,核间性眼肌麻痹,Lhermitte,征,13,特征性的体征核间性眼肌麻痹13,发作、复发和缓解的定义,发作：某一症状或体征必须持续,24h,或以上,复发：从一次发作开始计算到另一次发作开始必须大于后等于,30,天。,缓解：目前临床上对缓解的持续时间很难达成一致性。,14,发作、复发和缓解的定义发作：某一症状或体征必须持续24h或以,临床类型,A:,复发缓解型,C:,原发进展型,B:,继发进展型,D:,进展复发型,E,其他类型,15,临床类型A:复发缓解型 C: 原发进展型 15,临床类型,复发缓解型,MS,（,RRMS,）：疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。,80%-85%MS,患者最初为本类型。,继发进展型,MS,（,SPMS,）：约,50%,的,RRMS,患者在患病,10-15,年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。,16,临床类型复发缓解型MS（RRMS）：疾病表现为明显的复发和缓,原发进展型,MS,（,PPMS,）：病程大于,1,年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约,10%,的,MS,患者表现为本类型。,进展复发型,MS,（,PRMS,）：疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约,5%,的,MS,患者表现为本类型。,17,原发进展型MS（PPMS）：病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加,其他类型,良性型,MS,（,benign MS,）,:,少部分,MS,患者在发病,15,年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。,恶性型,MS,（,malignant MS,）,:,又名爆发型,MS,或,Marburg,变异型,MS,，疾病呈爆发性起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。,18,其他类型18,辅助检查,MRI,脑脊液,诱发电位,19,辅助检查MRI 19,MRI,成像方法：,T,1,、,T,2,、,FLAIR,、,DW,、,DTI,、,MR,波谱分析。,强化病灶：活动病灶的表现,90%,的患者可见到典型的,长,T,2,改变,空间或时间多发的诊断标准,20,MRI成像方法：T1、T2、FLAIR、DW、DTI、MR波,21,21,侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长,T1,长,T2,信号，大小不一，常见于侧脑室前后角周围，融合性斑块多累及体部,22,侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大,半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长,T2,信号,23,半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓,CSF,蛋白：正常或,50%,的患者中轻度增高,葡萄糖：正常,淋巴细胞：,66%,的患者正常，余,520,个,/dl,IgG,：大约,70%,升高,IgG,合成增加：,90%,患者为,3.3mg/dl,高,IgG,指数：,90%,的患者为,0.7,IgG,寡克隆带：见于,90%,患者,MBP,：正常小于,1ng/Ml,，,80%,的患者升高,24,CSF蛋白：正常或50%的患者中轻度增高24,诱发电位（,EP,）,VEP,：,85%,确诊和,58%,疑诊为,MS,的患者异常，双眼,P,100,潜伏期异常,BAEP,：检测桥脑病变，,67%,确诊和,41%,疑诊为,MS,的患者异常,SEP,：,77%,确诊和,67%,疑诊为,MS,的患者异常,25,诱发电位（EP）VEP：85%确诊和58%疑诊为MS的患者异,诊断,成人,MS,儿童,MS,临床孤立综合征（,CIS,）,26,诊断成人MS26,成人,MS,推荐使用,2010,年,McDonald MS,诊断标准,27,成人MS推荐使用2010年McDonald MS诊断标准27,2,次发作；有,2,个以上客观临床证据的病变或者存在,1,个客观临床证据的病变同时伴有既往发作，合理的病史证据,不需辅助资料,28,2次发作；有2个以上客观临床证据的病变或者存在1个客观临,2,次发作；具有,1,个病变的客观临床证据,具有以下证明病变空间多发的证据：在,CNS,的,4,个,MS,典型区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）中至少有,2,个区域有,1,个,T2,病变；或者等待以后涉及,CNS,不同部位病变的临床发作,29,2次发作；具有1个病变的客观临床证据具有以下证明病变空间多,1,次发作；具有,2,个病变的客观临床证据,具有以下证明病变时间多发的证据：在任何时间同时存在无症状的钆增强的与非增强的病变；或者在随后的,MRI,检查可见新的,T2,和（或）全钆增强病变（,1,或多个），不考虑参考基线,MRI,的时间性；或者等待第,2,次临床发作,30,1次发作；具有2个病变的客观临床证据具有以下证明病变时间多,有,1,次发作；存在,1,个病变的客观临床证据（临床孤立综合征）,具有证明病变空间（同前）及时间（同前）多发的证据,31,有1次发作；存在1个病变的客观临床证据（临床孤立综合征） 具,提示,MS,的隐匿的神经功能障碍（原发进展型,MS,）,疾病进展,1,年（回顾性或前瞻性确定）同时具有下列,3,项标准的,2,项：,1,） 脑病变的空间多发证据；根据,MS,特征性的病变区域（脑室周围、近皮质或幕下）内多,1,个,T2,病变；,2,）脊髓病变的空间多发证据：根据脊髓,2,个,T2,病变；,3,）脑脊液阳性：等电聚焦电泳显示寡克隆区带和（或）,IgG,指数增高,32,提示MS的隐匿的神经功能障碍（原发进展型MS） 疾病进展1年,儿童,MS,95%,的儿童,MS,为,RRMS,80%,儿童,MS,与成人,MS,特点相似，其,MRI,相关空间多发、时间多发标准同样适用,15%-20%,儿童,MS,，尤其是小于,11,岁的儿童,MS,，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（,ADEM,）过程，,10%-15%,的儿童,MS,可有长阶段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态,MRI,随访，当观察到新病变或观察到,2,次临床非,ADEM,样发作方可诊断,MS,。,33,儿童MS95%的儿童MS为RRMS33,临床孤立综合征（,CIS,）,CIS,系指由单次发作的,CNS,炎性脱髓鞘事件而组成的临床综合征,临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件（通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎），亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。,常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等。,病变表现为事件上的孤立，并且临床症状持续,24,小时以上。,脑脊液寡克隆区带、,Ig,合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对,CIS,诊断有一定参考意义。