新编结肠镜检查课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,结肠镜检查,的临床应用,结肠镜检查的临床应用,1,概 述,结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。,20世纪60年代纤维结肠镜应用于临床，80年代开始使用电子结肠镜。,结肠镜检查较X线钡灌肠有明显优势。,近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进，并逐步普及。,概 述结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方,2,我们的,电子,结肠镜与胃镜,我们的电子结肠镜与胃镜,3,结肠镜检查适应证,原因不明的下消化道出血,原因不明的腹泻,结肠息肉、早期癌的诊治,钡灌肠有病变者,原因不明的低位肠梗阻,腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者,大肠手术后随访复查,大肠癌普查,结肠镜下各种治疗术,结肠镜检查适应证原因不明的下消化道出血,4,结肠镜检查禁忌证,严重心肺功能不全,可能出现心脑血管意外者,休克、腹主动脉瘤患者,急性腹膜炎、结肠穿孔,极度衰弱不能耐受者,相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜,结肠镜检查禁忌证 严重心肺功能不全,5,结肠镜检查,术前准备,肠道准备,成败关键：肠道的清洁程度。,清洁灌肠，不能清洁右半结肠；,饮食准备：少渣，低脂饮食及糖水牛奶。如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。,结肠镜检查术前准备肠道准备,6,结肠镜检查,术前准备,清洁肠道,口服甘露醇：检查前6小时服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。导致渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电凝时易引起爆炸，不能用于高频电息肉治疗（可用CO2 和NO2等惰性气体置换）。易产生泡沫。,番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。,结肠镜检查术前准备清洁肠道,7,结肠镜检查,术前准备,清洁肠道,聚乙二醇电解质散：属高渗性泻法。目前常用，有较好效果。,硫酸镁：口服硫酸镁2030g。,蓖麻油+灌肠清洁肠道法：前晚服用蓖麻油，术前23小时清洁灌肠。,结肠镜检查术前准备清洁肠道,8,结肠镜检查,术前准备,术前用药,解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。常用654-2术前十分钟肌注。,镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁。,静脉麻醉：无痛结肠镜。,肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管23分钟即可。,结肠镜检查术前准备术前用药,9,结肠镜操作方法分类,结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多采用双人法，日本95采用单人法。,单人法具有操作灵活、简便，成功率高，节省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生率低等优点，已成为国际上流行的操作法。,日本学者工藤进英总结创立的“轴保持短缩法”正逐渐成为单人法的经典方法，备受国内专家的推崇。,结肠镜完成全结肠检查的成功率已达95100。,结肠镜操作方法分类结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多,10,结肠镜操作方法分类,单人法,左手：调节角度钮、吸引阀、气水阀。,右手：持镜，插入，旋转或退镜。,助手：必要时协助“手法防襻”。,双人法,左手：调节上下角度钮。,右手：左右角度钮。,助手：插入或退出镜身。,结肠镜操作方法分类单人法,11,结肠镜操作,特点,操作特点,一个长的、可弯曲的、镜身前端可变换方向的镜子；,插入一个长的，可弯曲的肠腔内；,肠管有弹性，可以移动，移动方向无法预测；,操作手法和具体过程及细节不可预测。,结肠镜操作特点操作特点,12,易于发生弯曲的部位,易于发生弯曲的部位,13,结肠镜操作要点,镜身拉直最佳之策,镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。,暂时退镜非常重要,进镜有阻力或不通畅，可暂时退镜。,名言：“只有白痴才一往无前”。,结肠镜操作要点镜身拉直最佳之策,14,插镜的基本原则,少充气，多吸引,肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。,循腔进镜结合滑镜,循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。,去弯取直,借助手法或器械使镜身取直。,急弯变慢弯，锐角变钝角,这是最基本的原则。,插镜的基本原则少充气，多吸引,15,取直镜身,取直镜身,16,单人法的基本技术与技巧,操作的基本姿势,病人左侧卧位，医生站其身后。,左手与胸平行，右手距肛门2030cm，用拇指与食指握镜。,右手握持内镜距离适当,保持距肛门2030cm。以肛门为支点。,保持肠壁与内镜的适当距离,肠壁与内镜前端之间的距离十分重要，适当的距离是插入的先决条件。,单人法的基本技术与技巧操作的基本姿势,17,单人法的基本技术与技巧,缩短肠管与取直镜身,镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。避免一味地向前插镜。,内镜的自由感,右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状。,可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,单人法的基本技术与技巧缩短肠管与取直镜身,18,单人法的基本技术与技巧,旋转镜身与角度的协调操作,右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要。旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过。,注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮，旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离肠管轴，即工藤所说“轴保持”。,单人法的基本技术与技巧旋转镜身与角度的协调操作,19,单人法的基本技术与技巧,吸引,吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。,应始终送气不过量。操作不顺利时，多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反。,单人法的基本技术与技巧吸引,20,单人法的基本技术与技巧,变换体位与手法推压,变换体位利用重力改变肠管的走向。,一般规律：左侧卧位是基本体位。,到达脾曲之前左侧卧位，,脾曲至横结肠中央右侧卧位，,横结肠中央至升结肠左侧卧位，,升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。,必要时，在相应部位手法推压。