淹溺的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,nsmc,淹溺护理查房,急诊科查房者 贺敬,淹溺护理查房急诊科,1,查房时间：,201,6-06-20,-1,5,:,30,查房地点：,门急诊四楼会议室,查房主持者：,刘艳侠,查房参与者：,急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长,淹溺的护理查房课件,参加人员,参加人员,主 要,内 容,A,病史 汇报,C,相关,知识,B 护理诊断,主 要 AC B 护理诊断,患者,陈浩东,，男，,16,岁。,因“,溺水,后意识丧失,30,分钟”于,201,6,年,6,月,5,日,12:56,由,120,送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约,6mm,，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约,4cm,5cm ,四肢厥冷、腹部膨隆 。,立即行胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药物应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，予以电除颤。,病史汇报,病史汇报,抢救室,患者陈浩东，男，16岁。病史汇报病史汇报 抢救室,13:30,患者恢复窦性心律，律齐约,96,次,/,分。,14:00,留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物,留置导尿管，引流出淡黄色尿液。,14:40,患者出现自主呼吸,4,次,/,分钟。,15:40,测,T,：,35.8,，,P,：,98,次,/,分，,R,：,4,次,/,分,BP,：,133/90mmHg,SPO,2,98,%,遵医嘱携带抢,救药械护送入,EICU,进一步治疗。,病史汇报,抢救室,13:30 患者恢复窦性心律，律齐约96次/分。病史汇报,15:45,入,EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直径约,8mm,，对光反射消失，格拉斯哥评分：,3,分， 测,T:36,P,：,80,次,/,分,R,：,5,次,/,分，,BP,：,141/104mmhg,SPO,2,89,%,带入经口气管插管距门齿,24cm,，接呼吸机辅助通气，模式：,A/C,容控，,VT:400ml,f:18,次,/,分,PEEP: 8cmH,2,O FiO,2,：,40%,。,予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。协助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度,14cm,，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖,8.8mmol/L,。,患者,ALD:0,分，,Morse:35,分，,N0rdon:11,分，管道滑脱评分：,14,分,DVT:4,分。,病史汇报,急诊,ICU,15:45入EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大,诊断：,1,、湿性淹溺,2,、心肺复苏术成功术后,3,、缺血缺氧行脑病,4,、呼吸衰竭,5,、吸入性肺炎,6,、代谢性酸中毒,病史汇报,急诊,ICU,诊断：1、湿性淹溺 病史汇报 急诊ICU,入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压,、营养等药物对症处理,，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。,6,月,6,日,7:00 T 39.4,，医嘱予冰毯间断使用,6,月,9,日 患者血清钠,174.7mmol/L ,血清氯,137.1mmol/L,，医嘱予温开水,200ml+,复方营养混悬剂,80g,鼻饲,q6h,，温开水,200ml,鼻饲,q4h,。,6,月,13,日复查,:,血清钠,151.1mmol/L,血清氯,112.6mmol/L,。,入院,3,日未解大便，遵医嘱开塞露,60ml,纳肛后解出黄色稀便约,50ml,。,6,月,15,日 医嘱予乳果糖,30ml,鼻饲,qd,以保持大便通畅,病史汇报,急诊,ICU,病史汇报 急诊ICU,实验室检查,-,血,常规,日期,RBC (4.09-5.74 1012/L),HGB （,131-172,g/L,）,WBC,（,4-10 109/L,）,N%,（,4577,）,6.5,4.61,147,5.77,45.3,6.6,4.78,155,6.76,84.11,6.7,4.04,132,16.19,90.44,6.9,3.50,110,15.79,95.71,6.12,3.11,98,5.23,80.31,6.13,4.49,144,10.55,79.54,6.15,4.23,135,24.36,83.84,6.16,3.59,116,28.46,86.34,实验室检查-血常规日期HGB （131-172g/L）W,项目,谷草（,0-40U/L),谷丙（,0-40U/L),白蛋白（,35-55g/L),前白蛋白,(180-460g/L),血糖（,3.89-6.11mmol/L),6.5,347,187,41,9.39,6.6,215.5,141.1,33.8,179,14.18,6.7,94.2,140.4,39.7,134.2,6. 9,4.3,79.4,29.4,99.5,6. 