肺血栓栓塞症的诊治ppt 课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,1,肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治 1,一、,几个相关名词与定义,肺栓塞,(,Pulmonary embolism,，,PE,),是以各种栓子阻塞肺,A,系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括,PTE,、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。,肺血栓栓塞症,(,Pulmonary thromboembolism,，,PTE,),为来自,V,系统或右心的血栓阻塞肺,A,或其分支所致的疾病。为,PE,的最常见类型。,2,一、几个相关名词与定义肺栓塞(Pulmonary,一、几个相关名词与定义,肺梗死,(,Pulmonary infarction,PI,),肺,A,栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。,深,V,血栓,(,deep Venous thrombosis,DVT,),纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。,DVT,多发于下肢深,V,，,PTE,常为,DVT,的并发症。,静脉血栓栓塞症,(,Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT,3,一、几个相关名词与定义肺梗死(Pulmonary infa,一、我国医学界一直将,PTE,视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对,PTE,足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。,二、,PTE,是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对,PTE,的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,二、我国在,PTE,防治方面目前存在的几个主要问题,4,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍,我国在,PTE,防治方面目前存在的几个主要问题,三、对,PTE,的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断,PTE,即给予溶栓治疗。,5,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题三、对PTE的治疗,三、,VTE,的发病情况,（一）美国：,每年新发生病例约65万,住院患者25万,死亡5万,发病率约 1,占心血管病的第三位,占全部死因的第三位,6,6,三、,VTE,的发病情况,(二）欧洲：,法国,PTE,年发病率超过10万例；,英格兰和威尔士住院患者中,PTE,约有6.5万例；,意大利每年新发的,PTE,病例不少于6万例。,7,三、VTE的发病情况(二）欧洲：7,三、,VTE,的发病情况,（三）中国：,我国尚无完整的,PTE,和,DVT,的流行病学资料。,近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,8,三、VTE的发病情况（三）中国：8,9,9,10,10,35年来我院,PTE,年诊断例数增长趋势,11,35年来我院PTE年诊断例数,12,12,四、危险因素,PTE,的危险因素同,VTE,，包括任何可以导致静脉,血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态,的因素。,13,四、危险因素PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉,四、危险因素,表,1,VTE,的原发（遗传）危险因素,先天性异常纤维蛋白原血症,血栓调节因子(,thrombomodulin),异常,高同型半胱氨酸血症,抗心脂抗体综合征(,anticardiolipin antibodys syndrome),纤溶酶原激活物抑制因子过量,凝血酶原20210,A,基因变异,因子缺乏,V,因子,Leiden,突变（活性蛋白,C,抵抗）,纤溶酶原不良血症,蛋白,S,缺乏,蛋白,C,缺乏,14,四、危险因素表1VTE的原发（遗传）危险因素14,四、危险因素,表,2,VTE,的继发（获得性）危险因素,创伤/骨折 血小板异常,髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(,Crohn,s disease),脊髓损伤（50%100%） 充血性心力衰竭(12%),外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%),疝修补术（5%） 恶性肿瘤,腹部大手术（15%30%） 肿瘤静脉内化疗,冠状动脉搭桥术（3%9%） 肥胖,脑卒中（30%60%） 因各种原因的制动/长期卧床,肾病综合征 