炎症肠病的诊断及治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,炎症肠病的诊断及治疗,炎症肠病的诊断及治疗,1,（优选）炎症肠病的诊断及治疗,（优选）炎症肠病的诊断及治疗,2,溃疡性结肠炎的沿革,和非传染性腹泻,”,1859,年由英国伦敦,Guy,医院的,Samuel Wilks,医生使用首次溃疡性结肠炎（,ulcerative colitis,）之病名，认为是一种有别于细菌性痢疾的独立性疾病，并称之为,“,单纯性特发性结肠炎,”,美国外科军医在南北战争的医史记录中亦有采用,“,UC”,病名，描述并了本病的病理组织学微观变化,Allchinz,在,1885,年，以及,Hale,和,White,在,1888,年逐步将,UC,的临床病理特征进行了比较详细的描述,溃疡性结肠炎的沿革和非传染性腹泻”,3,溃疡性结肠炎的沿革,1909,年,Hawkin,进一步报道了这种结肠炎病例，并指出其慢性复发性的特点,同年，伦敦皇家医学会报道了从伦敦各家医院收集的,300,例以上的,UC,病例，并开展了相关的病因讨论。以后，,UC,开始在欧美各国，尤其是白种人中陆续被报道,欧洲和北美的,UC,发病率为,10-20/10,5,、患病率达,100,200,10,5,，而克罗恩病（,CD,）的发病率为,5,10,10,5,、患病率为,50,100/10,5,日本现有,IBD10,万人，其中,UC8,万，,CD2,万,我国,UC,与,CD,的患病率分别,: 11.6/10,万和,1.4/10,万,溃疡性结肠炎的沿革1909 年Hawkin 进一步报道了这种,4,850 AD. Written documentation of Englands King Alfred : an illness causing,pain, discomfort and much embarrassment (diarrhea),whenever he ate.,In 1612 an,autopsy,was performed on a young boy whos intestines were noted to,be ulcerated,and whom had complained prior to his death of,pain and abdominal cramping,only when eating.,1920 and 1930 an increasing number of patients: abdominal,cramping, diarrhea, fever and weight loss,that turned out,not,to be appendicitis.,Crohns disease,一类新的疾病表现为：,腹部绞痛、发热和体重下降；但不是阑尾炎,850 AD. Written documentation,5,in 1930 Dr. Crohn published a paper in collaboration with the others including Dr. Paul Klemperer on a medical condition they call,“Terminal Ileitis: A new clinical entity”,later to be called Crohns Disease,.,克罗恩医生,(June 13, 1884 in New York July 29, 1983 in Connecticut) was an American gastroenterologist and one of the first to describe the disease for which he is known, Crohns disease.,Mount Sinai Hospital,Crohns disease,“末端回肠炎：一种新的临床疾病存在形式,in 1930 Dr. Crohn published a,6,He joined Mount Sinai in 2010 as Chief of the Henry D. Janowitz Division of GI. was Medical Co-Director of the Crohns & Colitis Center at MGH in Boston, where he most recently served as the hospitals Acting Chief of the Gastrointestinal Unit as well as Associate Professor of Medicine at Harvard Medical School.,A longtime advocate for the continued translational research in CD and UC, among the first to report the efficacy of infliximab-a drug used to treat autoimmune diseases-in UC, principal investigator for the landmark ACCENT II study, an international project that demonstrated the efficacy of the . infliximab as a long-term treatment for fistulizing CD.,Bruce Sands, MD, MS is the Dr. Burrill B. Crohn Professor of Medicine. Dr. Sands is an expert in the management of inflammatory bowel diseases (IBD) and has earned an international reputation for his care of patients with complex and refractory disease .,首批报道,Infleximab,治疗,UC,有效的医生,IBD,转化医学专家,组织,ACCENT II study,的主要研究者,Mount Sinai Hospital,Crohns disease,He joined Mount Sinai in 2010,7,炎症肠病的诊断及治疗ppt课件,8,cobblestone,cobblestone,9,中华医学会消化病学分会共识,中华医学会,5,次制定我国,IBD,的诊治规范建议：,1978,年,第一次全国消化病学术会议,(,杭州,),1993,年,全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会,(,太原,),2000,年,全国炎症性肠病学术研讨会,(,成都,),2006,年,我国,IBD,协作组成立,2007,年,中华医学会第七次全国消化病学术会议,上报告后定稿,(,济南,),中华消化,IBD,学组广州共识定稿会议,中华医学会消化病学分会共识中华医学会5次制定我国IBD的诊治,10,UC,诊断,UC诊断,11,UC,诊断,(I),诊断标准,:,缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断,临床表现：,UC,最常发生于青壮年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为,2049,岁、男女性别差异不大（男女比约为,1.01.3:1,）。,临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在,46,周以上。可有皮肤粘膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。,UC诊断(I)诊断标准: 缺乏金标准，主要结合临床表现,12,UC,诊断,(II),结肠镜检查,:,结肠镜检查并活检是,UC,诊断的主要依据。,结肠镜下,UC,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉或桥黏膜等。,UC诊断(II)结肠镜检查: 结肠镜检查并活检是UC诊断的,13,UC,诊断,(III),黏膜组织学检查，活动期和缓解期的表现不同。,活动期：,固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。,缓解期：,中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；,Paneth,细胞化生。,UC诊断(III)黏膜组织学检查，活动期和缓解期的表现不同。,14,为临床医生治疗选择提供了参考,盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围，了解瘘管类型及其周围组织的解剖关系。,同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者，可以确诊。,任XX 男 22岁 盲肠多个瘘孔样及增生,生物制剂-难治对抗TNF治疗有应答的激素抵抗UC维持缓解,溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加,E1 直肠 局限于直肠，未达乙状结肠,大便培养排除肠道细菌感染。,(一)需要维持治疗的对象,重度UC 病情重、发展快，处理不当会危及生命。,激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；,选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路,转换治疗方案选择：一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；,生物制剂-难治对抗TNF治疗有应答的激素抵抗UC维持缓解,UC,诊断,(IV),UC,活检标本病理诊断标准：活检符合上述活动期或缓解期改变，排除感染性结肠炎和其他疾病后，可病理确诊，并应注明活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生，应注明异型增生程度， 癌变。,手术切除标本病理检查：临床上外科手术切除标本一般为中重度,UC,或疑为癌变的结肠。大体改变：,-,镜下改变：,-,，可见多发性息肉或腺瘤，并可见不同程度异型增生或癌变。,为临床医生治疗选择提供了参考UC诊断(IV)UC活检标本病理,15,UC,诊断,(VI),诊断要点,在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：,具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。,同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者，可以确诊。,如再加上上述黏膜活检病理组织学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者，可以确诊。,初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊,UC,，需随访,36,个月。,UC诊断(VI)诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要,16,UC,诊断,(VII),表,1,Montreal UC,病变范围分类,分布,结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围,E1,直肠,局限于直肠，未达乙状结肠,E2,左半结肠,累及左半结肠（脾曲以远）,E3,广泛结肠,广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠,UC诊断(VII) 表1 Montreal UC病变范围,17,UC,诊断,(VIII),临床类型,可简单分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。