,34,临床孤立综合征（CIS）CIS系指由单次发作的CNS炎性脱髓,CIS,与,MS,的关系,一半以上的,CIS,患者最终发展为,MS,，具有如下特点的,CIS,容易演变为,MS,：,运动系统受累者,发病时单侧视神经炎（特别是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特别是伴有,Lhermitte,征），夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者,局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者,MRI,显示颅内多发病变者,35,CIS与MS的关系一半以上的CIS患者最终发展为MS，具有如,CIS,的临床表现与预后密切相关,预后良好者多表现为：只有感觉症状，症状完全缓解，,5,年后仍没有活动障碍，,MRI,正常。,预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者。,36,CIS的临床表现与预后密切相关36,鉴别诊断,其他炎性脱髓鞘病：,NMO,及,NMOSDs,、,ADEM,、脊髓炎、脱髓鞘假瘤等,脑血管病：,CADASIL,、多发性腔隙性脑梗死、烟雾病、血管畸形等,感染性疾病：莱姆病、梅毒、脑囊虫、热带痉挛性脑瘫、艾滋病、,Whipple,病、进行性多灶性白质脑病等,结缔组织病：,SLE,、白塞病、干燥综合征、系统性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎等,37,鉴别诊断其他炎性脱髓鞘病：NMO及NMOSDs、ADEM、脊,肉芽肿性疾病：结节病、,Wegener,肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿等,肿瘤类疾病：胶质瘤病、淋巴瘤等,遗传代谢性疾病：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、线粒体脑肌病、维生素,B12,缺乏、叶酸缺乏等,功能性疾病：焦虑症等,38,肉芽肿性疾病：结节病、Wegener肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿等,急性播散性脑脊髓炎,常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较多发性硬化急，更凶险，常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史,39,急性播散性脑脊髓炎39,视神经脊髓炎（,neuromyelitis optica,，,NMO,）,是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼视觉障碍，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。,MRI,病变不同，,AQP4,、,OCB,、,NMO,抗体可鉴别。,40,视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NM,脑白质营养不良,指遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病，多发生儿童或青少年，起病隐袭，进行性加重，无缓解复发，,MRI,示病灶对称,脊髓肿瘤,慢性起病，症状进行性加重，腰穿奎氏试验不通畅，脑脊液蛋白明显增高，,MRI,可显示病变有占位效应,41,脑白质营养不良41,治疗,急性期治疗,缓解期治疗,对症治疗,康复治疗,42,治疗急性期治疗42,急性期治疗,治疗目标：减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度、防治并发症,适应证：有客观神经缺损证据的功能残疾症状方需治疗，如：视力下降、运动障碍和小脑,/,脑干症状等。轻微感觉症状无须治疗，一般休息或对症处理后可缓解,43,急性期治疗治疗目标：减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度、,糖皮质激素,研究和推荐级别：糖皮质激素治疗期内能促进急性发病的,MS,患者神经功能恢复（,级推荐），但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（,级推荐）。,治疗原则：大剂量，短疗程,推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗（,A,级证据，,级推荐）,44,糖皮质激素44,儿童,20-30mg/kgd,，静脉滴注,3-4h,，每天,1,次，共,5,天，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松，,1mg/kgd,，每,2,天减,5mg,，直至停用。,口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予,1,个疗程静脉大剂量免疫球蛋白（,IVIG,）。,45,儿童20-30mg/kgd，静脉滴注3-4h，每天1次，共,血浆置换,二线治疗,急性重症或对激素治疗无效者可于起病,2-3,周内应用,5-7,天的血浆置换（,D,级证据，,级推荐）,46,血浆置换46,IVIG,缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。,推荐用法：静脉滴注,0.4g/kgd,，连续用,5,天为,1,个疗程，如果没有疗程，则不建议再用，如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用,1,天，连用,3-4,周。,47,IVIG47,缓解期治疗,治疗目标：,MS,为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗。,一线药物：,-1b,干扰素（,Betaseron,）、,-1a,干扰素（,Avonex,）、,-1a,干扰素（,Rebif,）、考柏松、,Tecfidera,、,Aubagio,二线药物：,Gilenya,、,Tysabri,三级药物：米托蒽醌、环磷酰胺,48,缓解期治疗治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病,治疗策略：临床上对,RRMS,首选一线治疗药物，对于一线治疗药物疗效不理想的,RRMS,和伴有复发过程的,SPMS,及,PRMS,可采用二线治疗，二线治疗仍无效者，可选用三线治疗。对,PPMS,目前尚无有效治疗。,治疗评价：患者在接受正规,DMT,过程中，疾病出现频繁复发和病情恶化（,3,次,/,年），,EDSS,评分在,1,年内增加,1,分以上或活动病变数量较轻明显增加，界定为治疗无效或失败。评价治疗失败的最短疗程时间为,6-12,个月。,49,治疗策略：临床上对RRMS首选一线治疗药物，对于一线治疗药物,对症治疗,痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等,慢性疼痛、感觉异常：可用阿米替林、普瑞巴林等,抑郁焦虑：,SNRI,、,NaSSA,类药物及心理疏导,乏力、疲劳：莫达非尼、金刚烷胺,震颤：盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等,膀胱、直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等,认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等,50,对症治疗痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等50,康复治疗及生活指导,对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期进行相应的康复功能训练。,生活指导：避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下的高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素,D,等。,51,康复治疗及生活指导对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应,谢 谢,Thank you for your attention,52,谢 谢52,