长途航空或乘车旅行,中心静脉插管 口服避孕药,慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症,吸烟 巨球蛋白血症,妊娠/产褥期 植入人工假体,血液粘滞度增高 高龄,15,四、危险因素 表2VTE的继发（获得性）危,五、病理生理,一、,PTE,对心脏的影响,PTE,机械阻塞肺,A,收缩（神经体液因素、缺氧）,肺,A,高压,右心后负荷 左室舒服末期充盈压,室间隔左移,右室扩大 心排心量,右室功能不全 血压休克,16,五、病理生理 一、PTE对心脏的影响16,五、病理生理,二、,PTE,对,呼吸功能,的影响,PTE,肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质,引起支气管痉挛 炎症介质引起,cap,通透性,V/Q,失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液,肺不张,呼吸功能不全（型呼衰为主）,17,五、病理生理 二、PTE对呼吸功能的影响17,六、临床表现,一、症状,1,、呼吸困难：,80%-90%,，尤以活动后明显,2,、胸痛,（,1,）胸膜炎性疼痛,(40%-70%),（,2,）心绞痛样疼痛,(4%-12%),3,、晕厥,(11%-20%),：可为唯一或首发症状。,18,六、临床表现一、症状18,六、临床表现,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）,5、咯血(11%30%)：常为小量咯血,6、咳嗽（20%37%）,7、心悸,8、,“,PI,三联征,”,呼吸困难、胸痛及咯血。20,次/,min,是最常见体征。,2、,HR 30%-40%,3,、,BP,、休克：大面积,PTE,4,、紫绀（11%-16%）,20,六、临床表现二、体征20,六、临床表现,5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热,6、颈,V,充盈或搏动（12%）,7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）,8、胸腔积液征（24%-30%）,9、,P,2,亢进或分裂（23%）,10、三尖瓣区,SM,21,六、临床表现5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上,六、临床表现,三、,DVT,的症征：,在考虑,PET,诊断时，一定要注意是否存在,DVT,，特别是下肢,DVT,。,1,、患肢肿胀、周径增粗。,2、疼痛或压痛,3、浅,V,扩张,22,六、临床表现三、DVT的症征：22,六、临床表现,4、皮肤色素沉着,5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,6、50%或以上下肢,DVT,无自觉症状和明显体征。,23,六、临床表现4、皮肤色素沉着23,我院94例,PTE,主要症状和体征,症状,n (%),体征,n (%),呼吸困难82（87.2）,HR100 43,（,45.7,）,胸痛 32（34.0）,R20 50,（,53.7,） 咯血 30（31.9） 颈静脉努张 24（25.5） 咳嗽 63（67.0） 紫绀 34（36.2）,胸闷 58（61.7）,P2,亢进 40（42.6） 晕厥 11（11.7） 湿啰音 58（61.7）,三联征 12（12.8） 血压下降 11（11.7）,24,我院94例PTE 主要症状和,结论,呼吸困难是,PTE,最常见的临床症状，其次为胸痛,PTE,三联征,呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占,20%,晕厥最常发生在大面积和次大面积,PTE,中，占,22.8%,。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现,24.0%,的,PTE,表现为发热，多为低热,溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,25,结论25,七、实验室检查和影像学,（一）动脉血气分析：,PaO,2,PaCO,2,P,（,A-a,）,O,2,部分轻症者正常,26,七、实验室检查和影像学（一）动脉血气分析：26,七、实验室检查和影像学,（二）血浆,D,二聚体(,D-dimer),：,1,、为特异性的纤溶过程标记物。,2、对急性,PTE,诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%,3、,对急性,PTE,有较大的排除诊断价值,，其含量500,ug/L,，可基本排除急性,PTE,。,27,七、实验室检查和影像学（二）血浆D二聚体(D-dimer,（三）,ECG,非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。