12,80.3,47,28,106.1,6.16,80.4,137.6,30.2,185.3,实验室检查,-,生化检查,1,项目 谷草（0-40U/L) 谷丙（0-40U/L)白蛋白（,项目,尿素,(2.9-8.2,mmol/L,),尿酸,(208-428,mmol/L,),肌酸激酶（,26-1740U/L),肌酸激酶同工酶（,0-25U/L),6.5,3.2,572,818,227,6.6,7.49,333.4,3315.4,87.9,6.7,6.74,218.6,4048.1,101.1,6. 9,7.93,133.3,2103.4,50.8,6. 12,12.18,116.8,6.13,10.39,131,6.16,8.29,137.3,377.4,101.6,实验室检查,-,生化检查,2,项目 尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸肌酸激酶（26,实验室检查,-,电解质,日期,K+,mmol/L,(3.55.5),Na +,mmol/L,(135-148),CL-,mmol/L,(95-108),Ca,2+,mmol/L,(2.08-2.6),6.5,3.40,140.2,103.8,1.93,6.7,4.32,136.,7,101.2,2.06,6.9,2.55,174.7,137.1,2.02,6.11,4.66,175,137.7,1.94,6.12,3.57,162.1,125.8,1.85,6.13,4.84,151.1,112.6,1.86,6.15,6.15,121.2,86.4,1.84,6.16,5.33,121.9,86.7,1.89,6.17,5.17,121.8,85.1,1.80,6.19,5.04,120.2,89.7,1.70,实验室检查-电解质日期CL-Ca2+6.53.40140.,实验室检查,-,凝血功能,日期,PT,凝血酶原时间,(12-16S),IN R,国际标准化比值,(0.76-1.15),FDP,纤维蛋白,/,纤维蛋白原降解物（,0-5Ug/ml),血浆,D,二聚体（,4,6.7,22.7,1.88,22.85,4,6.15,14.2,1.14,9.90,2.73,实验室检查-凝血功能日期IN R国际标准化比值FDP纤维蛋白,项目,PH,(7.35-7.45),PO2,(80-100mmHg/L),PCO2,(35-45mmHg),BE,(,3,mmol/L,),HCO3,(21-27,mmol/L,),TCO2,（,24-32,mmol/L）,SO2,(,95,%,）,BNP,6.5,7.051,80,28,-,23,7.8,9,89,15pg/ml,6.6,7.,236,59,60.4,-,2,25.6,27,84,6.7,7.,305,204,51.4,-1,25.6,27,100,1500pg/ml,6.8,7.,285,162,49.8,-3,2,3.7,25,99,38ng/ml,6.9,7.399,155,50.1,6,31.0,32,99,6.10,7.372,108,47.1,2,27.4,29,98,6.12,7.315,105,61.2,5,31.2,33,97,6.13,7.428,77,48.2,7,31.3,33,95,6.14,7.401,83,44.2,3,27.4,29,96,6.15,7.401,68,43.7,2,27.1,28,93,6.16,7.447,43,35.4,0,24.4,26,81,实验室检查,-,血气分析、,BNP,项目 PH(7.35-7.45) PO2PCO2BE HCO,项目,PCT(0.2ng/ml),CRP,(5ug/ml),hsCRP(1ug/ml),项目,PCT(0.2ng/ml),CRP,(5ug/ml),hsCRP(1ug/ml),6.5,1.20,5.0,1.3,6.13,0.82,5.0,3.2,6.6,130,25,5.0,6.15,0.32,25,1.3,6.7,75,8.4,5.0,6.16,2.0,25,5.0,6.8,78,25,5.0,6.17,6.9,85,25,5.0,6.18,6.10,17,25,5.0,6.19,实验室检查,-,PCT,项目PCT(0.2ng/ml)CRPhsCRP(1ug/,淹溺的护理查房课件,淹溺的护理查房课件,患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷状态,，,格拉斯评分,3,分，仍无自主呼吸,，,经口气管插管距门齿,24cm,，,呼吸机辅助通气中，血管活性药物（去甲肾上腺素、垂体后叶素,),维持血压，SPO,2,维持在95%以上,。通过反复沟通、健康教育,，家属对疾病知识,及预后有所了解，现仍在,EICU,住院治疗中。,下一步护理工作重点：密切观察,意识、瞳孔、生命体征,变化，保持,呼吸道,通畅，加强,皮肤,的护理,，加强肢体按摩、保持肢体功能位，随时与家属的沟通，获得支持,。,患者现状,患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出,护理查体,视频,护理查体视频,二、护理诊断与问题,护理问题（现存的）与护理措施,观察要点（潜在，预见性护理问题）,潜在的护理问题,预见性护理问题,二、护理诊断与问题护理问题（现存的）与护理措施观察要点（潜在,护理诊断,营养失调：低于机体需要量,躯体移动障碍,便秘,不能维持自主呼吸,清理呼吸道无效,体温过高,有,导管滑脱的危险,有发生VAP的危险,皮肤完整性受损的危险,护理诊断营养失调：低于机体需要量不能维持自主呼吸,护理诊断、措施、评价,P,1,:,I:,O:,不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、,呼吸中枢受损有关,1、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。,2,、监测血气分析的变化，及时报告医生。,3,、观察呼吸音、呼吸频率、节律。,4,、按需吸痰，保持呼吸道通畅。