甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗,31、园日涉以成趣，门虽设而常关。,32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。,33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。,34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。,35、丈夫志四海，我愿不知老。,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗31、园日涉以成趣，门虽设而常关。,32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。,33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。,34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。,35、丈夫志四海，我愿不知老。文献阅读,抗甲状腺药物致粒缺伴发热的,药物治疗,内容提要,病例回顾,背景,coe发生机制,e治疗,e结论与体会,班主任作为班级的管理者、教育者和组织者，在班集体的发展和学生的健康成长中起着十分重要的作用，深刻影响着每位来自农牧区的学生“德、智、体、美、劳”全面发展。笔者认为，要做好一名合格的班主任，就得以一颗坚韧自信的心去探讨班主任工作中的管理艺术，以此来充分调动自己的组织管理和沟通能力。由此，笔者以自己在农牧区初中从事多年班主任的工作实践为出发点，对班主任管理艺术进行了积极地探索，积累了几点经验，希望得到同仁的指正。,一、班主任管理艺术概述,班主任管理艺术是一门实践性很强的学问，含义为：在班级的日常工作中，班主任要把握管理艺术的奥妙，灵活运用，才能提高班级教育与管理工作的有效性。,二、班主任管理艺术的表现,笔者通过从事多年农牧区初中班主任工作的实践，总结了班主任的管理艺术，主要表现在这六个方面：其一，“善于融合”的艺术。班主任在工作中要善于借鉴别人的长处，以形成自己独特的工作特色。其二，“抓住中心”的艺术。班主任所抓工作要有中心有重点，要以点盖面，抓住关键。即要抓全体，又要对每个学生负责。其三，“开拓创新”的艺术。班主任观察、处理问题要有发展的眼光，要用联系的观点，看班集体、学生的进步。其四，“难得糊涂”的艺术。对大事、原则性的事要高度重视，对小事，非原则的事可模糊一些。其五，“扬长避短”的艺术。选择班干、校干，应坚持从实际出发，用人所长。其六，“语言魅力”的艺术。语言要体现出班主任的感情与个性，要有共鸣性、激励性、也要有幽默感。,三、班主任管理艺术的应用,1.善于融合借鉴别人管理班级的先进经验，以提高自己的班级管理能力。作为教师，教育规律需要严谨地学习、刻苦地钻研，更需要静心地体会、细心的领悟。为了把班级管理工作做的更好，班主任应该研究班主任工作的特点与方法，要善于把学习别人的先进经验与本班的实际相结合，但绝不能照搬全抄，在借鉴别人长处的同时，总结自己的长处，形成自己独特的班级管理工作特色。,2.抓住中心深入了解学生的学习和生活动态，以利于对班里学生的管控。古语有云：“因材施教”。班主任在班级的管理工作过程中，既要有中心有重点，又要以点盖面，抓住关键。即，要抓全体，又要对每个学生负责；要全面发展，培养学生志趣特长，又要有针对性地开展相关工作。比如，班主任在班级的日常管理工作中，要经常到学生中“走一走，看一看，谈一谈”，以高度的责任感和至诚的心去“接近、关心、体贴”学生，接受学生反馈的各种信息，做到“教有对象，育有目标”。,3.开拓创新要用发展的眼光看待班集体和学生，以启发式教育作为管理重点。前苏联著名教育家马卡连科曾经有这样一句话：“用放大镜看学生的优点，用缩小镜看学生的缺点”。记得我刚做班主任的时候，很容易在课堂上发脾气批评学生。过后，我发现这种方法批评学生，即使他表面上服气了，但实际上他只是摄于你做班主任的威严而心里不服气。后来，我摸索出这一行之有效的招数“退三进一”。当我们批评学生一个缺点的时候，不妨先表扬他的三个优点，此谓之“退三进一”。每一个学生都有自己的优点，作为班主任应该善于捕捉每一个学生身上的闪光点，通过这个小小的闪光点，又可以挖掘出埋藏在他心里头的大金矿。,4.难得糊涂非原则的事可模糊一些，以沟通作为师生间的纽带。教育管理学有这样一段叙述：“生活中没有沟通就没有快乐人生，事业中没有沟通就没有成功，教育中没有沟通就达不到教学育人的效果。”