,1、,T,波改变和,ST,段异常：,V,1,-V,4,2,、,S,Q,T,征（即,I,导,S,波加深，导出现,Q/q,波及,T,波倒置）,3、完全或不完全右束支传导阻滞,4、肺性,P,波,5、电轴右偏,6、顺钟转位,七、实验室检查和影像学,28,（三）ECG七、实验室检查和影像学28,七、实验室检查和影像学,（四）胸部,X,线：多有异常、但缺乏特异性,1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加,2、肺野局部浸润性阴影,3、,尖端指向肺门的楔形阴影,4、肺不张或膨胀不全,29,七、实验室检查和影像学（四）胸部X线：多有异常、但缺乏特异性,七、实验室检查和影像学,5、肺,A,高压征,6、右心室肥大征,7、患侧膈肌抬高,8、少-中量胸腔积液征,30,七、实验室检查和影像学5、肺A高压征30,31,31,32,32,33,33,34,34,七、实验室检查和影像学,（五）超声心动图：,1,、确认指标：,（1）右房或右室发现血栓，同时临床符合,PTE,（,2,）发现肺,A,近端血栓,35,七、实验室检查和影像学（五）超声心动图：35,36,36,七、实验室检查和影像学,2,、提示或高度怀疑,PTE,的指标：,（1）右室壁局部运动幅度降低,5,mm,。,（,2,）室间隔左移和运动异常,（3）近端肺,A,扩张,（4）三尖瓣返流速度增快,（5）下腔,V,扩张，吸气时不萎陷,3,、右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病,37,七、实验室检查和影像学2、提示或高度怀疑PTE的指标：37,38,38,七、实验室检查和影像学,（六）核素肺通气/灌注扫描（,V/Q,）,是,PTE,重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合,X,线等）。典型征象是呈肺段分布的,肺灌缺损,，并与通气显像不匹配。,39,七、实验室检查和影像学（六）核素肺通气/灌注扫描（V/Q）3,七、实验室检查和影像学,扫描结果分三类：,（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或,X,线胸片无异常。,（2）正常或接近正常,（3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。,但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。,40,七、实验室检查和影像学扫描结果分三类：40,41,41,42,42,七、实验室检查和影像学,（七）,CT,肺血管造影(,CTPA),1,、是,PTE,无创性确诊手段之一。,2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（76%-100%），有取代肺,A,造影的趋势。,3、对段以上,PTE,有重要诊断价值，对亚段,PTE,的诊断价值略差。,4、一般采用,SCT,或,EBCT,43,七、实验室检查和影像学（七）CT肺血管造影(CTPA)43,七、实验室检查和影像学,5、直接征象：肺,A,内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。,6、间接征象：,“,马赛克,”,征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。,44,七、实验室检查和影像学5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,45,治疗前男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难20,治疗后,200252920-1,46,治疗后200252920-146,赵,X,男性，75岁,200365316（1）,47,赵X200365316（1）47,2,200365316,48,220036531648,49,49,50,50,51,51,52,52,53,53,54,54,七、实验室检查和影像学,（八）,MRI,1,、对段以上,PTE,诊断的敏感性和特异性与,CTPA,相近。,2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。,3、具有识别新旧血栓的能力。,55,七、实验室检查和影像学（八）MRI55,56,56,七、实验室检查和影像学,（九）肺动脉造影,1、,为,PTE,诊断的经典与参比方法（金标准）,2、敏感性90%，特异性95-98%。,3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。,4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。,缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。,57,七、实验室检查和影像学（九）肺动脉造影57,七、实验室检查和影像学,（十）,DVT,的辅助检查：,1、血管超声,2、,MRI,3,、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行,4、,CTV,5、静脉造影，是诊断,DVT,的,“,金标准,”,58,七、实验室检查和影像学（十）DVT的辅助检查：58,八、,PTE,的诊断程序,疑诊,症状、体征、血气分析、心电图、下 肢血栓,确诊,CTPA,、心超、,MRI,、核素扫描、肺动脉造影,求因,继发？