神经内科肠外营养处方制定课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经内科肠外营养处方制定,神经内科肠外营养处方制定神经内科肠外营养处方制定营养不良的风险,神经内科肠外营养处方制定神经内科肠外营养处方制定神经内科肠外,1,营养不良的风险,营养不良的风险,2,营养不良的病因,营养不良的病因,3,营养评估,营养评估,4,营养风险指数,(NRI),营养风险指数(NRI),5,Nutrition Risk Screening, NRS 2002,问,题,是,否,1,体重指数,(BMI*)5%,；,或前,1,周食物摄入低于正常需求,50-75%,。,1,髋骨折、慢性疾病急性加重、肝硬化、,COPD,、长期血透、糖尿病、恶性肿瘤,1,中度,2,个月内体重丢失,5%,；,或,BMI 18.5-20.5 +,一般情况差；,或前,1,周食物摄入低于正常需求,25-60%,。,2,胸部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤,2,严重,1,个月内体重丢失,5% (3,个月丢失,15%),；,或,BMI 10),3,Step 2,程度营养不良状况分值疾病严重程度*分值无正常营养状态0正常营,7,营养支持目的,营养支持目的,8,营养支持适应症,NRS2002,3,首选肠道,营养支持适应症NRS20023首选肠道,9,营养支持方式,营养支持方式,10,肠内营养适应症,肠内营养适应症,11,肠外营养适应症,肠外营养适应症,12,营养,营养,13,营养要素,营养要素,14,单一营养问题,单一营养问题,15,单糖能源问题,单糖能源问题,16,单氨基酸问题,速度,单氨基酸问题速度,17,单独脂肪禁忌,单独脂肪禁忌,18,处方制定,处方制定,19,能量需求Harris-Benedict公式,能量需求Harris-Benedict公式,20,体重的选择,校正体重,=(0.25)(,实际体重,-,理想体重,)+,理想体重,体重的选择校正体重=(0.25)(实际体重-理想体重)+理想,21,肥胖患者能量需求,肥胖患者能量需求,22,体重法问题,体重法问题,23,间接能量消耗测定,间接能量消耗测定,24,系数选择,应激系数,大手术,1.1-1.2,感染,1.2,骨折,1.2-1.4,外伤,1.4-1.6,败血症,烧伤,1.6,1.6-2.0,活动系数,卧床,1.2,下床活动,1.3,系数选择应激系数大手术1.1-1.2感染1.2骨折1.2-1,25,总能量需求影响因素,总能量需求影响因素,26,简便计算,(Kcal/kg),无应激,25,轻度应激,28,中度应激,30,重度应激,35,简便计算无应激25轻度应激28中度应激30重度应激35,27,能量组成,葡萄糖,甘油,木糖醇,乙醇,麦芽糖,山梨醇,长链脂肪乳,中链脂肪乳,短链脂肪乳,内源性脂肪,满足日常消耗与生理代谢,能量组成葡萄糖长链脂肪乳满足日常消耗与生理代谢,28,供能表,供能,1g Glucose,4Kcal,1g Dextrose,3.4Kcal,1g 氨基酸,4Kcal,1g脂肪乳,9Kcal,供能表供能1g Glucose4Kcal1g Dextro,29,能量分配,能量分配,30,每日推荐量,营养成份kg/d,电解质mmol,能量,20-35kcal,钠,80-100,葡萄糖,2-4g,钾,60-150,脂肪,1-1.5g,镁,8-12,氮量,0.1-0.25g,钙,5-10,氨基酸,0.6-1.5g,氯,80-100,水,30-60ml,磷,10-30,水,ml/kg,热量,kcal/kg,氨基酸,g/kg,葡萄糖,g/kg,脂肪,g/kg,钠,mmol/kg,钾,mmol/kg,钙,mmol/kg,镁,mmol/kg,基本,30,30,0.7,2,2,1-1.4,0.7-0.9,0.11,0.04,消耗,50,50,1.5-2,5,3,2-3,2,0.15,0.15-0.2,高代谢,100-150,50-60,3-3.5,7,3-4,3-4,3-4,0.2,0.3-0.4,每日推荐量营养成份kg/d电解质mmol能量20-35kca,31,氨基酸需要量,氨基酸需要量估算,(g/kg/d),状态,氨基酸,氮,热氮比,正常,0.8-1,0.13-0.16,150:1,轻度应激,1-1.2,0.16-0.19,150:1,中度应激,1.2-1.5,0.19-0.24,120:1,重度应激,1.5-2,0.24-0.32,90-120:1,肝性脑病,0.8-1,0.13-0.16,肾功能受损,0.6-0.8,0.10-0.13,氨基酸需要量氨基酸需要量估算(g/kg/d)状态氨基酸氮热氮,32,氨基酸,氨基酸,33,氨基酸制剂,平衡型,18AA,18AA-II,肝用,3AA,肾用,9AA,谷氨酰胺,精氨酸,氨基酸制剂平衡型18AA18AA-II肝用3AA肾用9AA谷,34,氨基酸,40-50%,50-60%,氨基酸40-50%50-60%,35,谷氨酰胺,内源,外源,肌肉,细菌毒素移位,合成受限,一般状态,应激状态,炎性因子,中性粒细胞,LTC4,分泌,氧自由基,酸碱平衡,谷氨酰胺内源外源肌肉细菌毒素移位合成受限一般状态炎性因子,36,神经内科肠外营养处方制定课件,37,精氨酸（,Arg,）,精氨酸（Arg）,38,脂肪乳,脂肪乳,39,脂肪乳的发展,传统脂肪乳剂,减少,PUFA,含,量的脂肪乳剂,含有特殊类型,FA,及调节,6/,3,比值的脂肪乳剂,LCT (,大豆油,) Intralipid,LCT (,大豆油,/,红花油,),英脱利匹特,MCT/LCT,（力能）,结构脂肪乳,(MCT/LCT),（力文）,Structolipid,橄榄油,(OO),FO (,鱼油,),尤文,SO/MCT/OO/FO,平衡脂肪乳,SMOFlipid,PUFA =,多不饱和脂肪酸,; FA = fatty acids,LCT =,长链甘油三酯,; MCT =,中链甘油三酯,; FO =,鱼油；,SO,大豆油；,OO=,橄榄油,第一代,第二代,第三代,脂肪乳的发展传统脂肪乳剂减少 PUFA含量的脂肪乳剂含有特殊,40,脂肪乳的区别,LCT,MCT/LCT 物理,结构STG,脂肪乳的区别LCTMCT/LCT 物理结构STG,41,脂肪酸的分类,碳链长度,短链脂肪酸, (SCFA), 4-6 C,中链脂肪酸, (MCFA), 8-12 C,长链脂肪酸, (LCFA), 16 C,双键数量,饱和脂肪酸,不含双键,椰子油,单不饱和脂肪酸,含有一个双键,橄榄油,多不饱和脂肪酸,含,2,个以上双键,鱼油,第一个双键位置,-9,脂肪酸,( n-9),油酸,;,存在于植物或动物脂肪,-6,脂肪酸,(n-6),亚油酸,(AA);,主要存在于植物脂肪,-3,脂肪酸,(n-3),-,亚麻酸,主要存在于深海鱼油,脂肪酸的分类碳链长度短链脂肪酸中链脂肪酸 长链脂肪酸 双键数,42,中长链脂肪乳的主要区别,LCT,免疫功能,网状内皮系统,必须脂肪酸,肉毒碱转运,肝脏脂肪浸润,MCT,必需脂肪酸,免疫功能,网状内皮系统,肉毒碱转运,肝脏脂肪浸润,33,17,亚麻酸亚油酸,中长链脂肪乳的主要区别LCT免疫功能网状内皮系统必须脂肪酸肉,43,水解和供能过程,LPL,MCFA+,甘油,增强,LPL,活性，正向反馈,MCT/LCT,时快，时慢,LPL,抑制,LPL,活性（负反馈机制）,LPL,脂蛋白脂酶,LCFA+,甘油,水解和供能过程LPLMCFA+ 甘油增强LPL活性，正向反馈,44,-3:,-6=1:7,-3:-6=1:7,45,富含鱼油(,-3,脂肪酸)的传统食物,-3,10-20%,抗血栓,动脉粥样硬化,杀菌及抗炎,免疫调节,抑制肿瘤,富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物-3抗血栓,46,DHA,EPA,ALA,EPA,DHA,DHAEPAALAEPADHA,47,脂肪酸摄入推荐原则,脂氧化酶环氧化酶,阻断过度,炎症反应,扩张血管,抗炎,抗凝,免疫促进,抗心律失常,收缩血管,促炎,促凝,免疫抑制,促心律失常,提供能量,细胞膜组分,1:4-1:2,-3,前列腺素,3,系列,白三烯,5,系列,血栓烷,A,3,前列腺素,2,系列,白三烯,4,系列,血栓烷,A,2,-6,脂肪酸摄入推荐原则脂氧化酶环氧化酶阻断过度扩张血管收缩血管提,48,换算,总量,生理,肠内,肠外,问题,分子量,g,mg,mmol/kg,mg,mmol/kg,钠,23,40-60,5000,22,500,1-2,机体若停止摄钠，肾排泄几为零,0.012g/Kg=1mmol/l,钾,39,40-50,2500,51,2000,0.7-0.9,合成瘦体组织,100g,需钾,35-55mmol;0.058g/kg=1mmol/l,钙,40,700-1200,1200,30,1200,0.11,200-400mg,（,0.5-1g CaCl2,）及维生素,D200IU,镁,24,12-24,1500,17,420,0.2-0.4,7.5mmol/L,心脏停搏,1-2g/d,1g,MgSO,4,=8mmol Mg,2+,磷,31,400-800,700,23,700,0.1-0.5,每,1,千卡热量需磷,15mmol,氯,35.5,21,750,1.3-1.9,维持酸碱平衡,电解质,门冬氨酸钾镁,=10.33mg K,+,+3.37mg