以往所称暴发型（,fulminant colitis,），因概念不统一而造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度,UC,中。,UC诊断(VIII)临床类型,18,UC,诊断,(IX),严重程度,UC,病情分为活动期和缓解期，活动期严重,程度分为轻、中、重度。,Truelove,和,Witts,分级标准,1955,年由,Truelove,和,Witts,首次提出的,UC,疾病活动分级标准操作简单，但此标准仅将疾病分成轻度、中度和重度。,WHO,接受,Sutherland,或,Mayo,疾病活动指数, 1987,年由,Schroeder,等提出，该指数的量化分级更有利于进行临床研究, FDA,将此指数应用于评估溃疡性结肠炎疾病活动,UC诊断(IX)严重程度,19,病情严重度的分级指标,项目,轻度,重度,排便次数（次,/,天）,4,6,便血,间歇,频繁,体温（）,正常,37.5,脉搏（次,/,分）,正常,90,血红蛋白,正常,75%,正常值,血沉,30 mm/h,表,2,改良,Truelove,和,Witts,分级,*,注：,*,中度介于轻重之间,。,病情严重度的分级指标项目轻度重度排便次数（次/天）46便,20,UC,诊断步骤,病史和体检,常规实验室检查,结肠镜检查,小肠镜检查,(,病变不累及直肠；倒灌性回肠炎,),重度患者检查的特殊性,诊断举例,溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）,【2007,版本：,UC,初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累,】,UC诊断步骤病史和体检,21,UC,疗效标准,结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。,缓解的定义：,完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且无便血及里急后重）伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。关于,UC,患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识。,疗效评定：,临床疗效评定适用于临床工作，但因无量化标准；改良的,Mayo,评分适用于科研。,缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。,有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。,无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。,UC疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。,22,UC,复发的定义,自然或经药物治疗进入缓解期后，,UC,症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究要选取某一评分系统去定义。,复发的类型：,偶发,(,1,次,/,年）、频发（,2,次,/,年）及持续型（,UC,症状持续活动，不能缓解,),。,早期复发：经先前治疗进入缓解期时间,3,月。,与激素治疗相关的特定疗效评价,激素无效：,经相当于泼尼松,0.75mg/kg/d,治疗超过,4,周，疾病仍处于活动期,激素依赖：,虽能保持疾病缓解，但激素治疗,3,个月后，泼尼松仍不能减量至,10mg/d,；在停用激素,3,个月内复发。,UC复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最,23,激素抵抗重症UC内镜典型内镜特征,深凿样溃疡,Punched out ulcer,广泛粘膜擦伤,（假息肉形成,）,Extensive mucosal abrasion,(Pseudopolyposis),纵行溃疡,Longitudinal ulcer,激素抵抗重症UC内镜典型内镜特征深凿样溃疡广泛粘膜擦伤纵行溃,24,AZA欧美推荐的目标剂量为1.,进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃疡间粘膜充血明显。,可酌情应用SASP或5-ASA栓剂.,转换免疫抑制剂/生物制剂无效,发病风险增加4倍,选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路,中华消化IBD学组广州共识定稿会议,组织ACCENT II study的主要研究者,激素抵抗重症UC内镜典型内镜特征,病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等,Longitudinal ulcer,Azad Khan: Lancet 1977, Klotz: NEJM 1980,维持缓解疗程3-5年或更长，甚至终生,氨基水杨酸制剂仍是主要药物，用法同前,诊断标准: 缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断,直肠至脾曲粘膜充血，水肿，见多处散在不规则溃疡及糜烂被覆脓苔，触血,15cm至70cm结肠粘膜广泛、深凿溃疡，边缘粘膜隆起，粘膜充血，质脆，易出血,激素抵抗重症UC内镜特征-1,AZA欧美推荐的目标剂量为1.15cm至70cm结肠粘膜广泛,25,直肠至升结肠粘膜增厚，充血水肿明显，连续广泛密集分布大小不等较深溃疡面，边缘隆起分离。回盲部及末端回肠粘膜正常。病理：符合UC改变,升结肠,降结肠,直肠,末端回肠,激素抵抗重症UC内镜特征-2,直肠至升结肠粘膜增厚，充血水肿明显，连续广泛密集分布大小不等,26,直肠至升结肠粘膜脆弱、易出血，见多发溃疡形成，见糜烂，表面覆以白色粘液脓苔。末端回肠粘膜光滑。病理：粘膜急慢性炎伴坏死,直肠,降结肠,激素抵抗重症UC内镜特征-3,直肠至升结肠粘膜脆弱、易出血，见多发溃疡形成，见糜烂，表面覆,27,进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃疡间粘膜充血明显。