原发？,59,八、PTE的诊断程序疑诊症状、体征、血气分析、心电图、下,八、,PTE,的诊断策略,高危因素,心电图/,X,线胸片,症状、体,征 动脉血气分析,下肢,DVT,检查 超声心动图,D,二聚体测定,诊断性结论,肺灌注/通气显像,500,g/L,排,除急性肺栓塞,高度可能 低、中度可能 正常,肺栓塞 肺栓塞,肺栓塞治疗,增强,CT/MR,A,排除肺栓塞,诊断性结论,肺动脉造,影,正常,60,八、PTE的诊断策略,九、,PTE,的分类与分型,一、根据,PTE,易患因素情况分三大类：,原发性或特发性,DVT,和,PTE,继发性,PTE,心源性,PTE,二、根据临床表现将急性,PTE,分五型：,猝死型,急性心源性休克型,急性肺心病型,肺梗死型,不可解释的呼吸困难型,61,九、PTE的分类与分型一、根据PTE易患因素情况分三大类：,三、临床分型:,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞,(,massive PTE,高危组,),非大面积肺栓塞,non-,massive PTE,低危组,),次大面积肺栓塞,submassive PTE,中危组,休克和低血压,体循环动脉收缩压,40mmHg,，持续,15,分钟以上。,除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致,血压下降。,不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现,右心功能不全的表现。,62,三、临床分型: 大面积肺栓塞(massive PTE高危组,2008,年新版指南取消临床分型，代之以危险分层,急性肺栓塞（,acute PTE,，,APTE,）严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系。,急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后,30,天）死亡危险程度密切相关。,原因：,63,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层急性肺栓塞（a,2008,年,ESC,对,APTE,危险分层的主要指标,临床特征,休克,低血压,a,右心室功能不全,超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标记物,心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,64,2008年ESC对APTE危险分层的主要指标临床特征休克低,2008,年,ESC,对,APTE,危险分层,早期死亡风险,危险分层指标,推荐治疗,休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤,高危（,15%,）,+ a a,溶栓或栓子切除术,中危（,3%-15%,）,- + +,住院治疗,- + -,- - +,低危（,1%,）,- - -,早期出院或院外治疗,a,：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,65,2008年ESC对APTE危险分层早期死亡风险危险分层指标推,大面积肺栓塞,急性肺栓塞伴持续性低血压状态,收缩压（,SBP,）,90mmHg,至少,15,分钟或需使用正性肌力药物,，并排除其他原因引起的低血压,次大面积肺栓塞,低危肺栓塞,急性肺栓塞不伴有低血压（,SBP90mmHg,），但伴右心室功能不全或心肌损伤的证据,明确诊断肺栓塞，但不伴有大面积和次大面积肺栓塞表现,2011,年美国心脏协会对,APTE,的危险分层,Circulation of the American Heart Association 2011;123:1788-1830,66,大面积肺栓塞急性肺栓塞伴持续性低血压状态收缩压（SBP）,十、治疗,一、抗凝治疗,是,PTE,和,DVP,的基本治疗方法,适应证：,1、低危组和部分中危组的急性,PTE,，可单纯抗凝。,2、高危组或中危组急性,PTE,溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗,67,十、治疗一、抗凝治疗67,十、治疗,常用药物：,普通肝素、低分子肝素和华法林(,warfarin),推荐给药方法：,1、肝素首剂负荷量80,IU/kg iv,，然后18,IU,kg,-1,，,h,-1,持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案：,N.S 49.2ml,肝素0.8,ml,，相当于100,IU/ml),2,、低分子肝素(,nadroparin,钙，速碧林)86,anti-XaIU/kg,（或0.1,ml/10kg,）皮下注射,q12h,，（,0.1ml,速碧林含1075,anti-Xa 1u,）,3,、华法林：在肝素/速碧林应用后的第13天加用口服华法林，初始剂量为3.0-5.0,mg/d,。,68,十、治疗常用药物：68,十、治疗,抗凝治疗的注意事项：,使用普通肝素，必须监测,APTT,，头24,h,内每46,h,，测,APTT,，根据,APTT,调整剂量，尽快使,APTT,有,达到并维持在正常值的1.5-2.5倍的有效治疗水平,，以后每天上午测,APTT 1,次。