,预期目标：呼吸频率、速率正常，SPO,2,正常,评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气,护理诊断、措施、评价P1:I:O:不能维持自主呼吸：与淹溺、,护理诊断、措施、评价,P,2,:,I:,O:,清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法,自主排出有关,1、有效固定气管插管，气囊压力适中。,2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作 ，吸痰前先吸,入纯氧，每次吸痰时间15秒。 4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8h,。,5、q2h,翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。,预期目标：呼吸道通畅,评价：,气道通畅,护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效：与深昏迷、,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑,体温调节中枢障碍有关,1、遵医嘱予抗感染药物应用,2,、定时测量体温，准确及时执行药物降温医,嘱，及时反馈效果。,3,、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止,出现冻伤。,预期目标：体温逐渐降至正常,评价： 体温有,降低 趋 势,护理诊断、措施、评价P3:I:O:体温过高：与淹溺导致误吸及,护理诊断、措施、评价,P,4,:,I:,O:,营养失调：低于机体需要量：与意识障,碍、高热、机械通气消耗增多有关,1,、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。,2,、遵医嘱给予静脉营养。,3,、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、,血清钙变化，,护士掌握有关营养知识。,预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常,评价：,生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常,护理诊断、措施、评价P4:I:O:营养失调：低于机体需要量：,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目,的移动躯体有关,1,、保持病人舒适,卧位。,2、翻身拍背，每2小时1次。,3,、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天,3次。,4、,保持床单元清洁干燥，做好生活护理。,预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生,评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎,缩,护理诊断、措施、评价P5:I:O:躯体移动障碍：与意识障碍，,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食,结构不合理有关,1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进 排便。,2、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。,3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。,4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。,评价： 便秘缓解,预期目标：2-3日解1次大便,O:,护理诊断、措施、评价P6:I:便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食,护理诊断、措施、评价,P,7,:,I:,O:,有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有关,1、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标,识。,2、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风,险。,3、翻身动作轻柔，必要时多人协助。,预期目标：患者未发生脱 管,评价：各管道通畅在位,护理诊断、措施、评价P7:I:O:有导管滑脱的危险：与患者留,护理诊断、措施、评价,P,8,:,I:,O:,有发生VAP的危险：患者昏迷,使用呼吸机有关,1、床头抬高30-45。2、口腔护理Bid。,3、严格无菌操作，按需吸痰。,4、遵医嘱予抗感染药物应用。,5,、做好床边隔离。,预期目标：,评价:,6.12,痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种,未发生VAP,护理诊断、措施、评价P8:I:O:有发生VAP的危险：患者昏,护理诊断、措施、评价,P,9,:,I:,O:,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,有关,1、持续使用气垫。,2、q2h翻身,保持床单元整洁。,3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。,4、加强营养。,预期目标：无压疮发生,评价：受压皮肤完整,护理诊断、措施、评价P9:I:O:有皮肤完整性受损的危险：与,定义、分类及病理生理,淹溺的临床表现,淹溺的急救,三、相关知识,定义、分类及病理生理淹溺的临床表现淹溺的急救三、相关知识,淹溺死亡统计,中国每年有,57000,人溺水死亡，其中,70,以上是,15,岁以下儿童。