距肛缘15cm以下直肠粘膜正常。,乙状结肠,降结肠,激素抵抗重症UC内镜特征-4,进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃,28,进镜50cm至降结肠。距肛缘25cm以上结肠粘膜增厚，充血水肿明显，血管纹理不清，表面散见较多大小不等“纵行”深凹溃疡，接触易出血，有假性息肉形成。,病理：粘膜慢性炎症（活动期）伴糜烂及浅溃疡形成，少量腺上皮杯状细胞减少，并见个别隐窝脓肿形成，符合UC改变。,激素抵抗重症UC内镜特征-5,进镜50cm至降结肠。距肛缘25cm以上结肠粘膜增厚，充血水,29,CD,诊断,CD诊断,30,CD,诊断,(I),诊断标准,: CD,缺乏金标准，需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析，并随访观察。,临床表现,:,CD,最常发生于青年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为,1835,岁、男性略多于女性（男女比约为,1.5:1,）。临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。,腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分,CD,患者的首诊表现，应予注意。,CD诊断(I)诊断标准: CD缺乏金标准，需要结合临床,31,Crohn,病的年龄分布,Crohn病的年龄分布,32,CD,诊断,(II),内镜检查,结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为,CD,诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对唱性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。,必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊,CD,或疑诊,CD,），也需选择有关检查（详下述）明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。,CD诊断(II)内镜检查,33,CD,诊断,(III),小肠胶囊内镜检查（,SBCE,）：对发现小肠粘膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊,CD,但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。正规的,SBCE,检查阴性，倾向于排除,CD,；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。,小肠镜检查：目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜,(BAE),。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查有一定并发症的风险。主要适用于其他检查（如,SBCE,或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临场高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊,CD,需要,BAE,检查以指导或进行治疗者。小肠镜下,CD,病变特征与结肠镜所见相同。,胃镜检查：少部位,CD,病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为,CD,的检查常规，尤其是有上消化道症状者。,CD诊断(III)小肠胶囊内镜检查（SBCE）：对发现小肠粘,34,对于克罗恩病不理想,无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。,回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生,1993年 全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会 (太原),腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；,在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐渐减量至停用。,E1 直肠 局限于直肠，未达乙状结肠,除轻度初发病例、很少复发且复发时易于控制者外，均应接受维持治疗,诊断标准: 缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断,没有证据显示不同类型的5-ASA制剂疗效上有差别,血红蛋白,(一)需要维持治疗的对象,（4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿,达到症状缓解开始逐渐减量至停药，注意快速减量会导致早起复发。,不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的,CD,诊断,(IV),影像学检查,CT,或磁共振肠道显像（,CT/MR enterography, CTE/MRE): CTE,或,MRE,是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为,CD,诊断的常规检查。,盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围，了解瘘管类型及其周围组织的解剖关系。,腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，值得进一步研究。,对于克罗恩病不理想CD诊断(IV)影像学检查,35,CD,诊断,(V),粘膜组织学检查,需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。