新生儿常频机械通气课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,新生儿常频机械通气,中国医科大学附属盛京医院儿科,薛辛东,1,编辑版ppt,新生儿常频机械通气 中国医科大学附属盛京医院儿科1,前 言,新生儿代偿能力低,患呼吸系统疾病时易发生,呼吸衰竭，故,NICU,中使用呼吸机的频率较高,呼吸机使用不当出现的各种并发症增多,NICU,医生应熟练、准确掌握呼吸机应用,2,编辑版ppt,前 言 新生儿代偿能力低,患呼吸,讨论内容,呼吸机使用原理,常用的通气模式,参数的调节原则,临床应用常规,3,编辑版ppt,讨论内容 呼吸机使用原理3编辑版ppt,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流,、压力限定,-,时间转换型呼吸机,呼吸机在吸气相和呼气相均持续向管道内送气,吸气相，呼气阀关闭，气体送入肺内,过多气体通过泄压阀排入大气,呼气相，呼气阀开放，气体排入大气,4,编辑版ppt,新生儿基本而常用呼吸机类型 持续气流、压力限定-时间转,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、,压力限定,-,时间转换型呼吸机,预先调定的呼吸机管道和气道内在吸气相时的,最高压力（即,PIP,）,当压力超过所调定压力时，气体通过泄压阀,排出，使呼吸机管道和气道内最高压力等于,调定压力,5,编辑版ppt,新生儿基本而常用呼吸机类型 持续气流、压力限定-时间转,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定,-,时间转换,型呼吸机,根据需要直接调定吸气时间和呼吸频率,呼气时间及吸、呼之比呼吸机自动计算,并直接显示,6,编辑版ppt,新生儿基本而常用呼吸机类型 持续气流、压力限定-时间转,呼吸机原理简易模式图,吸气相,呼气相,7,编辑版ppt,呼吸机原理简易模式图吸气相呼气相7编辑版ppt,新生儿基本通气模式,持续气道正压,( CPAP ),间歇指令通气,( IMV ),同步间歇指令通气,( SIMV ),辅助,-,控制通气,( A/C ),8,编辑版ppt,新生儿基本通气模式 持续气道正压 ( CPAP )8编,持续气道正压（,CPAP,）,定义,-,也称自主呼吸,（,sponteneous breathing, Spont,）,是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中,（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源,供给高于大气压的气体压力,作用,-,吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功,呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加,FRC,9,编辑版ppt,持续气道正压（CPAP）定义-也称自主呼吸（spo,持续气道正压（,CPAP,）,适应症： 轻型,RDS,； 频发呼吸暂停,上机或撤机前一种过渡通气方式,方 法： 鼻塞,CPAP,最常用,压 力： 一般为,38cmH,2,O,注 意： 易致腹胀，应放置胃管,气管插管,CPAP,，可增加气道阻力和呼吸功,压力,8cmH,2,O,降低心输出量,减少潮气量 气,CPAP,不宜使用纯氧作气源,10,编辑版ppt,持续气道正压（CPAP）适应症： 轻型RDS； 频发呼吸,间歇指令通气（,IMV,）,也称间歇正压通气,( IPPV ),以预设频率、压力、流速和吸气时间施以正压通气,无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气,有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率,和形式进行呼吸,总通气量自主呼吸通气量,+,呼吸机正压通气量,正压通气频率呼吸机预设频率,11,编辑版ppt,间歇指令通气（IMV） 也称间歇正压通气 ( IPPV,间歇指令通气（,IMV,）,当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率,IMV;,随着自主呼吸,出现和增强，应相应减低,IMV,的频率,撤机前使,IMV,的频率降到,5-10,次,/,分，减少呼吸机的正压,通气,以增强患儿自主呼吸的能力,达到依靠自主呼吸能保,证气体交换的目的,由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故,可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围,白质软化等的发生,12,编辑版ppt,间歇指令通气（IMV）当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率,同步间歇指令通气（,SIMV,）,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速,或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械,通气，即与患儿吸气同步,无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气,患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间,内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气,患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率,SIMV,解决了人机不同步现象，避免,IMV,的副作用,13,编辑版ppt,同步间歇指令通气（SIMV） 是指呼吸机通过识别患儿吸气,同步间歇指令通气（,SIMV,）,14,编辑版ppt,同步间歇指令通气（SIMV）14编辑版ppt,辅助,-,控制通气（,A/C,）,也称同步间歇正压通气,( SIPPV,）,辅助通气（,A,）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率,是由自主呼吸频率所决定,控制通气（,C,）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气,辅助,-,控制（,A/C,）：是将,A,与,C,相结合的通气模式,有自主呼吸时,-,自主吸气触发与自主呼吸频率,相同并且同步的机械通气,无自主呼吸时,-,呼吸机按预设频率进行机械通气,15,编辑版ppt,辅助-控制通气（A/C）也称同步间歇正压通气 ( SIP,辅助,-,控制通气（,A/C,）,患儿接受机械通气的频率预设的频率,当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通,气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时,调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）,一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触,发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发,16,编辑版ppt,辅助-控制通气（A/C） 患儿接受机械通气的频率预设,辅助,-,控制通气（,A/C,）,17,编辑版ppt,辅助-控制通气（A/C）17编辑版ppt,机械通气参数调节原则,机械通气基本目的,保证有效通气,-,排出,CO,2,保证有效换气,-,摄取,O,2,18,编辑版ppt,机械通气参数调节原则机械通气基本目的18编辑版,C,O,2,的排出,PaCO,2,与,每分肺泡通气量,（,MV,）成反比,MV=,（,V,T,-V,D,）,RR,V,T,:,潮气量 ；,V,D,:,死腔量（相对不变）,RR:,呼吸频率,- V,T,（定容呼吸机）：预先设定,- V,T,（定压呼吸机）：,PIP-PEEP,- RR,（任何呼吸机）：预先设定,PaCO,2,增高：增加,PIP,或降低,PEEP,或提高,RR,19,编辑版ppt,CO2的排出PaCO2与每分肺泡,O,2,的摄取,PaO,2,与,吸入气氧分数,(FiO,2,),及,平均气道压力,(MAP),正相关,MAP,定义：一个呼吸周期中施于气道和肺平均压力,MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te),K,：正弦波为,0.5,；方形波为,1.0,MAP,范围：,5-15cmH2O,20,编辑版ppt,O2的摄取PaO2与 吸入气氧分,平均气道压力（,MAP,）,21,编辑版ppt,平均气道压力（MAP）21编辑版ppt,调节,MAP,注意事项,PIP,或,PEEP,改变优于,Ti,改变,PEEP 5-8cmH,2,O,时,再提高,PEEP,PaO,2,升高不明显,过高,MAP,导致肺过度膨胀,减少静脉还流及心搏量,PaO,2,降低可提高,MAP,即提高,PIP,或,PEEP,或延长,Ti,22,编辑版ppt,调节MAP注意事项 PIP或PEEP改变优于Ti改变2,机械通气指征,目前国内外尚无统一标准，其参考标准：,FiO,2,=0.6,，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,60-70mmHg,伴,pH,值,90%,动脉血气结果是判断参数调定的金标准,24,编辑版ppt,初始参数调定 初调参数应因人、因病而异24编辑版ppt,新生儿常见疾病初调参数,PIP,（,cmH,2,O,）,PEEP,（,cmH,2,O,）,RR,（次,/,分）,TI,（秒）,呼吸暂停,RDS,MAS,肺炎,PPHN*,肺出血,10,12,20,30,20,25,20,25,20,30,25,30,2,4,4,6,2,4,2,4,2,4,6,8,15,20,20,60,20,40,20,40,50,70,35,45,0.5,0.75,0.3,0.5,0.5,0.75,0.5,0.5,0.5,0.75,*,若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，,PIP,及,RR,可低于此值,25,编辑版ppt,新生儿常见疾病初调参数 PIP PEEP,适宜动脉血气及,TcSO,2,PaO,2,(mmHg),TcSO,2,(%),PaCO,2,(mmHg),pH,值,一般疾病,PPHN*,50,80,80,100,90,95,95,98,40,50,35,45,7.35,7. 45,7.35,7.45,*,指若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，适宜动脉血气值及,TcSO,2,同一般疾病,26,编辑版ppt,适宜动脉血气及TcSO2 PaO2(mmHg),呼吸机参数调节幅度值,呼吸机参数,调节幅度,PIP,PEEP,TI,RR,FiO,2,1,2 cmH,2,O,1,2 cmH,2,O,0.05,0.1sec,5bpm,0.05,27,编辑版ppt,呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数调节幅度PIP1,撤离呼吸机指征,血气正常,: PIP18,cmH,2,O,;,FiO,2,0.4,PEEP=2,cmH,2,O,; RR10bpm,转为,CPAP:,压力,=PEEP,值，增加,FiO,2,0.05-0.1,1-4,小时后血气正常可撤机,直接撤机,:,低体重儿或上机时间较长者,28,编辑版ppt,撤离呼吸机指征 血气正常: PIP18 cmH2,西地那非,(Sildenafil),治疗,PPHN,（左旋精氨酸）,（三磷酸鸟苷）,（磷酸二酯酶,5,）,（鸟苷酸环化酶）,（环鸟腺苷）,（磷酸二酯酶,5,抑制剂）,29,编辑版ppt,西地那非(Sildenafil)治疗PPHN （左旋精氨,西地那非临床应用,30,编辑版ppt,西地那非临床应用30编辑版ppt,西地那非作为PPHN治疗,first-line therapy,？,目前由于许多新生儿医疗机构并不能提供,iNO,，,HFV,及,ECMO,，,鉴于西地那非的药理学特点,在明确诊断,PPHN,甚至临床表现高度怀疑PPHN时，立即应用西地那非,作为“first-line therapy”应该,是,有效,的。,N. NASSI, M. DANIOTTI, elt. Sildenafil as“first line therapy” in,pulmonary persistent hypertension of the newborn? The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2010; 23(S3): 104105,31,编辑版ppt,西地那非作为PPHN治疗first-line therap,西地那非,治疗新生儿,PPHN,指征：诊断或高度疑似,PPHN,剂量：,0.3-2mg/Kg.,次，个别,3mg/Kg.,次；,Q6h,（多数）,Neofas,（,2006,年）,0.3-1mg/Kg.,次；,Q6h-12h,方法：口服；静脉（个别）,副作用：,新生儿,没有血压降低报道，,至今有1例关于早产儿,应用西地那非造成严重视网膜病变的报道,32,编辑版ppt,西地那非治疗新生儿PPHN 32编辑版pp,我们应用西地那非的经验,指征：经超声证实的,PPHN,病例：,22,例（最重导管和卵圆孔水平完全右向左分流）,方法：,1mg-2mg/,（,Kg.,次）；,Q6h,口服,疗效：短者数分钟,TcSO2,迅速上升，一般,6h,内达,95%,以上,结局：全部经超声证实肺动脉压力降低，分流消失,33,编辑版ppt,我们应用西地那非的经验 33编辑版,谢谢！,34,编辑版ppt,谢谢！34编辑版ppt,？,35,编辑版ppt,？35编辑版ppt,