霍奇金淋巴瘤诊断与治疗医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利,霍奇金淋巴瘤诊断与治疗,张运涛,淋巴肿瘤科,北京大学临床肿瘤学院,北京肿瘤医院,2008.6,.,霍奇金淋巴瘤诊断与治疗.,1,Thomas Hodgkin (1798 - 1866),一个以,科学贡献、高超医术,自我牺牲、热爱人类,而闻名的杰出的人,Jaffa,.,Thomas Hodgkin (1798 - 1866,2,霍奇金淋巴瘤,/,霍奇金病,(,Hodgkin s lymphoma,HL,/,Hodgkins disease HD,),病因及发病机制,临床病理特点,诊断与分期评估,预后因素,/,判断,治疗,:,规范,/,指南,疗效评价与随访,.,霍奇金淋巴瘤/霍奇金病(Hodgkin s lympho,3,一、临床病理特点,.,一、临床病理特点.,4,流行病学特点,地域和人种的差异,发病率,欧洲,2.2,3/10,万，死亡率,0.7/10,万,美国,2005,年（,SEER,资料）新病例,7500,，死亡,1300,中国,0.1,0.6/10,万，新病例,4000?,发病年龄分部：西方双峰，中国、日本呈单峰,.,流行病学特点地域和人种的差异,.,5,HL,临床特征与自然病程,无痛性淋巴结肿大：最常见于颈部、纵隔 结外器官受侵表现,全身症状：发热与盗汗（,20,50,）、体重下降,皮肤搔痒、皮疹，饮酒后痛,易并发感染、自体免疫疾病,现代化放疗可治愈大多数,HL,.,HL 临床特征与自然病程.,6,HL,研究历程,1832 Hodgkin,报告不同于炎症病变的淋巴结肿大,伴脾肿大,1865 Wilks,命名,Hodgkin,病,(HD),1925 Gilbert,认识,HD,转移特点，开创,HD,现代放疗,1943 Goodman,报告,N2H,治疗,HD,有效,1950 Peters,发表论文证明放疗可治愈,HD,1967 Kaplan,剂量反应曲线,DeVita,MOPP,治愈晚期,HD,、,Rye,分类,1971 Ann Arbor,分期,1975,Bonadonna ABVD,非交叉耐药方案，,1996,显微切割单细胞,PCR -,明确,B,细胞起源,2000 WHO,新分类,.,HL 研究历程1832 Hodgkin 报,7,HD/HL,病理分类演变,Jackson-parker,(1947),Lukes-Butler,/Rye(1966),REAL / WHO,(1994-2000),副肉芽肿型,淋巴细胞为主型,结节性淋巴细胞为主型,肉芽肿型,结节硬化型,结节硬化型,混合细胞型,混合细胞型,富于淋巴细胞型,肉瘤型,淋巴细胞消减型,淋巴细胞消减型,.,HD/HL 病理分类演变Jackson-parkerLuke,8,淋巴组织肿瘤,WHO,分类依据,组织形态,免疫学表型,细胞及分子遗传学改变,原发部位、临床表现、生物学行为,将淋巴组织肿瘤界定为各自独立的疾病实体（,entity),！,认识仍将继续深入！,.,淋巴组织肿瘤WHO分类依据 组织形态.,9,淋巴组织肿瘤,WHO,分类（,2001,）,B,细胞肿瘤（,13,）,前驱,B,细胞肿瘤、成熟,B,细胞肿瘤,T,细胞肿瘤（,14,）,前驱,T,细胞肿瘤、成熟,T,细胞肿瘤,Hodgkin,淋巴瘤（,5,）,.,淋巴组织肿瘤WHO分类（2001）B细胞肿瘤（13）.,10,淋巴组织肿瘤,WHO,分类（,2001,）,Hodgkin,淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型,Hodgkin,淋巴瘤（,NLPHL,）,典型,Hodgkin,淋巴瘤（,CHL,）,结节硬化型（,MS,）,富于淋巴细胞典型,HL,混合细胞型（,MCHL,）,淋巴细胞削减型（,LDHL,）,.,淋巴组织肿瘤WHO分类（2001） Hodgk,11,HL,组织病理学改变,淋巴结正常结构全部或部分破坏,肿瘤细胞,:,散在于多形性炎性细胞浸润的背景中,Reed-Sternberg( R-S ),细胞,变异型,: Hodgkin,细胞、腔隙型、多型性,R-S,L & H,细胞,背景：多种炎性细胞浸润、毛细血管增生和不同程度的纤维化。