,病理确诊标准：,CD,的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现，肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。,如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊，如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗,812,周，再行鉴别。,CD诊断(V)粘膜组织学检查,36,CD,诊断要点,在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断,具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查,同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限小肠者）特征以及影像学（,CT,或,MRE,，无条件者科采用小肠钡剂灌肠）特征者，可临床疑诊,如再加上活检提示,CD,的特征性改变且能排除结核，可作出临床诊断,如有手术切除标本（包括切除肠段和病变附近淋巴结），根据标准做出病理确诊。,无病理确诊的初诊病例，随访,6-12,个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合,CD,自然病程者，可作出临床确诊。与结核混淆不清但趋向于结核者应按肠结核作诊断性治疗,8-12,周，再行鉴别。,CD诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断,37,CD,诊断要点,CD诊断要点,38,徐,X,男 15岁 乙状结肠溃疡,徐 X 男 15岁 乙状结肠溃疡,39,炎症肠病的诊断及治疗ppt课件,40,炎症肠病的诊断及治疗ppt课件,41,降结肠前方狭窄,病理：急性活动、坏死、伴肉芽组织增生,降结肠前方狭窄,42,汪,XX,男 25岁 升结肠纵行溃疡、颗粒增生,汪XX 男 25岁 升结肠纵行溃疡、颗粒增生,43,汪,XX,男 25岁,汪XX 男 25岁,44,回盲部铺路石样改变狭窄,回盲部铺路石样改变狭窄,45,临床研究要选取某一评分系统去定义。,5580CD患者ASCA阳性，UC及非IBD患者小于10.,再加上（4）（5）（6）中一项为确诊,进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃疡间粘膜充血明显。,激素抵抗重症UC内镜特征-1,正常,再加上（4）（5）（6）中一项为确诊,活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；,激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%.,用药时应该密切随访，定时实验检查：,共8次,溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见,部分缓解32%，无反应20%,1859 年由英国伦敦Guy 医院的Samuel Wilks 医生使用首次溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）之病名，认为是一种有别于细菌性痢疾的独立性疾病，并称之为“单纯性特发性结肠炎”,Azad Khan: Lancet 1977, Klotz: NEJM 1980,肛瘘,临床研究要选取某一评分系统去定义。肛瘘,46,马,XX,男 31岁 肝曲溃疡伴增生,马XX 男 31岁 肝曲溃疡伴增生,47,回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生,回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生,48,任,XX,男 22岁 盲肠多个瘘孔样及增生,任XX 男 22岁 盲肠多个瘘孔样及增生,49,炎症肠病的诊断及治疗ppt课件,50,溃疡及增生，病理炎性肉芽组织伴坏死,溃疡及增生，病理炎性肉芽组织伴坏死,51,小肠克罗恩病,小肠克罗恩病,52,l,病理要点：,非干酪样肉芽肿,隐窝结构正常，杯状细胞不减少，,固有膜中量炎症细胞浸润及,粘膜下层增宽,l病理要点：,53,CD,的诊断标准（包括临床和病理概念）,（1）非连续性或区域性病变,（2）卵石症样表现或纵行溃疡,（3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）,（4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿,（5）裂沟或瘘孔,（6）肛门部病变 难治性溃疡及肛裂,具有 （1）（2）（3）者为疑诊，,再加上（4）（5）（6）中一项为确诊,如（4）者只要（1）（2）（3）中二条即可确诊,CD的诊断标准（包括临床和病理概念）,54,pANCA,（核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体）及,ASCA,（抗酿酒酵母菌抗体）,7080,UC,患者,pANCA,阳性，,CD,及正常对照仅,2030%,阳性,;,5580,CD,患者,ASCA,阳性，,UC,及非,IBD,患者小于,10,.,pANCA（核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体）及ASCA（抗酿酒酵,55,CD,诊断,(VII),诊断步骤,病史和体检,常规实验室检查,内镜和影像学检查,排除肠结核相关检查：,胸部,X,线、,PPD,、,T-SPOT.TB,诊断举例：,克罗恩病（回结肠型、狭窄,+,肛瘘、活动期中度）,【2007,版本：,CD,、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿,】,CD诊断(VII)诊断步骤,56,与肠结核