药物性肝损伤 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药物性肝损伤最新版,46、法律有权打破平静。马格林,47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。英国,48、法律一多，公正就少。托富勒,49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。达雷尔,50、弱者比强者更能得到法律的保护。威厄尔,药物性肝损伤最新版药物性肝损伤最新版46、法律有权打破平静。马格林,47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。英国,48、法律一多，公正就少。托富勒,49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。达雷尔,50、弱者比强者更能得到法律的保护。威厄尔药物性肝损伤,Drug-induced liver injury, DILI),概念,药物性肝损伤(DLLI)是指由药物或其代谢产物引,起的肝损伤;,可以发生在原来没有肝脏疾病的人群或以往有基础,肝脏疾病的患者中;,常发生在用药后5-90d。,ig Dis scl2007,52:24632471,通过几年来的教学实践，笔者一改传统课堂教学中的那种单一化、模式化、教条化、静态化的弊端，充分利用教学中动态因素间的互动，使学生之间和谐互动，使学生由竞争对手变成合作伙伴，更好地激发学生的聪明才智，发展他们的能力，使课堂教学有了新的活力和生机，同时学生成绩也有了较大幅度的提高.,一、科学合理地进行分组,为了促进学生进行小组合作，应首先对全班学生科学合理地分组.在分组时不但要考虑学生人数、性别、知识基础、兴趣爱好、学习成绩、学习能力等因素，还要注重学生的个性特点.每组最好都安排有活跃、善于关心、鼓励他人的学生，这样有利于小组学习中调动、关注弱势学生.一般来说，应遵循“组内异质、组间同质”的原则，既保证每个小组成员内部可以互相帮助，又为全班各组间的公平竞争打下基础.如我在平时教学中，将学生按成绩好，较好，中，较差依次分成四类，每组4个人，并按成绩依次编为1到4号，号数大的学生，成绩相对较差，但是若他代表小组回答问题，得分会更多，这样便促使小组内程度较差的同学也要积极思考，为小组多争分，从而有效地调动了每位学生学习的积极主动性.,二、小组合作需遵守规则,对于合作小组内的每位成员应有一定的分工，都要被指定担任一种特定的角色，如领导者、激励者、记录者、检查者等，而且要轮流担任不同的角色，实现小组角色的互换，增进互动的有效性.小组讨论交流时多采用轮流发言式.让小组成员围绕一个中心问题轮流发言（可让后进生先发言），一人也不落下.这样使每个成员必须参与思考、讨论，提高了后进生的主动参与意识，变被动为主动，在合作交流中有所收获，有所提高.再如，学生在讨论前一定要有独立思考的过程，否则很容易出现讨论无中心，发言无目的等问题.,三、小组合作学习的探究焦点应指向中等或后进生,在教学中，以小组合作朗读擂台赛形式来朗读课文时，教师可指定小组中不善于朗读的后进生，让小组成员一起合作指导、帮助他，让他读好，从而代表本组参加比赛.这一来，小组成员自然而然就把合作中心放在这些后进生身上，同时在合作中共同提高.让这些学生真正参与，公平合作，乐于交流，善于表达，使教育的“绵绵细雨”不断沁入他们的心田，滋润他们干涸的灵魂，为他们在新课程的征途上架起理想的彩虹.,四、教师要对合作学习的问题精心锤炼,小组合作学习的方式与所学内容应互相适应.一个好的合作学习问题是合作学习赖以顺利进行的首要条件，也是合作学习具有教育价值的基础.所以一个好的合作学习问题必须要经过教师“精心设计”.教师进行设计和选择时，要符合合作学习所追求的教育价值.小组合作学习是由问题引发的，问题是以一定的认知为前提，而指向未知领域的命题.提出某个问题后，就为学生的智能活动树立起一个方向性的障碍，从而对学生的智力活动产生刺激.小组合作学习中的问题是教师深入钻研教材后，将教学中的重、难点演绎成问题提出.要使小组合作学习富有成效，引起讨论的问题就要切实能够引起学生主动参与的兴趣，能够引起师生思维活动的展开.当然，一个学生的认知系统与教师的认知系统是不一样的，也与其他学生的认知系统不完全相同.