,.,HL组织病理学改变淋巴结正常结构全部或部分破坏.,12,霍奇金淋巴瘤特征性细胞,R-S,细胞,.,霍奇金淋巴瘤特征性细胞.,13,二、病因、发病机制,.,二、病因、发病机制.,14,Hodgkins disease HD,/,Hodgkins lymphoma HL,“,谜” 一样神秘的疾病？,放、化疗成功治疗肿瘤的典范！,.,.,15,细胞起源与肿瘤发生机制,1898,、,1902 Sternberg,、,Reed,描述特征性多核畸形细胞,“,镜影”、“枭眼”细胞,肿瘤性,H-RS,细胞数目极少（,1%,），表型怪异，表达多种类型细胞标志,正常组织对应细胞,？,曾推测可能为淋巴结稀有细胞来源：并指状树突状细胞或其与淋巴细胞融合，,B/T?,.,细胞起源与肿瘤发生机制1898、1902 Sternber,16,细胞起源与肿瘤发生机制,1979,建立细胞系,L428L540,H-RS,相关抗原,CD30,、,CD70,，信号通路、新靶点药物,Kuppers,建立原代组织单细胞切割，,PCR,1996,通过对免疫染色切片显微切割获得的单个,H-RS,细胞进行免疫球蛋白可变区（,VAR,）基因重排分析，,H-RS,细胞的起源最终得以确立,H-RS,细胞为克隆性、起源于顿挫的生发中心,B,（,GCB,）,！,.,细胞起源与肿瘤发生机制1979 建立细胞系L428L540,17,如何寻找与研究,R-S,细胞？,Wing C Chan,University of Nebraska Medical Center,.,如何寻找与研究R-S细胞？Wing C Chan.,18,H-RS,细胞,B,表型丢失,H-RS,细胞 染色体数目异常、易位，但缺乏非随机染色体异常,B,细胞转录因子,Oct-2, Bob-1,下调，表型丢失,BCR(Ig),.,H-RS细胞 B表型丢失 .,19,Fig. 1. The peculiar phenotype of HRS cells.,.,Fig. 1. The pe,20,H-RS,、,L&H,细胞,B,细胞起源相关的遗传与表型特征,Genotypic and Phenotypic Features of H-RS and L&H Cells Relating to Their B-Cell Origin,Feature,H-RS of CHL,L&H of NLPHL,Somatically mutated Ig VAR genes,Yes,Yes,Destructive somatic mutataions,Yes ( 25% case),No,Ongoing somatic mutataion,No,Often,Proposed cellular origin,Pre-apoptotic GC-B,Antigen selected,mutating GC-B,BCR,No,yes,B cell specific transcription factors: Oct-2, Bob1, Pu1,Very rarely,Yes,B-lineage commitment and maintenance factor Pax-5,Yes (low level),Yes,B cell surface marker: CD20, CD79,Very rarely,Yes,GCB marker : bcl-6,activation-induced cytidine deaminase,Rarely,yes,PC marker: Mum-1,CD138,Often,No,APC:MHC class II,CD40,CD80,CD86,Yes,Yes,Non-B cell markers:,TARC, granzyme B, perforin,Occasionally/frequently,No,Rare cases with a T-cell origin, 2%,No,.,H-RS 、L&H细胞B细胞起源相关的遗传与表型特征 Ge,21,HL,转化机制,EBV,阳性率,40,LMP-1,表达可能是导致,核转录因子,-B,（,NF-B,）,持续活性的初始原因,LMP-2,，起模拟,B,细胞受体的作用。,推测在挽救已获得,VAR,基因解构性突变的,H-RS,前体细胞免于凋亡中发挥重要作用,.,HL转化机制EBV 阳性率40.,22,细胞凋亡,凋亡的定义为,caspase,介导的细胞死亡,多个部分叠搭的,caspase,激活通路,死亡受体通路、线粒体通路、内质网通路以及,grazyme B,介导的,caspase 3,直接激活。