的鉴别,肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、,因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、,变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中,的特点,溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见,与肠结核的鉴别,57,项目,UC,CD,病变分布,临床特点,症状,梗阻,瘘管形成,肛周病变,内镜及放射检查,病变特点,直肠受累,末段回肠受累,溃疡,假息肉,肠腔狭窄,病理改变,结肠,脓血便多见,少见,罕见,不太多见,病变连续,绝大多数受累,少见,溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加,常见,少见，中心性,病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等,消化道任何部位，回肠及近端结肠最多,腹泻，脓血便少见,常见,常见,常见,节段性,少见,多见,纵行或匍行溃疡，溃疡深，周围粘膜正常或鹅卵石样改变,不常见,多见，偏心性,节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等,UC,及,CD,临床及病理特点,项目UC CD病变分布结肠消化道任何部位，回肠及近端结肠,58,UC,治疗,UC治疗,59,UC,治疗,(I),治疗目标,诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。,活动期的治疗,（一）轻度,UC,：,氨基水杨酸制剂是轻度,UC,的主要药物：,可选用柳氮磺胺吡啶,(SASP),制剂，,；或用相当剂量的,5-,氨基水杨酸,(5-ASA),制剂（,见表,1,）,。,没有证据显示不同类型的,5-ASA,制剂疗效上有差别,远段结肠炎强调局部用药,， 口服与局部用药联合应用疗效最佳。,可酌情应用,SASP,或,5-ASA,栓剂,.,布地奈德,中药灌肠剂锡类散,对于,5-ASA,无效，特别是病变广泛者，改用口服激素,UC治疗(I)治疗目标,60,UC,治疗的基础药物,:,氨基水杨酸制剂,N. Svartz: Acta Med Scand 1942:557-90,Azad Khan: Lancet 1977, Klotz: NEJM 1980,UC治疗的基础药物:氨基水杨酸制剂N. Svartz: Ac,61,UC,的治疗,治疗目标,活动期：尽快控制炎，缓解症状,缓解期：继续维持治疗，预防复发,重,中,轻,外科,环孢素,激素,iv,激素口服,SASP, 5-ASA,灌肠,UC的治疗治疗目标重外科,62,UC,治疗,(II),（,二）中度,UC,氨基水杨酸制剂仍是主要药物，用法同前,糖皮质激素,足量,5-,氨基水杨酸制剂治疗（一般,2-4,周）症,状控制不佳者，特别是病变广泛者，应及时,改用糖皮质激素。按泼尼松,0.75-1mg/Kg/d,达到症状缓解开始逐渐减量至停药，注意快速减量会导致早起复发。,UC治疗(II)（二）中度UC,63,UC,治疗,(III),（二）中度,UC (,续,),3.,硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤,(AZA,）和,6-,巯基嘌呤（,6-MP,）。,适用于激素无效或依赖患者。,AZA,欧美推荐的目标剂量为,1.52.5mg/kg/d,，有认为亚裔人种剂量宜偏低如,50mg/d,，对此尚未达成共识。,UC,的临床治疗中时会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，故此时特别需要严密监测。硫嘌呤类药物的使用详见,CD,治疗部分。,4.,英夫利西（,IFX,）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑,IFX,治疗。,UC治疗(III)（二）中度UC (续),64,UC,治疗,(IV),缓解期的维持治疗,(,一,),需要维持治疗的对象,除轻度初发病例、很少复发且复发时易于控制者外，均应接受维持治疗,（二） 维持治疗的药物,（三）维持治疗的疗程,氨基水杨酸维持治疗的疗程为,3-5,年或更长,UC治疗(IV)缓解期的维持治疗,65,UC,治疗,(V),缓解期的维持治疗用药,糖皮质激素不能用于维持治疗药物。维持治疗的药物视诱导缓解是用药情况而定。,氨基水杨酸,硫嘌呤类,英夫利西,其他：益生菌；中药；白细胞洗涤技术,UC治疗(V)缓解期的维持治疗用药,66,重度,UC,治疗,(VI),重度,UC,病情重、发展快，处理不当会危及生命。,(,一）一般治疗：,补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。,大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染。如有则作相应处理。,注意忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾类消炎药等以避免诱发结肠扩张。,对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素。,重度UC治疗(VI)重度UC 病情重、发展快，处理不当会危及,67,重度,UC,治疗,(VII),（二）静脉用糖皮质激素,（三）需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择,需要转换治疗的判断：在静脉用足量糖皮质激素治疗大约,5,天仍然无效，应转换治疗方案。,转换治疗方案选择：一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。,环孢素（,CsA):24mg/kg/d,、静脉滴注,英夫利西：近年国外有一项安慰剂对照研究提示英夫利西作为“拯救”治疗的疗效。我国因该药尚未批准用于,UC,。