调整剂量的方法见表3,69,十、治疗抗凝治疗的注意事项：69,十、治疗,APTT,治疗前测基础,APTT,APTT35s(90s(3,倍正常值),初始剂量及调整剂量初始剂量：,80,IU/kg,静脉注射，然后按18,IU,kg,-1,h,-1,静脉滴注,予80,IU/kg,静脉注射，然后增加静脉滴注剂量4,Iu,kg,-1,h,-1,予40,IU/kg,静脉注射，然后增加静脉滴注剂量2,IU,kg,-1,h,-1,无需调节剂量,减少静脉滴注剂量2,IU,kg,-1,h,-1,停药1,h,，然后减少剂量3,IU,kg,-1,h,-1,后恢复静脉滴注,下次,APTT,测定的间隔时间(,h),4-6,6,6,6,6,6,70,十、治疗APTT初始剂量及调整剂量初始剂量： 下次,十、治疗,2、使用速碧林过程，无需监测,APTT,。,3,、在用肝素/速碧林，使,APTT,达到和稳定在有效治疗水平后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5天，当连续2天测定的,INR,达到2.5（2.0-3.0）时或,PT,延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时口服华法林治疗。并根据,INR,或,PT,调节其剂量。在达到治疗水平前，应每日测定,INR,，其后2周每周测2-3次，以后根据,IMR,稳定情况每周测定1次或更少，若长期治疗，约每4周测定,INR,并调整华法林剂量1次。,71,十、治疗2、使用速碧林过程，无需监测APTT。71,十、治疗,4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性,VPE,或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。,5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。,72,十、治疗4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不,抗凝治疗研究,抗凝治疗研究分组及相应方案,NA,组：普通肝素首剂负荷量,80 IU/kg,静脉注射，然后,18 IUkg,-1,h,-1,静脉泵入。,NB,组：速碧林（,nadroparin,钙）,86 anti-Xa IU/kg,（或,0.1ml/10kg,）皮下注射，,q12h,。,过渡到口服华法林。,73,抗凝治疗研究抗凝治疗研究分组及相应方案73,抗凝治疗研究,病例入选标准,非大面积（不含次大面积）急性,PTE,患者,最近的本次栓子脱落在,2,个月之内,无抗凝禁忌证,年龄,75,岁,病例除外标准 （略）,研究用药：速碧林（,nadroparin,，杭州赛诺菲圣德拉堡公司 ）,疗效评价：同溶栓治疗,74,抗凝治疗研究病例入选标准 74,抗凝治疗研究,病例入组情况,40,个中心的,270,例患者入选,各组病例数,NA,组,130,例,NB,组,140,例,完成质量分析,26,例未进入疗效分析：,7,例年龄,75,岁，,5,例未按方案给药，,17,例中途退出试验。,脱落率,7.0%,75,抗凝治疗研究病例入组情况75,抗凝治疗研究,临床疗效,痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,项目,NA,组,NB,组,有效,111 (94.07 %),120 (95.24 %),无效,7 (5.93 %),6 (4.76 %),合计,118,126,X,2,=,0.1655,P,=0.6842,76,抗凝治疗研究临床疗效项目NA组NB组有效111 (94.0,不良反应,抗凝治疗不良反应发生率比较,出血,HIT,14.8,13.6,77,不良反应抗凝治疗不良反应发生率比较出血HIT14.8 13.,药物经济学评价,（单位：元）,普通肝素,低分子肝素,P,值,药品费用,131.35 24.67,1768.5690.28,0.000,注射费用,283.01 22.08,32.76 6.23,0.000,药品、注射费用合计,414.34 29.32,1801.3289.54,0.000,APTT/INR,检测费用,1018.94 55.75,568.38 48.32,0.000,血常规,检测费用,118.44 5.63,117.14 4.65,0.084,费用总计,1551.74 63.34,2486.35109.09,0.000,78,药物经济学评价（单位：元）普通肝素低分子肝素P值药品费用13,抗凝治疗研究,结论：,普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效,普通肝素,94.07%,低分子肝素,95.24%,普通肝素与低分子肝素的不良反应发生率均较低，安全性好,普通肝素治疗的总费用明显低于低分子肝素,79,抗凝治疗研究结论：79,十、治疗,（二）溶栓治疗,适应证：主要适用于高危组急性,PTE,，对中危组的,PTE,，若无禁忌证，也可以溶栓。,常用溶栓药物,尿激酶(,UK),，链激酶(,SK),和重组组织型纤溶酶原激活剂(,rtPA),。