,caspase 3,激活是外源性受体通路和内源性线粒体相关通路的会聚点。,.,细胞凋亡凋亡的定义为 caspase介导的细胞死亡,23,H-RS,细胞,抗凋亡机制,NFB,持续活性赋予,H-RS,细胞凋亡抵抗表型,c-FLIP,抑制蛋白,c-FLIP,和连锁凋亡蛋白抑制物（,XIAP,） 导致,caspase 3,未能激活，同时抑制了,CD95,和,TNF,受体凋亡诱导配体（,TRAIL,）诱导的凋亡,BAX,活化的缺陷 、,IAP1,IAP2,和,survivin,丝裂原激活蛋白激酶,/,细胞外受体激酶（,MEK/ERK,）通路、,AP1,通路以及,PI3K,信号传导瀑布等,.,H-RS细胞 抗凋亡机制NFB持续活性赋予H-RS细胞凋,24,HL,转化机制与抗凋亡表型,L&H,细胞通常为,EBV,阴性,细胞遗传学和分子突变研究报道极少,BCL-6,基因异常的研究较多，在相当多数病例中存在该基因染色体易位,.,HL转化机制与抗凋亡表型.,25,H-RS,细胞与环境相互作用细胞因子网络,H-RS CELL,ENVIROMENT CELL,Cytokine,IL-10,IL-5,IL-13,VEGF,IL-10R,TGFR(T cell),IL-5R (eosinophils),IL-13 (H-RS),VEGFR (endothelial cells),Chemokine,TARC,MDC,IP-10,CCL28,CCL28,CCR4 (Th2 cells),CCR4 (Th2 cells),CXCR3 (Th1 cells),CCR3 (eosinophils,plasma cells),CCR10 (eosinophils),TNFR Family,CD30,CD40,RANK,OPG,TNF,CD30L (T cells),CD40L (T cells),RANKL (H-RS),RANKL (H-RS),Pleiotropic effects,.,H-RS细胞与环境相互作用细胞因子网络H-RS CELLEN,26,HL,细胞因子,/,趋化因子及其可能的生物学和临床影响,IL-1/TNF B,症状,IL-5,嗜酸粒细胞增多,IL-6,浆细胞反应,IL-7,、,8,炎性细胞浸润,IL-9,肿瘤细胞自分泌生长,IL-13,自分泌生长、纤维化、调节,Th2,细胞,IL-10,诱导,Th2,型反应,TGF-,免疫抑制、纤维化,.,HL 细胞因子/趋化因子及其可能的生物学和临床影响IL-1/,27,H-RS,与微环境相互作用,H-RS,细胞特异细胞因子谱、调节性,T,细胞： 保护,H-RS,细胞免于凋亡,调节性,T,细胞是,HL,病变特异性细胞环境的特征,细胞毒性,T,细胞可能受抗炎细胞因子如,IL-10,或,TGF-,的抑制。,.,H-RS与微环境相互作用 .,28,三、 诊断、,分期和预后因素,.,三、 诊断、分期和预后因素.,29,诊断检查,病史及体检、影像学检查,组织病理学检查,_,确诊依据,!,免疫组化,有助于鉴别诊断和分类,.,诊断检查.,30,免疫组化,表达激活淋巴细胞标志,:,H-RS,细胞及变异型,: CD30,、,CD15,、,CD25,、转铁蛋白受体：,L/H,细胞,CD20,、,CD45RA,阳性。,.,免疫组化.,31,实验室检查,WBC,可增高，淋巴细胞可减少；,ESR,、,LDH,、,ALP,：可增高,细胞免疫功能缺陷,.,实验室检查WBC 可增高，淋巴细胞可减少；.,32,鉴别诊断,1.,结核病,2.,传染性单核细胞增多症,3.,结节病,4.NHL,：,ALCL,LBCL,LBL,5.,转移癌,6.,胸腺瘤,7.,巨大淋巴结增生,.,鉴别诊断1.结核病.,33,诊断后医患共同关注的问题,疾病分期,恶性程度,有无不良预后因素,预后判断,可选的治疗手段,/,方法，,最适治疗决策,？,最后的效果，最坏的结局,并发症、后遗症,治疗费用,.,诊断后医患共同关注的问题疾病分期.,34,疾病评估与分期（,evaluation,staging,）,病史、全面体检,全血细胞计数、,ESR,血液生化：,CRP,、,ALP,、,ALB,、,LDH,胸,X,线、胸腹,CT,、,PET,！