正因如此，教师在进行问题设计时，必须根据每个学生的 “最近发展区”进行设计，使学生“跳一跳能够摘下果子”.,五、营造合作氛围，培养合作学习的良好习惯,培养良好的学习习惯至关重要.教育家叶圣陶曾经说过“教育就是习惯”.良好学习习惯的培养是小组合作学习顺利进行的重要前提，也是小组合作学习的重要内容.在平时教学改革实践中，我深切体会到，如果学生连基本的学习习惯都没有形成，教学改革便形同虚设，难以对学生的发展产生实质性的影响.这些习惯有很多，如：主动提问题的习惯；要培养学生敢于发言，与别人的意见不一致时要保留、要坚持的习惯；做作业讲效率、不应付教师和家长；珍惜时间、提高效率、围绕中心问题进行思考和学习；回答问题简洁条理清楚，注意力集中；合作交流时要注意倾听别人的意见，不随便打断别人的发言，及时作好记录，记住别人发言的要点，并注意对其进行深入思考和分析；在大脑里多问几个为什么，对方为什么会持有这样或那样的观点等等.,六、结合学习任务，选用恰当的学习方式，培养学生的问题意识,由于整堂课学生所面临的学习任务不同，因此需要教师合理选择最恰当的学习方式.一般来说，对于那些较简单的认知学习任务，只需要个人独立自学或开展全班教学就行了.而对于那些较复杂的、综合性的学习任务，就应依据学习任务采用不同的合作学习方式.例如，我在讲授概念知识时，一般采用讲授法，而在讲授函数的性质、直线与圆的位置关系等内容时，则常采用自主探究与小组合作的方式进行.总的来说，接受学习、小组合作与自主探究学习是三种基本的课堂组织方式，其作用难以互相取代，我们平时教学应依据教学任务、教学主体和教学环境等因素恰当地选择，合理地利用.,学生进行合作学习，关键在于学习方式的转变，而学习方式的转变，则主要依赖于对学生问题意识的培养.培养学生的问题意识，首先要使学生敢问.即使他们提出的问题比较肤浅，没有深度，我们也不要简单地加以否定，而应给予热情的鼓励.一旦他们的思维被调动起来，就会提出更多的问题，这时我们再充分发挥主导作用，为学生搭桥铺路，对所提问题进行筛选，让他们自己一步步攀登去达到目标，使学生由敢问发展到会问.最终使学生能提出“牵一发而动全身”的关键问题，那将是他们最好的学习支架，同时也可以更好地促进他们进行合作学习.,七、正确处理独立思考与合作学习的关系,生活中，我们都有这样的经验：当遇到一个问题时，总是自己去面对，去想办法解决，当一个人的力量难以解决该问题时，才考虑寻求帮助，与人合作.如果我们忽略了学生的独立思考，万事都考虑让学生合作学习，那么长此以往，学生的独立思考能力将减退，走上社会以后就将难以独挡一面.因此在教学中，当提出一个问题后，教师首先应给予学生充分独立思考的时间，并从中判断问题对学生而言的难易程度.如果学生都可以理解和解决，那么教师就可以不流于合作、讨论的形式；如果问题有一定的难度，或学生的意见不一致时，教师就要组织学生小组合作学习，在组内交流各自的看法，形成“统一”意见后，再到全班交流，再次形成“统一”意见，最终使学生形成正确的认识.,一、初中体育课程教学有效性的缺失,初中体育在课程体系中处于比较尴尬的地位，虽然受到学生的喜爱，但是却不被学校和教师重视，导致课堂教学有效性缺失。这主要表现在以下几个方面：,1.课堂教学的时间严重不足,根据初中体育教学大纲的要求，初中体育的教学时间，每周不能低于3节，实际上这在所有的课程当中几乎就是最少的。尽管如此，在教学当中还经常性的被其它课程占用，一些学校尤其是在九年级体育中考后，初中体育课程基本上处于停滞的状态。,2.在教学内容上没有考虑到学生的体育发展需求,没有贴近学生的兴趣爱好。教师的角度态度和教学方法也不尽人意，一些教师觉得体育课程总是低人一等，教学的主动性、创新性等严重不足，也直接影响到初中体育教学的实际效果。,二、提高初中体育课堂教学有效性的策略,1.立足于学生的需要,立足于学生的需要是提高初中体育课堂教学有效性的前提。在初中体育教学当中，学生的兴趣和能力直接影响学生的进步与发展，而后者是衡量教学有效性的重要指标。在每一学期开始之前，教师应该详细调查每一个学生的体育兴趣和爱好，根据学生的兴趣与爱好制定教学计划。学生对于自己喜欢的运动项目，有着广泛的参与欲望，能够显著的提高课堂教学的效果。初中学生还有着很强的表现欲望，个性化发展让他们渴望自己成为被关注的焦点。根据这一点，教师可以根据大单元的优势，制定以教学竞赛和表现展示的课堂活动计划，为学生提供一个充分表现自己的机会，这样能有效地激发学生的学习激情，提高学生课堂学习的动力。