沟通是一门艺术，作为班主任老师，跟学生的接触尤为密切，班主任要关注学生的学习、交往、生活等各个方面，如果沟通不当，师生间的矛盾就会加大。特别是我们农牧区初中的班主任，在面对来自农牧区的学生时，更应该对他们的逆反性有一个充分的了解，对于这个时期的孩子，要多沟通。通过沟通，他们就会明白老师的一片苦心，从而杜绝他们因为不喜欢老师而放弃学业，因为不喜欢老师而讨厌学校，因为不喜欢老师而讨厌人生。,5.扬长避短重视和做好班干部的培养工作，以服务作为他们能力的培养点。一个好的班主任，得有一支好的班干队伍为你效力，为大家服务。班干不一定要是品学兼优之人，当班干最主要的是要有一定的组织号召能力，在班上能有一定的影响力，并且要责任心强、团结同学、能以身作则的学生，尤其对于这类学生里面学习成绩不是很好的，我们更应该发掘其长处，扬长避短，鼓励他们要大胆工作，又要严格要求，注意工作方法，让其多方面发展找到自信。同时，在班干部的培养过程中，可采用“榜样引导”、“画龙点睛”、“沟通感情”和“表扬鼓励”等方法。,6.语言魅力巧妙应用和风细雨般的语言，以极大的情感来感化学生。俗话说：“言为心声。”只要是语言的自然表达，总是表现主体的一定思想感情的。例如，当班主任面对迟到的学生时，面对这两种说法，就会出现两种不同的情况。班主任甲说：“看看表都几点了，还来上学干吗，还不如在家养着呢！”学生说：“老师，车半路坏了，我是跑着来上学的。”班主任甲说：“车坏了，别人坐的车怎么不坏，单单你坐的坏？我看你还是跑着回家吧！”而当班主任乙看到学生气喘吁吁地走进教室，和蔼地问：“看你满头大汗，出了什么事？”学生说：“半路车坏了，没办法，我是跑步来的。”他接着说，“为了学习，为了班级荣誉，你能跑着来上学，这种精神非常好！希望你在各方面都像这样严格要求自己！”同样一件学生迟到的事，不同的处理方法，会得到不同的教育效果。,一、我对STS教育精神的认识,（一）STS教育的涵义,STS”系科学（Science）、技术（Technology）、社会（Society）三个英文单词首字母的缩写。STS教育是指：在现实的技术和社会环境下进行的科学教育活动，强调理科各科教学与本学科的科学与技术的发展紧密结合，与当前的社会生产和社会生活紧密结合，把学生对于自然界的理解（科学）与改造世界（技术）和他们的日常生产、生活经验（社会）结合起来，突出科学、技术与社会的相互关系以及科学技术在社会生产、生活和发展中的应用，着重培养学生分析问题 、解决问题的能力。,（二）STS教育的理论依据,辩证唯物主义认为：“一切科学都是生活的科学，”科学技术本身就是为了解决人们的生活问题而发展起来的，它一开始就与人们的生活过程融合在一起，随着历史的发展逐步转变为一种具有相对独立的社会活动，但科学技术并未因此脱离人们的生活过程，而是在更高的程度上渗透到人们生活的一切领域之中，正如恩格斯说的那样“社会一旦有技术上的需要，则这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进”。社会生产和生活不断提出新的问题，促使科学来解决问题，从而推动科学的进步，形成科学技术社会生产的一体化模式，所以科学、技术、社会三者之间是紧密联系的，不可分割的，当前科学转化为技术，技术形成生产力的速度超过了历史上任何一个时期，新的科技成就和产品正在大踏步地进入生产领域和生活领域。,二、我在教学中渗透STS教育的措施,（一）巧妙设计教学内容，提高教学内容的社会针对性,例1：生态工程（选修3、专题5）,学生学习了人工生态系统、生态农业的内容后，让学生选取一种熟悉的养殖业（鱼、鸡、猪?）讨论，如何提高养鱼（鸡、猪?）的经济效益？如何设计生态养鱼（鸡、猪?）？,通过加强与农业生产密切相关的知识和技能教育，既恰当地联系了实际，又提高教学内容的社会针对性。把浓厚的泥土气息带进了课堂，从而培养了学生新的生物技术价值观，使学生感到生物学的确是一门与生活、生产密切相关的学科。,（二）充分利用生物教材中STS教育的相关材料,课堂教学是学校教育的主要方式，也是开展STS教育的主要平台。课堂教学中充分利用教材中提供的STS教育的相关材料，以人教版必修1为例，有的在教材中以“科学家的故事”来介绍，P51（细胞世界探微三例）。有的开辟成“与社会的联系”，如P85，有的是“与生活的联系”如P33。有的处理成 “科学前沿”如P52（国际人类蛋白质组计划），有的设计成“与生物学有关的职业”如P128（医院里的检验师），更多的是在练习中以“拓展题”的形式出现，如P6、P12、P29、P33、P38，练习的拓展题中都渗透了STS教育的相关材料。,（三）开展生物进农家课外活动,学生的课外活动内容，是课堂教学内容的延伸和补充。