,骨髓活检,剖腹探查分期不推荐,.,疾病评估与分期（evaluation staging）病史,35,疾病评估与分期（,evaluation,staging,）,按,Ann Arbor,分期，记述,B,症状、巨大肿块、脾及结外病变，危险因素评估，,帮助制定治疗决策,！,.,疾病评估与分期（evaluation staging）.,36,Ann Arbor/Cotswolds,分期法,（,1971/1989,）,期为淋巴结疾病,期：单个淋巴结区域或淋巴样组织如脾、胸腺、韦氏环侵犯。,期：膈肌同侧二个或二个以上淋巴结区域淋巴结构侵犯，侵犯部位的数目应标明,(,如,II 3),。,纵隔内所有的淋巴结数目考虑为单个淋巴结区域。,期：膈肌两侧淋巴结区域或淋巴结构侵犯,1,脾、脾门、腹腔及肺门淋巴结侵犯；,2,主动脉旁、回肠或肠系膜淋巴结侵犯,X,：代表巨块疾病,E,：代表结外病变,期：有广泛的结外侵犯,.,Ann Arbor/Cotswolds分期法,37,有关分期的几个问题,CT,、淋巴管造影、镓扫描假阴性率,2025%,纵隔大肿块伴胸水、心包积液,_,多为局部侵犯,皮疹与皮肤结节,.,有关分期的几个问题CT、淋巴管造影、镓扫描假阴性率2025,38,早期,HL,不良预后因素,_,欧洲,EORTC,、,GHSG,纵隔大肿块,:,胸,X,线,1/3,胸廓内径或,CT,7.5cm,结外病变,结节性脾累及,ESR,50mm/h,或,30mm/h,伴,B,症状,淋巴结受累区,3,个,年龄,60,岁？,ESMO 2005,年推荐 ！,Annals of Oncology,16 (Supplement 1): i54i55, 2005,.,早期HL不良预后因素,39,早期,HL,不良预后因素,_,美国,巨大肿块,解剖分期,B,症状,.,早期HL不良预后因素 _ 美国.,40,晚期,HL,国际预后评分,International Prognostic Score (IPS),男性,45,岁以上,IV,期病变,ALB 40g/L,Hb 15X10,9,/L,淋巴细胞, 5 cm,病灶及化疗后残余灶,PET,呈阳性，在,3,周内给与放疗,36 Gy,。,.,Stage I-II bulky diseaseABVD,67,Stage IB-IIB non-bulky, Stage III-IV,ABVD 6-8,周期。,4,周期评效，达,CR or PR,继续用,2,周期,.,巨块病变可加巩固放疗,consolidative RT.,Stanford V,用,12 wks (3 cycles).,完成后评效。,3,周内开始巩固放疗：,I-IIB, 30 Gy,：原发灶,II-IV, 36 Gy,：, 5cm,的原发灶或脾内灶性结节或残余灶,PET,阳性,.,.,Stage IB-IIB non-bulky, Stage,68,Stage IB-IIB non-bulky, Stage III-IV,BEACOPP (escalated dose),每,3,周用药，,4,周期与,8,结束时评效。,巩固放疗,30 Gy 5 cm,的原发灶,40 Gy PET,阳性残余灶,.,Stage IB-IIB non-bulky, Stage,69,Lymphocyte-predominant Hodgkin Lymphoma,NCCN,成员单位最常用化疗,:,ABVD rituximab,CHOP rituximab,EPOCH rituximab,CVP rituximab,Single agent rituximab,.,Lymphocyte-predominant Hodgkin,70,PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY,RT-ALONE DOSES (uncommon scenario):,Involved regions: 30-44 Gy,Uninvolved regions: 30-36 Gy,COMBINED MODALITY-RT DOSES:,Stage I-IV; bulky disease: 20-36 Gy,Stage I-IV, nonbulky disease: 20-30 Gy,.,PRINCIPLES OF RADIATION THERAP,71,PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY,.,PRINCIPLES OF RADIATION THERAP,72,二线治疗原则,根据复发方式及先前治疗药物决定,常用方案包括,ICE, DHAP, ESHAP,GVD, IGEV,，,Mini-BEAM, MINE , VIM-D,某些研究提示多于瘤负荷极少者移植前可不化疗，但由于瘤负荷低与疗效相关，仍给与化疗；同时化疗可检测二线药物敏感性，并且有助于采集干细胞。