,单人法的基本技术与技巧变换体位与手法推压,21,变换体位与手法推压,变换体位与手法推压,22,必须掌握的基本功,找腔,必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。,跟腔,准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。,滑进,在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。,必须掌握的基本功找腔,23,必须掌握的基本功,拉镜,使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。,旋镜,除改变方向外，还可增大镜身的强度。,防襻,当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。,必须掌握的基本功拉镜,24,必须掌握的基本功,定位：根据肠腔形态。,脾曲：半数可见片状蓝斑。,横结肠：倒立深三角形皱襞的肠腔。,肝曲：斜坡肠腔或囊状盲腔，黏膜下可见片状蓝斑。,升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。,盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。,必须掌握的基本功定位：根据肠腔形态。,25,必须掌握的基本功,定位：根据进镜深度（取直镜身时）。,肛门至直乙移行部约1518cm,降乙移行部2030cm,脾曲约4045cm,肝曲约6070cm,盲肠约7090cm,必须掌握的基本功定位：根据进镜深度（取直镜身时）。,26,结肠镜检查并发症,肠穿孔,常见部位乙状结肠。临床表现：剧烈腹痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴力插镜；注气过多；活检过深；内镜下息肉摘除时。,结肠出血,服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变活检时；息肉电切除时。,结肠镜检查并发症肠穿孔,27,结肠镜检查并发症,肠系膜、浆膜撕裂,较少见。肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。,心脑血管意外,气体爆炸,少见。多在治疗时。,感染,极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症。,结肠镜检查并发症肠系膜、浆膜撕裂,28,结肠镜的正常表现,直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。,乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。,结肠镜的正常表现直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月,29,结肠镜的正常表现,降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,结肠镜的正常表现降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，,30,结肠镜的正常表现,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,结肠镜的正常表现横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等,31,结肠镜的正常表现,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。,盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,结肠镜的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。,32,结肠镜的正常表现,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。,末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。,结肠镜的正常表现回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。,33,溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血；,弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；,假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。,溃疡性结肠炎黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物,34,图：溃疡性结肠炎,图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物,图：溃疡性结肠炎图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物,35,图：溃疡性结肠炎,图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有脓性分泌物,图：溃疡性结肠炎图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有,36,图：溃疡性结肠炎,图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑,图：溃疡性结肠炎图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑,37,图：溃疡性结肠炎,图示：多发糜烂、溃疡及出血灶,图：溃疡性结肠炎图示：多发糜烂、溃疡及出血灶,38,图：溃疡性结肠炎,图示：多发黏膜炎性息肉,图：溃疡性结肠炎图示：多发黏膜炎性息肉,39,图：溃疡性结肠炎,图示：炎性息肉和黏膜桥,图：溃疡性结肠炎图示：炎性息肉和黏膜桥,40,图：溃疡性结肠炎,图：溃疡性结肠炎,41,克罗恩病,累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。,节段性病变或跳跃式分布，非连续性。,结肠镜检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡和裂隙样溃疡，鹅卵石样增生，假息肉。溃疡间黏膜正常。,克罗恩病累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。,42,图：克罗恩病,图示：回盲部溃疡,图：克罗恩病图示：回盲部溃疡,43,图：克罗恩病,图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常,图：克罗恩病图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常,44,图：克罗恩病,图示：溃疡间黏膜呈岛状结节,图：克罗恩病图示：溃疡间黏膜呈岛状结节,45,图：克罗恩病,图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄,图：克罗恩病图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄,46,图：克罗恩病,图示：回肠末段多发小溃疡,图：克罗恩病图示：回肠末段多发小溃疡,47,图：克罗恩病,图：克罗恩病,48,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。