,80,十、治疗（二）溶栓治疗80,2011,年,AHA,推荐的溶栓方案,大面积（高危组,),急性肺栓塞患者，如出血并发症风险可以接受，溶栓治疗是明智的。（,a-B,）,次大面积（中危组）急性肺栓塞伴有不利预后的临床表现（新发血流动力学不稳定，呼吸功能恶化，严重右心功能紊乱，大面积心肌损伤），其出血并发症风险低的患者可考虑溶栓治疗。（,b-C,）,低危患者或伴有轻微右心功能紊乱或轻微心肌损伤，无临床表现恶化的次大面积（中危组）急性肺栓塞不推荐溶栓治疗。（,B,）,伴有不明原因的心脏停搏的急性肺栓塞患者不推荐溶栓治疗（,B,）,Circulation of the American Heart Association 2011;123:1788-1830,81,2011年AHA推荐的溶栓方案大面积（高危组)急性肺栓塞患者,十、治疗,给药方法：,1、,UK,：负荷量4400,IU/kg iv 10min,，继而2200,IU,kg,-1,h,-1,加入,N,S 250-500ml,持续,ivdrip,12h,；另可考虑2,h,溶栓方案：20000,IU/kg,加入,N,S 100ml,中持续,ivdrip2h,。,2,、,SK,：负荷量250000,IU,，,iv,30min,，后以100000,IU/h,持续,ivdrip24h,。,3,、,rtPA,：,50-100mg,加入50-100,ml,注射用水，持续,ivdrip 2h,。,82,十、治疗给药方法：82,十、治疗,注意事项,1、溶栓结束后，每2-4,h,测,APTT,，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林）,2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。,3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备,配血，留置静脉套管针,83,十、治疗注意事项83,溶栓治疗研究,溶栓治疗研究分组及相应方案,UK12h,组：,4400U/kg,尿激酶静脉注射,10,分钟，,继以,2200U/(kgh),持续静点,12,小时。,UK2h,组：,20000U/kg,尿激酶持续静点,2,小时。,rtPA50mg,组：,rt-PA 50mg,静滴,2,小时。,rtPA100mg,组：,rt-PA 100mg,静滴,2,小时。,溶栓结束后低分子肝素华法林,84,溶栓治疗研究溶栓治疗研究分组及相应方案84,溶栓治疗研究,病例入选标准,大面积,PTE,及次大面积,PTE,患者,本次症状加重或有实证材料证实最近的本次栓子脱落在,30,天之内,年龄,75,岁,病例除外标准（略）,治疗药物,尿激酶（洛欣,),：广东天普制药有限公司,rt-PA,（爱通立,),：使用勃林格殷格翰公司,低分子肝素（速碧林,),：杭州赛诺菲圣德拉堡,(,葛兰素史克）,85,溶栓治疗研究 病例入选标准 85,溶栓治疗研究,疗效评价标准,治愈：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数完全消失或遗留不足,1,个，,CT,肺动脉造影（,CTPA,）栓子完全消失或遗留,1,个。,显效：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少,75%,，,CTPA,栓子减少,75%,。,进步：指呼吸困难等症状未完全消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少,25%,，,CTPA,栓子减少,25%,。,无效：指呼吸困难等症状无明显改善，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或,CTPA,显示栓子无明显变化。,恶化：指呼吸困难等症状较前加重，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或,CTPA,显示栓子数较前增加。,死亡,86,溶栓治疗研究疗效评价标准 86,溶栓治疗研究,病例入组情况,36,个中心的,246,例患者入选,各组病例数,UK12h,组,70,例,UK2h,组,58,例,rtPA50mg,组,65,例,rtPA100mg,组,53,例,完成质量分析,14,例未进入疗效分析：,4,例年龄,75,岁，,3,例未按方案给药，,8,例中途退出试验。,脱落率,5.69%,87,溶栓治疗研究病例入组情况87,溶栓治疗研究,临床疗效,痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,项 目,UK 12h,UK 2h,rtPA50mg,rtPA100mg,有效,65 ( 95.59 %),50 ( 94.34 %),60 ( 98.36 %),47 ( 94.00 %),无效,3 ( 4.41 %),3 ( 5.66 %),1 ( 1.64 %),3 ( 6.00 %),合计,68,53,61,50,KW,卡方,= 1.6300,P,=0.6526,88,溶栓治疗研究临床疗效项 目UK 12hUK 