,氮芥、甲基苄肼,BCNU,和,melphalan,可能影响患者干细胞采集的质量和数量。,.,二线治疗原则根据复发方式及先前治疗药物决定.,73,PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY,.,PRINCIPLES OF RADIATION THERAP,74,放疗野与技术,.,放疗野与技术.,75,HL,常用化疗方案,.,HL常用化疗方案.,76,方案,剂量和用药时间,周 期,MOPP,氮芥,长春新碱,甲基苄肼,强的松,a,6mg/m,2,IV d1,8,1.4mg/m,2,IV d1,8,(最大剂量2.0mg),100mg/m,2,po d1-7,40mg/m,2,po d1-14,28天重复,ABVD,阿霉素,博来霉素,长春碱,氮烯眯胺,25mg/m,2,IV d1,15,10mg/m,2,IV d1,15,6mg/m,2,IV d1,15,375mg/m,2,d1,15,28天重复,.,方案剂量和用药时间周 期MOPPABVD.,77,方案,剂量和用药时间,周 期,BEACOPP,博来霉素,足叶乙甙,阿霉素,环环磷酰氨,长春新碱,e,甲基苄肼,强的松,G-CSF,10 mg/m,2,IV d8,100 mg/m,2,（,200 mg/m,2,）,d,IV d 1-3,25 mg/m,2,(35 mg/m,2,),d,V d 1,650 mg/m,2,IV d1,1.4 mg/m,2,IV d 8,100 mg/m,2,PO d1-7,40 mg/m,2,d 1-14,自第8天开始,21天重复,Stanford,阿霉素,长春碱,b,氮芥,长春新碱,b,博来霉素,足叶乙甙,强的松,c,25mg/m,2,IV d1,15,6mg/m,2,IV d1,15,6mg/m,2,IV d1,1.4mg/m,2,IV d8,22,5mg/m,2,IV d8,22,60mg/m,2,IV d15,16,40mg/m,2,po Qod,28天重复，共3个周期。,原发病变若 5cm，予放疗36Gy,.,方案剂量和用药时间周 期BEACOPPStanford .,78,HL,重要临床试验回顾,.,HL重要临床试验回顾.,79,表,3,：早期,HL,进行短期化疗后,IFRT,的前瞻随机研究结果,研究（例数）,预后组,治疗,RFS或者FFTF,OS (中位随访，年),米兰,（,133）,预后良好及不良,ABVD(4)+ IFRT(36Gy,94%,94% (12年),GHSG HD8,(1064),预后不良,COPP/ABVD(4),+IFRT,【,30Gy+10Gy（巨块）,】,84%,92% (5年),EORTC H8U,(995),预后不良,MOPP/ABV(4)+IFRT(36Gy),96%,93% (4年),GHSG HD10,（,1131）,预后良好,ABVD(2或4) +IFRT,97%,99% (2年),GHSG,HD11(1363),预后不良,ABVD(4)或,BEACOPP(4) + IFRT (20或30Gy),90%,97% (2年),.,表3：早期HL进行短期化疗后IFRT的前瞻随机研究结果研究,80,放疗的比较研究,扩大野放疗可减少局部病灶,10,年内复发，但对总生存无影响。,联合放化疗与单纯放疗,10,年生存率无统计学差异，但单纯放疗晚期并发症较多。联合放化疗不增加心血管事件的发生率。,缩小放射野或减少剂量的作用有待证实。,足量足程化疗,CR,后有可能不必放疗。