,2.进行大单元模式下的预设,进行大单元模式下的预设，是提高初中体育课堂教学有效性的重要条件。大单元教学模式具有教学时间长的特点，符合体育项目的学习规律，使教师可以根据学习规律安排教学活动，利用学生更加深刻地认识体育学习的重要性，以更加深入的进行学习，让他们能够充分地展示自己的运动技术和能力。在这一过程中，实施小组教学是一种有效的方法，教师可以根据教学的需要，将学生按照其兴趣分为几个学习小组，并固定下来成为发挥互助作用的小集体。同时，大单元教学的方式也能为各种教学模式的应用提供基础条件。在制定教学计划的时候，教师要把握教材结构的层次性和整体性，有意识的突出以下教学重点，针对不同类型、层次的需要，制定更加富有针对性的“最近发展区”的教学目标，增强教学的灵活性。,3.不断优化课堂教学过程,（1）对课堂教学进行充分的预设,一方面，教师要根据教学的内容、环境和学生的差异，选择合适的课堂教学形式，另一方面，要根据教学的需要，充分地进行课前预设，要求学生进行分组自主练习和合作学习，在此基础上教师可以给学生进行一定的指导，从而为高效的课堂教学奠定良好的基础。,（2）要赋予学生真正的主体地位,在初中体育教学当中，教师要建立层次化的教学目标，对于所有的学生都一视同仁，并将它们真正作为课堂教学的主体。一方面，对于具有良好的体育习惯的学生，要积极地纠正其体育活动中的一些错误的观念和思想，指导它们形成正确的肢体动作和行为习惯。另一方面，对于“弱质生”也要基于更多的关注，让他们在体育课上能够获得更多的锻炼机会，帮助他们树立终身体育思想，在具体的教学活动中，教师应该以学生的主观需求为基础，让学生获得运动的愉悦与快乐，满足学生的运动饥饿感和自我表现的需求，增强他们对体育技术的理解能力，掌握常见体育运用的技巧和要求。,（3）增强课堂的规范性,由于体育课程并非初中的主要课程，因此在教学的过程中教师对学生一般没有特别严格的要求，实际上这也是导致初中体育课堂教学有效性缺失的重要原因。因此，在体育课堂教学当中，教师要严格要求自己，增强自己的教学责任心，同时要提高对学生的要求。要求学生在教师示范动作的时候，必须认真地观看动作、关注老师，根据老师的指令变换队列、队形，要做得到迅速快捷，最大程度地减少课堂上的一些无效时间和行为，提高教学的有效性。,4.要重视课堂评价,评价能够对学生的学习活动起到良好的督促作用，以往的初中体育教学当中往往忽视了学生的课堂评价。因此，要想提高初中体育课堂教学的有效性，教师必须重视课堂评价的作用，教师在课堂教学当中，对于每一项运动，学生的学习和掌握情况，在该项运动学习结束的时候，都要组织学生进行课堂考核，对学生的动作完成情况、理论学习情况、动作的规范程度、学习的态度等作出全面的评价，并将评价的结果作为年终评价的依据和重要组成部分。,总之，要想解决初中体育教学中有效性缺失的问题，必须从初中体育的特点入手，优化和完善教学过程，增强教学的针对性，发挥教师与学生两个方面的作用，形成完整的、科学的教学模式，才能最大程度地保证课堂教学的效果。,【,药物性肝损伤最新版46、法律有权打破平静。马格林药物性,1,药物性肝损伤,Drug-induced liver injury, DILI),药物性肝损伤,2,概念,药物性肝损伤(DLLI)是指由药物或其代谢产物引,起的肝损伤;,可以发生在原来没有肝脏疾病的人群或以往有基础,肝脏疾病的患者中;,常发生在用药后5-90d。,ig Dis scl2007,52:24632471,概念,3,DI的流行病学,目前已知有1100多种药物可引起DIL,DIL占药物不良反应的6%,在我国,DIL约占黄疸住院病人的2%5%;,约占“急性肝炎”住院病人中10%;,在老年肝病中可达20%以上;,药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占20-40%,EurJain Pharmacol2005; 61: 135-143,DI的流行病学,4,DI的流行病学,美国疾控中心资料显示,近5年美国每年发生急性,肝衰竭(AHF)1600例,对乙酰氨基酚所致的DILI,占41%,在引发小儿AHF的病例中,其高居第二位;,抗生素则是非对乙酰氨基酚所致的DI的主要原因;,在亚洲,中草药是最常见的引起DIL的原因;,接受药物治疗患者住院期间约1%可发DII,Curr