2hrtPA,溶栓治疗研究,死亡原因分析,死亡,7,例，死亡率,2.85%,死亡病例情况,治疗组别,死亡距溶栓开始时间,死亡原因,rtPA100mg,2d,危重,PTE,，呼衰,rtPA100mg,22d,脑出血,rtPA100mg,4d,再发,PTE,rtPA50mg,2d,危重,PTE,，呼衰，心衰,UK12h,3h,危重,PTE,，心衰,UK 2h,25min,危重,PTE,UK 2h,3d,心肌梗死,89,溶栓治疗研究死亡原因分析治疗组别死亡距溶栓开始时间死亡原因r,出血并发症,各治疗组出血总体发生率比较,P,=0.0165,90,出血并发症 各治疗组出血总体发生率比较 P=0.0165 9,出血发生部位,部位,UK 12h,(n=69),UK 2h,(n=56),rtPA50mg,(n=61),rtPA100mg,(n=50),消化,2(,2.9),2(3.6),3(4.8),2(,4.0),泌尿,4(,5.8),4(,7.1),4(,6.6),4(8.0),口鼻、呼吸道,3(4.4),2(3.6),7(11.3),7(14.0),非穿刺皮肤,2(2.9),2(3.6),6(9.7),5(10.0),穿刺皮肤*,6(8.7),8(14.3),18(29.0),15(30.0),颅内,1(2.0),注：*,P,=0.0041,91,出血发生部位部位UK 12hUK 2hrtPA50mgrtP,溶栓治疗研究,结论,UK12h, UK2h ,rtPA50mg, rtPA100mg,四种溶栓方案均可取得较好的临床疗效,UK12h 94.9%,UK2h 94.2%,rtPA50mg 98.2%,rtPA100mg 93.6%,rt-PA,治疗组临床症状改善较,UK,组为快,按照发病时间进行分层分析，临床疗效未见明显的差异,92,溶栓治疗研究结论92,溶栓治疗研究,结论,溶栓治疗后，患者的血流动力学状态迅速改善，,24,小时,72%,的患者,PAPS,明显下降。,治疗后，各组用核素判断的有效率在,70%,以上。,治疗后，各组,CTPA,肺血管栓塞数减少,50%,以上。,溶栓治疗出血发生率,20.3%,（穿刺皮肤出血不计），大出血的总体发生率较低（,8.86%,）。,rt-PA,更易导致出血，尤其是穿刺皮肤出血。,93,溶栓治疗研究结论93,溶栓治疗研究,结论,UK12h,与,UK2h,方案疗效相仿,UK,与,rt-PA,的临床疗效相仿,rt-PA 50mg,已可取得良好疗效,rt-PA 100mg,未见更明显疗效,推荐,rtPA50mg,为国人标准治疗方案,94,溶栓治疗研究结论94,十、治疗,三、呼吸循环支持治疗,（一）呼吸支持：鼻导管、面罩给氧无创机械通气或插管机械通气，应尽量避免做气管切开。,（二）循环支持：,1、右心功能不全，心排量，但,BP,正常，选用多巴酚丁胺或多巴胺。,2、,BP,可加大以上药用量或用其它升压药物,95,十、治疗三、呼吸循环支持治疗95,十、治疗,四、其它治疗,1、肺,A,血栓摘除术,2、介入治疗,经导管碎解和抽吸血栓。,3、静脉滤器：主要是下肢,PVT,并,PTE,者。,96,十、治疗四、其它治疗96,PTE,诊治中亟待解决的几个问题,1,、进一步提高临床医师,特别是基层医院和他科室临床医生对,PTE,的警惕性和诊断意识诊断意识.,原因不明的活动后呼吸困难.,原因不明的低氧血症.,原因不明的晕厥和低血压.,原因不明的肺动脉高压和急性右心负荷过重,肺部原因不明的浸润阴影,97,PTE诊治中亟待解决的几个问题1、进一步提高临床医师,特,PTE,诊治中亟待解决的几个问题,2,、构建多学科防治体系，提高影像学科和临床医生对,PTE,影像学的读片和诊断水平。,规范,PTE-DVT,影像学检查的技术操作。,参考文献：,PTE-DVT,影像学检查操作规程（推荐方案）中华结核和呼吸杂志,2005,，,28,（,9,）；,580-589,98,PTE诊治中亟待解决的几个问题2、构建多学科防治体系,PTE,诊治中亟待解决的几个问题,3,、正确认识,D,二聚体对急性,PTE,临床应用价值。,其排除诊断价值要比诊断价值大，其含量500,ug/L,，可基本排除急性,PTE,。,ELISA,检 测方法较可靠，建议采用。,99,PTE诊治中亟待解决的几个问题3、正确认识 D二聚体,PTE,诊治中亟待解决的几个问题,4,、提高凝血功能（,APTT,、,PT,、,INR,）检查的准确性。,强调对,PTE,在凝血功能的监测下的规范治疗。,100,PTE诊治中亟待解决的几个问题4、提高凝血功,PTE,诊治中亟待解决的几个问题,5,、对病情严重，不宜搬动进行确诊检查或基层医院无条件行确诊检查的高度可疑,PTE,患者溶栓和抗凝问题。,我国,2001,年指南中指出,:,对高度疑诊,PTE,但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例,在比较充分地排除其他的可能诊断,并且无显著出血风险的前提下,可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗,以免延误病情,.,但要充分告知病情和危险性,取得病人或家属的充分理解并签字,.,101,PTE诊治中亟待解决的几个问题5、对病情严重，不宜搬,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,102,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,103,Thank You103,