,.,放疗的比较研究 扩大野放疗可减少局部病灶10年内复发，,81,单纯化疗的可行性,NCIC-CTG,n=399 Straus n=152,5y-EFS 5y-OS 5y-EFS 5y-OS,单纯化疗,87,96,86,97%,CT-RT 93,94,81,92%,P=0.006 P=0.4,P0.05 P0.05,.,单纯化疗的可行性 NCIC-CTG n=399,82,儿童早期,HL,治疗研究,减少或避免放疗，减少烷化剂和,BLM,VAMP,（,VLB,、,ADM,、,MTX,、,PDN,）,CR 15GY IF RT,PR 25GY IF RT,5,年,OS,、,99%,、,DFS 95%,Donaldson SS et al. JCO 2002,；,20,：,3081,.,儿童早期HL治疗研究.,83,晚期（进展期）,HL,、,期，巨块、,B,症状,ABVD,仍为标准治疗,40%,治疗失败,巨块病灶辅助放疗,IFRT,改善,DFS,BEACOPP,（含辅助放疗）强度增大、疗效提高，,5y OS 80%,，副作用可耐受,.,晚期（进展期）HL、期，巨块、B症状.,84,N Engl J Med 348;24,12, 2003,Standard and Increased-Dose BEACOPPChemotherapy Compared with COPP-ABVD for Advanced Hodgkins Disease,.,N Engl J Med 348;24,12, 2003.,85,newly diagnosed HD, in unfavorable stage IIB or IIIA or stage IIIB or IV,219 hospitals and practices in Germany, Switzerland, Austria, and the Czech Republic,Randomization was stratified,RT: initial bulky disease (those at least 5 cm in diameter),received 30 Gy of irradiation ,residual tumor received 40 Gy,The outcome of treatment was assessed three months after the completion of the protocol.,.,.,86,.,.,87,.,.,88,.,.,89,N Engl J Med 348;24, 2003; 2403,Radiotherapy in advanced hodgkins lymphoma,.,N Engl J,90,.,.,91,.,.,92,Stanford V,前瞻性试验,256,例经典型,HL,每周给药,放疗。,8,年及,12,年疾病无进展率分别为,91%,和,89%,，,OS,均为,95%,。,24,例疾病进展者中,16,例（,67%,）用二线治疗获得成功；,未见到继发性,MDS/,白血病及,NHL,；,在,34,例男性和,30,例妇女中（不包括治疗前生殖细胞储存者），,72,例治疗后成功受孕，,65,胎活产，另有,4,例妊娠中。,表明,Stanford V,加放疗治疗有效且毒性低，,25%,的患者治疗后成功孕育。,Horning SJ, Hoppe RT, Advani R, et al: Blood 104:abstract 308,2004,.,Stanford V前瞻性试验256例经典型HL 每周给药,93,放、化疗的作用地位争论：,“,各期病变化疗均有效，放疗是否必要？ 尚无最后答案！”,DeVita VT, N Eng J Med 2003,“,放疗作用虽然有限，但很关键。”,Noordijk EM,，,OT 2006,综合治疗可发挥各自优势，增效减毒。,.,放、化疗的作用地位争论：.,94,进展期（,I-II,B-X,/III-IV,）,治疗,8,疗程,BEACOPP,优于,COPP-ABVD,交替方案（,HD9,）,5y EFS/OS 87%/76%,，,69%/54%,COPP-ABVD,交替方案的疾病进展，二次肿瘤及,5,年死亡率高于,BEACOPP,Stanford V 1/,周,X12,周，原发,5cm IFRT36Gy,8Y-PFS 91%,，,8Y-OS 95%,（中位随访,6.9,年）,Stanford V,方案、,BEACOPP+IFRT,优于,ABVD,（,ABVD,不是金标准 ）,?,.,进展期（I-IIB-X/III-IV）治疗8疗程BEA,95,大剂量化疗,+,造血干细胞移植,适应症：初治未获,CR(,约,2030%),，早期,/,敏感复发,疗效：较常规解救治疗有所提高，,CR,率,50,80,，,40%,80,的患者可长期缓解。