,伪膜性肠炎伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结,49,图：伪膜性肠炎,图：伪膜性肠炎,50,大肠癌,大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。,肿块型：不规则黏膜隆起，可呈菜花样，表面结节样，腔内生长，伴有糜烂、溃疡，易出血。,溃疡型：不规则形溃疡，周围黏膜结节样隆起，质地硬而脆，易出血。,浸润型：肠壁增厚，表面结节感，伴糜烂，肠腔呈管状狭窄。,大肠癌大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。,51,图：大肠癌,图：大肠癌,52,图：大肠息肉,无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉,图：大肠息肉无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉,53,大肠息肉的内镜摘除术,适应证,带蒂（包括亚蒂）息肉,直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤（相对禁忌证）,恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌证）,大肠息肉的内镜摘除术禁忌证,55,高频电息肉摘除术原理,分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。,电切波特点,功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。,作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用微弱，易发生出血。,电凝波特点,功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大。,对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。,高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。,56,息肉切除方法的选择,带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器。,无蒂息肉,直径0.5cm：热活检钳或电凝器。,直径2cm：内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）,无蒂平坦型：EMR或ESD,息肉切除方法的选择带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器,57,高频电圈套凝切法,常规操作方法,套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。,如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。,使镜头与息肉保持2cm以上。,先踏电凝后踏电切，每次3-4秒。,高频电圈套凝切法常规操作方法,58,高频电圈套凝切法,长蒂息肉,套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁；,如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。,短蒂息肉,切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。,亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。,亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm，如超过应分次切除。,高频电圈套凝切法长蒂息肉,59,不正确的圈套方法,圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。,选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。,息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法（要么不接触，要么多接触）。,短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收紧。,不正确的圈套方法圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。,60,圈套凝切法,注意事项,息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。,一般切断部位距肠壁5mm以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。,预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再圈套切除。,圈套凝切法注意事项息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如,61,圈套凝切法的并发症及处理,肠出血,即刻出血：机械切割；电流功率过大未能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息肉未交替使用电凝电切。,迟发出血：电凝时间过长，创面过大过深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血，最长可在13天后。,处理：出血量较大时，可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。,圈套凝切法的并发症及处理肠出血,62,圈套凝切法的并发症及处理,肠穿孔,圈套切割部太靠近肠壁；,正常黏膜被圈套切割，或息肉对侧穿孔；,无蒂息肉残端灼伤过深；,圈套钢丝损伤肠壁,处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守治疗。大的穿孔，应尽早手术。,圈套凝切法的并发症及处理肠穿孔,63,圈套凝切法的并发症及处理,灼伤、浆膜炎,轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，除外穿孔。,气体爆炸,大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时，高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。,切记：高频电用于息肉治疗时，禁忌使用甘露醇做肠道清洁！,处理：预防为主。对症处理。,圈套凝切法的并发症及处理灼伤、浆膜炎,64,图：亚蒂息肉圈套摘除法,图：亚蒂息肉圈套摘除法,65,图：短蒂息肉圈套摘除法,图：短蒂息肉圈套摘除法,66,图：广基直肠息肉摘除法,图：广基直肠息肉摘除法,67,图：巨大直肠息肉分次切除法,图：巨大直肠息肉分次切除法,68,图：胃巨大息肉的分次切除,图：胃巨大息肉的分次切除,69,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,70,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,71,