Mg,2+,换算总量生理肠内肠外问题分子量gmgmmol/kgmgmmo,49,维生素/微量元素,安达美,维生素/微量元素安达美,50,水溶性维生素,维生素,肠内给予量,肠外给予量,维生素,C,90mg,100mg,维生素,B,1,1.2mg,3mg,维生素,B,2,1.3mg,3.6mg,维生素,B,6,1.7mg,4mg,维生素,B,12,2.4ug,5ug,泛酸,5mg,15mg,烟酸,16mg,40mg,叶酸,400ug,400ug,水溶性维生素维生素肠内给予量肠外给予量维生素C90mg100,51,脂溶性维生素,维生素,肠内,肠外,别名,生理功能,缺乏症状,VitA,900ug,1000ug,视黄醇,合成视紫红质原料,夜盲症、干眼病、维持上皮组织的完整,VitD,15ug,5ug,钙化醇,调节钙、磷代谢,儿童,:,佝偻病、软骨病,VitE,15ug,10mg,生育酚,抗氧化功能、维持膜,RBC,损伤、脑软化、性结构的完整,VitK,120ug,1mg,凝血维生素,参与凝血因子,、,凝血酶原活性,、,生成 易出血,脂溶性维生素 维生素肠内 肠外 别名生理功能缺乏症状VitA,52,平衡,入量,出量,药物,胃肠,呼吸,TPN,尿,体表,体温,400,500,100,500-2000,2000-2500,30-60ml/Kg,实际用量,总出量,总入量,饮水,不同浓度葡萄糖,心衰,肾衰：大致,=,尿量,+500ml,水,内生水,平衡入量出量药物胃肠呼吸TPN尿体表体温4005001005,53,处方制定,维生素微量元素,胰岛素,处方制定维生素微量元素,54,渗透压计算,种类,渗透压,mmol/L=,mosm/kgH,2,O,1%,氨基酸,85,丙氨酰谷氨酰胺注射液,921,1%,葡萄糖注射液,50,20%,中长链脂肪乳,350-380,30%,脂肪乳,310,0.9%,氯化钠注射液（双鹤）,308,10%,氯化钠注射液,3400,15%,氯化钾注射液,3999,25%,硫酸镁注射液,4166,多种微量元素注射液（安达美）,1900,甘油磷酸钠注射液（格列福斯）,2760,P=P*Vi/V(i=1，2，3，n),分界点,900mosm/kg,渗透压计算种类渗透压 mmol/L=mosm/kgH2,55,胰岛素,胰岛素,56,处方问题,处方问题,57,稳定性,稳定性,58,5um,肺栓塞,肝脾骨髓,5um肺栓塞肝脾骨髓,59,输液PH值范围(药典),品种,PH,5% G.S 10% G.S 50% G.S,3.2-5.5,0.9% N.S 10% N.S,4.5-7.0,5% G.N.S,3.5-5.5,复方氯化钠,4.5-7.5,乳酸钠林格,6.0-7.5,灭菌水,5.0-7.0,甘油果糖,3.0-6.0,氨基酸,5.6,输液PH值范围(药典)品种PH5% G.S 10% G.S,60,稳定性,PH,、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类,稳定性PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类,61,稳定性,稳定性,62,稳定性,多腔袋,避光,排气,加入时间,稳定性多腔袋,63,稳定性,3h,下降为,88%,稳定性3h下降为88%,64,稳定性,稳定性,65,电解质,水溶性,Vit,VitC,微量元素,磷,脂溶性,Vit,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,三升袋,配制过程,电解质水溶性VitVitC微量元素磷脂溶性Vit葡萄糖脂肪乳,66,卡文,1920ml,1440ml,葡萄糖,11%,1180ml,130g,885ml,97g,氨基酸,18AA,400ml,45g,300ml,34g,脂肪乳,英脱利匹特20%,340ml,68g,255ml,51g,钠,43mmol,32mmol,钾,32mmol,24mmol,镁,5.3mmol,4.0mmol,钙,2.7mmol,2.0mmol,磷,14mmol,11mmol,硫酸盐,5.3mmol,4.0mmol,氯,62mmol,47mmol,醋酸盐,52mmol,39mmol,能量,非氮能量,1200Kcal,900Kcal,渗透压,830mosm/kgH,2,O,卡文1920ml1440ml葡萄糖11%1180ml130g,67,输注途径,10-14,输注途径10-14,68,TPN,的监测,69,TPN的监测69,神经内科肠外营养处方制定课件,70,技术性并发症,技术性并发症,71,神经内科肠外营养处方制定课件,72,感染性并发症,感染性并发症,73,糖类代谢性并发症,肝脏负担,糖类代谢性并发症肝脏负担,74,蛋白质代谢性并发症,蛋白质代谢性并发症,75,脂肪乳代谢性并发症,脂肪乳代谢性并发症,76,电解质代谢性并发症,电解质代谢性并发症,77,肝脏胆道性并发症,肝脏胆道性并发症,78,路漫漫兮吾将上下而求索,谢谢,路漫漫兮吾将上下而求索谢谢,79,谢谢大家！,谢谢大家！,80,