我国是一个农业大国，农村中学生占全国中学生总数的70%以上，农村学生家长在生产实践中掌握的实践经验知识丰富，但有关生物的形态结构和内部生理却缺乏科学性的认识。有的教学内容可形成“生物进农家活动”，实现学生、家长在生物学知识方面的互补。,例2：家长 大雨过后，要及时给庄稼排水。,学生 保障庄稼的正常呼吸作用。,例3：家长 棉农知道种植棉花的过程中需要经常摘心、整枝，以防止棉花“疯长”。,学生 因为营养生长和生殖生长相互制约的缘故。,通过“生物进农农活动”，学生家长、优势互补，学生学生、互动，讨论，交流经验知识，学生老师、相互分享知识，理论 联系实际，学以致用，在课内外渗透STS教育。,三、我对目前STS教育的建议,（一）教材内容的滞后性,与生物学科相关的科技成果迅速在生活、生产中广泛应用，但是，与社会进步、科技发展相适应的教材具有明显的滞后性，远远跟不上科技的发展。传统的教材在内容上“难、繁、窄”，过分注重知识本身的系统性和学科知识的完整性，增加了STS教育的困难。,（二）加强学科间的渗透，改善理综的“拼盘”缺陷,生物与物理、化学一样，属于自然科学，长期以来各自为政，即使高考中的理综卷也是名副其实的“拼盘”，只在形式上做了统一 。有的师范院校虽然设置了科学专业，但学生毕业从教后，在学校里仍然是教物理、化学和生物，并没有统一的科学教材，结合目前学校教育的实际情况，我甚至设想物理、化学、生物教师在会考水平上交叉分工，知难而上，生物教师也在会考水平上尝试教物理、化学，为将来条件成熟时编写STS教材作铺垫，彻底改善理综科学课的“拼盘”缺陷。,总之，渗透STS教育不仅要从教材入手，还要从学生入手，更要求教师转变观念，不断学习，俗话说，地冻三尺，非一日之寒。一个人乃至一个民族的发展都是一个从量变到质变的过程。如果我们每一个生物教育工作者在平时的教育、教学过程中能够有意识地去时时、事事关注STS教育，做一个细心且爱动脑筋的人，立足于课堂，放眼于STS教育，那怕是一点点的创新，定能为自己添加信心、动力，从而产生“蝴蝶效应”，结出丰硕的果实。,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗31、园日涉以成趣，门虽设而常,1,文献阅读,抗甲状腺药物致粒缺伴发热的,药物治疗,文献阅读,2,内容提要,病例回顾,背景,coe发生机制,e治疗,e结论与体会,内容提要,3,病例回顾,心基本信息:何某某,女,33岁,主诉:心悸、手抖1月余,发热伴咽痛3天,现病史,1月余前诊断“ Graves病”,规律用药(甲巯咪唑片、普,萘洛尔片、肌苷片、复合维生素B),心悸及手抖稍改善;,2周前出现皮疹,外院诊断“寻麻疹”;,入院前3天因淋雨后出现发热伴寒战,查中性粒细胞,0.02g/L,入我院内分泌科,诊断,1.弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症,2粒细胞缺乏,病例回顾,4,病例回顾,治疗:,抗感染:美罗培南针、万古霉素针、氟康唑针,泰硝含漱液、制霉菌素含漱,升白: rhGM-CSF、复合维生素B片、鲨肝醇片、肌苷片,控制心率:普奈洛尔片、美托洛尔片,抗过敏:氯雷他定片、地塞米松针,解热:日夜百服宁片、尼美舒利片、布洛芬缓释胶囊,药物调整详见表格),心转归:(第10天),无发热:360,口腔白斑消退,感染指标显著下降:21.09mg/L,白细胞、中性粒细胞计数上升恢复:WBC41.22g/L,NEU2671g/L,病例回顾,5,定义,心中性粒细胞缺乏:,外周血中性粒细胞绝对计数0.5109/L,严重中性粒细胞缺乏:,外周血中性粒细胞绝对计数0.1109/;,sEo)SIek,发热,单次口腔温度测定383;,或38.0持续超过1h。,中华医学会血液学分会,2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中华血液学杂,志201233(8):593-696,定义,6,流行病学,甲亢合并粒缺的发生率在0.180.55%,令、项日本研究发现,甲亢粒缺与甲巯咪唑起始浓度相关,初始,剂量为30m9的粒缺发生率明显高于初始剂量为15mg的患者。,接受低剂量治疗的患者比高剂量患者,粒缺的发生率低10倍。2,令另一项欧洲研究发现,甲巯咪唑治疗剂量大于40mg/的患者,发生粒缺的概率较低剂量使用者大8倍,项21,800例的回顾性研究发现,甲亢粒缺的发生率与性别,年龄以及治疗阶段无关,但研究发现,甲巯咪唑治疗剂量小于,2omg/日的患者均未发现粒缺。,但2013年日本一项754例的回顾性研究指出,甲亢粒缺与年龄,大者,或女性相关性大。阿,1Honda M, Successful treat,duced,plastic anemia,e colony,and drug dose. Ann Intern Med. 1,ndocrinol Metab. 