,立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。,重度UC治疗(VII)（二）静脉用糖皮质激素,68,Comment：,Barrett G Levesque, William J Sandborn,Infliximab versus ciclosporin in severe ulcerative colitis,Laharie,等在多个国家开展比较,IFX,和,CsA,疗效和安全性随机对照试验结果足以改变临床实践！,此试验在激素抵抗,SUC,中采用实际临床环境中主要终 点,为临床医生治疗选择提供了参考,为激素抵抗,SUC,最佳疗法选择上提供循证医学数据,由于环孢素缺乏明显的优势且存在给药困难、安全性不足和不能作为维持治疗用药（由于其毒性作用）的特点，从而限制了该药物的应用，我们估计 大多数医生治疗此类患者时会优先选择,IFX,Inflammatory Bowel Disease Center, Division of Gastroenterology,University of California San Diego, La Jolla, CA 92093-0956, USA,Comment：Barrett G Levesque, Wi,69,2.激素抵抗ASUC转换治疗,?,SUC,治疗流程 中国,IBD,诊疗共识意见（,2012.,广州）,2.激素抵抗ASUC转换治疗?SUC治疗流程 中国IBD,70,激素依赖,SUC,患者，静脉环孢菌素,A,可避免手术,大剂量激素治疗,7-10,天无效的,UC,患者,静脉,2-4mg/kg/day,的环孢菌素,A,有效,激素依赖,UC,患者口服环孢菌素,A,有效，但需,AZA,和,6-MP,维持缓解,AGA statement about immunomodulators for IBD,Gastroenterol.2006;130:935,激素依赖SUC患者，静脉环孢菌素A可避免手术AGA stat,71,激素抵抗重症,UC的转换治疗,激素抵抗重症UC的转换治疗,72,用药时应该密切随访，定时实验检查：,激素抵抗ASUC转换治疗,外科医生IBD手术的理念和水平,大便培养排除肠道细菌感染。,英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗。,病理：粘膜急慢性炎伴坏死,Azad Khan: Lancet 1977, Klotz: NEJM 1980,诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：,胃镜检查：少部位CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。,固有膜中量炎症细胞浸润及,关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识。,如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊，如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗812周，再行鉴别。,AZA欧美推荐的目标剂量为1.,英夫利西（infliximab,IFX),关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识。,UC,外科手术治疗,绝对指征,大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。,相对指征,积极内科治疗无效的重度,UC,（见上述重度,UC,治疗），合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预,内科治疗疗效不佳或,/,及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。,用药时应该密切随访，定时实验检查：UC外科手术治疗绝对指征,73,建立UC长期序贯治疗概念,诱导缓解方案,决定,维持缓解方案！,诱导缓解 维持缓解,建立UC长期序贯治疗概念诱导缓解方案决定维持缓解方案！,74,UC临床缓解期的规范化维持治疗,氨基水杨酸,-,首选,常用美沙拉嗪，剂量,2.0-4.8/d,，顿服,=,分次服,维持缓解疗程,3-5,年或更长，甚至终生,免疫抑制剂（硫唑嘌呤）,-,难治,激素依赖或抵抗,UC,患者,对抗,TNF,治疗有应答的激素抵抗,UC,维持缓解,至少维持,4,年,生物制剂,-,难治,对抗,TNF,治疗有应答的激素抵抗,UC,维持缓解,抗,TNF,单独,/,联合嘌呤类药物维持缓解,中国,IBD,诊疗共识意见（,2012.,广州）,UC临床缓解期的规范化维持治疗氨基水杨酸-首选中国IBD诊疗,75,提高UC患者依从性,不坚持长期服药是,UC,反复反作的主要因素,依从性差往往造成疾病加重，原有治疗药物无效,提高患者依从性,出院医嘱必须细致具体，叮嘱强调复查、随访,患者教育,建立患者随访和定期复查制度,长期规范维持治疗，切勿自行停药或乱用药,对,UC,患者良好临床结局非常重要！,提高UC患者依从性不坚持长期服药是UC反复反作的主要因素长期,76,UC个体化治疗,根据患者疾病特点，力求治疗方案最佳化,激素敏感？依赖,?,AZA,有效？抵抗？,需要生物制剂？,评估预后不良高危因素,患者病情,病变累及的范围，并发症，肠外表现,患者个人情况,生活方式，工作情况,家庭状况，心理状况,经济状况评估,医院总体实力水平,CsA,浓度监测,6-TGN,浓度测定,外科医生,IBD,手术的理念和水平,内、外科医生与患者共同抉择治疗方案,UC个体化治疗根据患者疾病特点，力求治疗方案最佳化激素敏感？