Opion Gastroenterlo, 2008, 24(3):287-297,DI的流行病学,5,常肝损伤的物,1687起药物性肝病药物分类,抗生素,37121.99%),抗凝药,61(362%,200(1186%,抗癌中药,48(2.85%,解热镇痛剂124(735%),糖尿病用药47(279%,化疗药,122(723%,神经科用药,30(1.78,心血管用药109(6468,维生素制剂13(077%,精神科用药101(599,抗真菌剂,13(0.77%,般市售药97(5.75%,保健药,12(0.71%,中药,80(4.74%,痈风用药,12(0.71%,激素制剂78(4.62%,降血脂药,11(0.65,抗过敏剂63(3.73%,非治疗药,9(0.53%,其它,68(4.03%,呼吸病用药,6(0.36%,免疫抑制剂6(0.36%,泌尿生殖系用药4(0.24%,骨代谢改善药20.12%,实用肝脏病杂志,2008,11(3):191-,192,常肝损伤的物,6,常见肝损害的中草药,公藤,苦楝子,麻黄,昆明山海棠,苦楝皮,大白屈莱,千里光,贯众,苍耳子,钩吻,石蚕属植物,艾叶,n及己,金不换,蓖麻子,黄药子,阔叶灌丛叶,叶秋,藤黄,鼠李糖,油桐子,大风子,番泻叶,黑面叶,常山,芜花,相思子,薄荷,土荆芥,望江南子,棉花子,萱草根,野百合,喜树,丁香,鱼藤,马桑叶,天花粉,合欢皮,冬青叶,小柴胡汤,猪屎豆,地榆,常见肝损害的中草药,7,常见肝损伤药物,1、国外报道常见引起肝损伤药物为对乙酰氨基酚、,抗生素、 NSAID、胺碘酮、抗结核药;,2、大陆主要为抗生素、解热镇痛药、抗结核药、,中草药、抗肿瘤药,3、美国引起急性肝炎的药物中,对乙酰氨基酚约,占半数,同时也是引起肝损伤、肝移植的第一位原,因,4、大陆引起重型药物性肝损害的药物分别是中药、,抗结核联用药、抗生素,Liver int2007;27:465-474,实用医技杂志2008;15:1728-1730,常见肝损伤药物,8,DL临床特点(1),1、临床表现不典型、实验室检验无特异性,与药,物关系较为隐蔽,用药后出现症状的时间差异性较,2、临床表现多样,不具有特异性,其表现与急性,病毒性肝炎、胆囊炎、PBC、AIH等可能相似;,3、从无临床症状只有转氨酶升高到暴发性肝衰竭,都可以出现,临床最常见的类型是急性肝炎;,4、应根据可能的临床线索早期识别。,DL临床特点(1),9,临床特点(2),根据药物和肝脏的特点,DILI可分为两大类:,1、可预测性:也称本质性肝损伤,可复制动物模,型,肝损伤的发生和严重程度与药物剂量呈正相关,潜伏期短,如对乙酰氨基酚、氨甲喋呤等,2、不可预测性:也称特异性肝损伤,其发病不可,预测,不能复制动物模型,肝损害与药物剂量无关,潜伏期长短不一,常发生在用药后5-90d,任何药,物都可能发生。,Gut2009:58:1555-1564,临床特点(2),10,药物性肝病的发病机制,个体状况,致病药物,遗传因素,药物性肝病的发病机制,11,药物性肝损伤 课件,12,药物性肝损伤 课件,13,药物性肝损伤 课件,14,药物性肝损伤 课件,15,药物性肝损伤 课件,16,药物性肝损伤 课件,17,药物性肝损伤 课件,18,药物性肝损伤 课件,19,药物性肝损伤 课件,20,药物性肝损伤 课件,21,药物性肝损伤 课件,22,药物性肝损伤 课件,23,药物性肝损伤 课件,24,药物性肝损伤 课件,25,药物性肝损伤 课件,26,药物性肝损伤 课件,27,药物性肝损伤 课件,28,药物性肝损伤 课件,29,药物性肝损伤 课件,30,药物性肝损伤 课件,31,药物性肝损伤 课件,32,药物性肝损伤 课件,33,药物性肝损伤 课件,34,药物性肝损伤 课件,35,药物性肝损伤 课件,36,药物性肝损伤 课件,37,药物性肝损伤 课件,38,药物性肝损伤 课件,39,药物性肝损伤 课件,40,药物性肝损伤 课件,41,药物性肝损伤 课件,42,药物性肝损伤 课件,43,药物性肝损伤 课件,44,药物性肝损伤 课件,45,药物性肝损伤 课件,46,药物性肝损伤 课件,47,药物性肝损伤 课件,48,药物性肝损伤 课件,49,药物性肝损伤 课件,50,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，,51,