2006,4 ciated agranulocytosis: low incidence with low doses of methimazole. Int J,5 Nakamura H1,in Endocrinol Met 754 cases of ant,N, Imagawa J Analys,oid drug-induced,01398(1,流行病学,7,易感性,抗甲状腺药物致白细胞减少症的易感性与 HILA-DRB1,基因多态性及ANCA相关性研究,the Association between HLA-DRB1 Alleles Polymorphism,ANCA and Susceptibility to Antithyroid Drug Induced,Leucocytopenia in Patients with Graves Disease,张萍,指导教师姓名,潏天荣。酬教授实黴医科大学第二附属医院,中请学位级别,专业名称内科学(内分泌与代谢知),HLA-DRBI*8032、ILA-DRBl*1501等位基因可能是安徽地区汉族人,ATD致白细胞减少的易感基因;HLA-DRB1*0901等位基因可能ATD致白细胞减,少的保护基因或抗性基因。免疫反应可能参与了ATD致白细胞减少的发生,血清ANCA阳性与是否携带某种DRB1等位基因可能有关,免疫反应可能存在遗,传易感性。ATD致白细胞减少的发生与甲状腺激素水平及甲状腺相关抗体可能,易感性,8,发病机制,尚不明确,药物及其代谢产物的直接毒性?,抑制骨髓脱氧核糖核酸合成,使粒细胞有丝分裂减少,导致粒缺,机体的免疫反应所致?,药物作为一种半抗原进入机体,与粒细胞膜蛋白或与血浆蛋白结合,成全抗原,并吸附于粒细胞表面,这些抗原就刺激机体产生相应的,粒细胞抗体,当重复使用此药时,便引起粒细胞的聚集、破坏,即,免疫性药物性粒细胞缺乏。,1 AKAMIZUT, OZAKIS, HIRATANIH, et al. Drug-induced neutropenia associated with ar,Cytotoxicity J. clin Explmmunol, 2002, 127(1): 92-98,巴2徐丹,等糖皮质激素治疗抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症的临床观察.广东医学,2008,29(4)669-671,发病机制,9,处理,停用抗甲状腺药物,预防感染,予单独消毒隔离,限制探视:,注意口腔、呼吸道、肛门、外阴、皮肤清洁,合理使用抗菌药物(图1、图2),促白细胞生成,维生素B4/B6、肌苷、沙肝醇、利血生等,粒细胞集落刺激因子(G-CSF),心糖皮质激素(有争议,粒细胞输注,支持治疗,加强营养,补充液体,保证足够的热量,处理,10,总结与体会,抗甲状腺药物致粒细胞缺乏伴发热的机制未明,可能有剂量相,关性,易感性可能与HLA-DRB1有关。,药物治疗,1抗菌药物:参照已有指南,2升白药物,3糖皮质激素:有争议,不首选。在感染得到控制,其他治疗措施无效的情况,下可考虑加用,4.其他对症药物,用药监护,1.感染症状、感染指标,抗菌药物疗效;,2白细胞、粒细胞计数,粒细胞计数超过3109停用GSCF;,3.密切监测患者可能出现的其他症状,对症治疗。,总结与体会,11,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,12,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,13,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,14,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,15,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,16,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,17,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,18,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,19,甲巯咪唑致粒细胞缺乏的药物治疗课件,20,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,21,