,77,3.ASUC急诊手术,目的,Save life,，,no colons!,指征,ASUC,内科治疗无效,中毒性巨结肠、穿孔、出血,抓住时机，及时手术,激素治疗无效,转换免疫抑制剂,/,生物制剂无效,选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路,3.ASUC急诊手术目的,78,4. SUC综合治疗重要性,营养治疗,血栓性疾病发生倾向,预防血栓形成 低分子肝素,缺铁,静脉补充铁剂 库存耗尽之前补充,血清铁蛋白恢复达标,发现,/,处理机会菌感染,多学科,IBD,小组，通畅的会诊通道,患者充分沟通和教育,4. SUC综合治疗重要性营养治疗,79,MIDWAY,CD,治疗,MIDWAYCD治疗,80,CD,治疗,(I),治疗目标,诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。,粘膜愈合（,mucosal healing ,MH),近年提出,MH,是,CD,药物疗效的客观指标，粘膜愈合与,CD,的临床复发率以及手术率的减少相关。,MH,目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，也有以,CDEIS,评分为标准。,CD治疗(I)治疗目标,81,药物治疗几个要点：,5-ASA,对于溃疡性结肠炎效果好,对于克罗恩病不理想,英国的,IBD,指南：,大剂量的美沙拉嗪（4,g/d）,对轻度回结肠,CD,初始病人可能有效,美沙拉嗪局部应用对轻-中度左半结肠,CD,可能有效,药物治疗几个要点：,82,药物治疗几个要点：,激素是治疗,CD,最好的药物,激素静脉应用是适合重度,CD,患者,英国的指南：,氢化可的松400,mg/d,或甲基泼,尼松60,mg/d,对于重度,CD,合适,药物治疗几个要点：激素是治疗CD最好的药物,83,药物治疗几个要点：,激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%,.,部分缓解32%，无反应20%,维持治疗后对激素依赖36%，长期有应,答44%，抵抗20%,药物治疗几个要点：激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%,84,药物治疗几个要点,不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，,以硫唑嘌呤（,AZA）,及6,MP,最好，儿童期研究其,作用也好，可减少激素用量,硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，12个月缓解73%，,15个月42%。用药要合适的剂量，用量不足无用,硫唑嘌呤剂量为 2-2.5,mg/kg/,日,6,MP 1-1.5mg/kg/,日,药物治疗几个要点不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的,85,Crohns disease,具有 （1）（2）（3）者为疑诊，,血红蛋白,克罗恩医生(June 13, 1884 in New York July 29, 1983 in Connecticut) was an American gastroenterologist and one of the first to describe the disease for which he is known, Crohns disease.,原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。,大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。,1859 年由英国伦敦Guy 医院的Samuel Wilks 医生使用首次溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）之病名，认为是一种有别于细菌性痢疾的独立性疾病，并称之为“单纯性特发性结肠炎”,临床研究要选取某一评分系统去定义。,诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。,病理：粘膜慢性炎症（活动期）伴糜烂及浅溃疡形成，少量腺上皮杯状细胞减少，并见个别隐窝脓肿形成，符合UC改变。,如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊，如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗812周，再行鉴别。,作用也好，可减少激素用量,依从性差往往造成疾病加重，原有治疗药物无效,诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：,CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography, CTE/MRE): CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。,免疫抑制剂的风险：肝炎、胰腺炎、药物,不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的,发病风险增加4倍,用药时应该密切随访，定时实验检查：,白细胞、肝功能，前八个月的每4周,一次，,共8次,Crohns disease免疫抑制剂的风险：肝炎、胰腺炎,86,生物制剂：以各类具有医研价值的碳基生物为原料，利用传统技术或现代生物技术制造，作用于人体各类生理症状的预防,(,保健,),、治疗和诊断的各种形态制剂，统称生物制剂。,生物制剂：以各类具有医研价值的碳基生物为原料，利用传统技术或,87,英夫利西,（,infliximab,IFX),使用方法为,5mg/kg,、静脉滴注，在第,0,、,2,、,6,周给予作为诱导缓解；随后每隔,8,周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用,IFX,前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐渐减量至停用。对原先已使用免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对,IFX,治疗前未接受免疫抑制剂治疗者，,IFX,与,AZA,合用可提高撤离激素缓解率及粘膜愈合率。,英夫利西（infliximab,IFX)使用方法为5mg/k,88,