,预后因素：移植时疾病状态（复发时,B,症状,结外病变,缓解,2.5cm,，,需放疗,PET+:,区分假性肿瘤和残留的肿瘤有帮助,进展期,HL,放疗的适应症,.,8疗程化疗CR后一般不需放疗进展期HL放疗的适应症.,97,HL,治疗新治疗靶点探索,疫苗：,LMP1,多肽疫苗诱导,LMP1,特性的,CTL,细胞治疗：,EBV,特异性细胞毒,T,细胞治疗（,EBV-CTL,）,14,例中,CR 5,例，持续,40,个月、,PR 1,例,异基因细胞输注：,单抗：,CD30,、,IL-13,单抗、,CD20,单抗（美罗华）,抗,CD25,放免治疗,.,HL 治疗新治疗靶点探索疫苗： LMP1多肽疫,98,北京肿瘤医院,HL,治疗研究,根据临床分期，结合预后分层（巨大病变、年龄、性别、器官功能、）,前瞻性：,ABVD vs,ABVD/COEP,.,北京肿瘤医院HL 治疗研究.,99,北京肿瘤医院,HL,资料,N Treatment 5y OS(%),19761996 108 MOPP or ABVD 50.7,19962004 50 ABVD or,ABVD/COEP 71.4,中位年龄,30,岁 （,967,岁）,I-II 15/50 30%,III-IV 35/50 70%,未包括,NLPHL,，部分行大剂量化疗、造血干细胞移植,.,北京肿瘤医院HL资料.,100,五、疗效评价与随访：,发现复发 远期并发症监测,.,五、疗效评价与随访： 发现复发,101,疗效评价,4,周期及放化疗结束评价：,体查,实验室检查,治疗前影像学异常,对于影像学仍存在的病变，活检,/,定期复查,PET,可能有助于识别早期复发高风险患者，但不能单独依赖,PET,结果,.,疗效评价 .,102,疗效判定标准,疗效标准 ：,WHO,标准,Cheson,修订淋巴瘤疗效标准,评价淋巴结肿块、脾、肝、骨髓,*,纳入,PET,检查,CR,、,PR,、,SD,、,PD/,复发,.,疗效判定标准疗效标准 ： .,103,.,.,104,HL,治疗远期并发症,继发性肿瘤：实体瘤、,ANLL,、,NHL,；,心肌病、急性心梗,肺纤维化,不育,生长发育障碍,HL,治疗,15,年后,死于继发肿瘤、心肺疾病、迟发感染，远高于,HD,本身。,.,HL 治疗远期并发症继发性肿瘤：实体瘤、ANLL,105,随 访与远期并发症监测,目的：监测复发、远期并发症（第二肿瘤等）！,随访频度：,第,12,年：,24,月一次,第,35,年：,36,月一次,第,6,年以后；,1,年一次,长期做朋友！,25,年,.,随 访与远期并发症监测目的：监测复发、远期并发症（第,106,缓解后随访要点,门诊及血常规，,ESR,和血生化检查、,X,线、,B,超,胸,X-ray/CT,：头,25,年每,612,月，,腹盆,CT,：头,23,年每,612,月,免疫接种,流感疫苗,/,年（博莱霉素和胸,RT,）,肺炎和脑膜炎疫苗,/,每,6,年（脾,RT,）,TSH/,每,6,月（颈,RT,）,.,缓解后随访要点.,107,咨询（,Counseling,）,生育、健康习惯、心里社会、心血管、乳腺自检、皮肤癌风险及结束治疗等问题的讨论,Reproduction, health habits, psychosocial, cardiovascular, breast,self-exam, skin cancer risk, end-of-treatment discussion.,.,咨询（Counseling）生育、健康习惯、心里社会、心血,108,HL,是一类独特特点的淋巴瘤,NLPHL 5%,、,CHL 95%,HL,肿瘤细胞源于,B,细胞，数目少、丢失,B,细胞特征,CHL80%,可治愈,15,20,复发难治,复发者比原发耐药者疗效好,目前最佳的二线治疗后仍有,15%,进展,小 结,.,HL是一类独特特点的淋巴瘤小 结.,109,治疗存在问题和挑战,治疗规范化,ALL,不同医院,5yOS: 10%,75%,过度治疗、并发症,部分（,1/3,）疗效不理想,.,治疗存在问题和挑战 .,110,展 望,缩小差距！,规范化：,提高循证、规范化治疗水平,!,专业化、协作！,个体化：,治疗,个体化,按预后分层安排合理治疗，使真正高危患者疗效提高，大多数低危患者避免过度治疗！,开展临床试验：新靶点、新方案治疗；免疫治疗、免疫功能恢复,重视生存质量：,.,展 望 缩小差距！规范化：提高循证、规,111,.,.,112,