,我国,0,14,岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为,0.2,，其中溺水占,0,14,儿童总死亡的,40%,。,溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中,83,发生在中、低收入国家。,溺水死亡者以,10,岁到,16,岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占,50%,。,70%,40%,83%,90%,65%,75%,50%,65%,淹 溺,是我国人群意外伤害致死第,3,位死因,0-14,岁年龄组为第,1,位死因,淹溺死亡统计中国每年有57000人溺水死亡，其中70以上是,33,淹溺,(drowning),：,又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。,淹溺定义,淹溺定义,干性淹溺和湿性淹溺,淡水淹溺和海水淹溺,温水淹溺和冷水淹溺,分 类,干性淹溺和湿性淹溺 分 类,病理生理,病理生理,临床特点,可有神志模糊、烦躁,剧烈咳嗽,喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀,在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀,。,一过性窒息的缺氧表现：,神志多清醒,有呛咳,呼吸频率加快,血压增高,胸闷胀不适,四肢酸痛无力,淹溺,1-2min,内,淹溺,3-4min,内,淹溺,5min,以上,神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。,临床特点可有神志模糊、烦躁一过性窒息的缺氧表现：淹溺淹溺,临床表现,-,院前,*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血,*皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，,*血压下降或测不到，,*呼吸、心搏微弱甚至停止，,*口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，,*腹部可因胃扩张而隆起，,*有的甚至合并颅脑及四肢损伤。,临床表现-院前*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血,临床表现,-,院内,在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。,经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿啰音。,重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。,临床表现-院内在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、,1,临床表现,2,3,淹溺史,实验室检查,病情评估,1临床表现23淹溺史实验室检查病情评估,实验室检查,WBC;N ,RBC,、,Hb,因血液浓缩或稀释情况而不同,K,、,Na,、,Cl,变化,X,线检查,:,斑片状浸润，有时典型肺水肿征象,实验室检查WBC;N ,诊断要点,确切的淹溺史,伴或不伴下列症状,面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止,;,口、鼻充满泡沫或泥污,腹部膨隆,胃内充满水呈胃扩张,.,诊断要点确切的淹溺史,急 救 护 理,急 救 护 理,淹溺的护理查房课件,救护原则,迅速将病人救离出水,1,立即恢复有效通气,2,心肺复苏术,3,根据病情对症处理,4,救护原则迅速将病人救离出水1立即恢复有效通气2心肺复苏术3根,保持头脑清醒,采取仰面位,头顶向后,口向上方,呼气宜浅,吸气宜深,使身体浮于水面,等待他人抢救,不可将手上举或挣扎,会游泳者,因小腿腓肠肌痉挛,若手腕肌肉痉挛,现场救护,自救,保持头脑清醒现场救护,一,.,使淹溺者出水,改善呼吸功能,减少缺氧时间,现场救护,他救,一.使淹溺者出水,改善呼吸功能,减少缺氧时间现场救护,水中救援,水中救援,二,.,保持呼吸道通畅,现场救护,他救,二.保持呼吸道通畅现场救护,三,.,倒水处理,膝顶法,肩顶法,抱腹法,肩背倒立倒水法,注意事项,:,避免倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行,倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位,以利积水流出,现场救护,他救,三.倒水处理现场救护,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,倒 水 法肩背倒立倒水法扶膝倒水法,51,四,.,心肺复苏,现场救护,他救,五,.,迅速转送医院，途中不得中断救护,四.心肺复苏现场救护五.迅速转送医院，途中不得中断救护,现场救护,他救,基本原则,:,不要从水中移出受伤者保持病人背朝上浮起,等待帮助,始终保持头颈水平与背一致,在水中保持气道通畅,头及脊柱损伤淹溺的抢救,现场救护基本原则:头及脊柱损伤淹溺的抢救,院内救护,迅速将病人安置于抢救室内,换下湿衣裤,盖被子保暖,维持呼吸功能,维持循环功能,对症治疗,院内救护迅速将病人安置于抢救室内, 换下湿衣裤,盖被子保暖维,维持循环功能,静脉补液,可作,CVP,检监测,胸外按压,心电监护,室颤处理,电除颤或药物除颤,胸内按压,必要时,维持循环功能静脉补液 可作CVP检监测,纠正血容量,海水淹溺,: 5%GS,、血浆静脉输入（,忌盐水,）,淡水淹溺,: 2%,3%NS,、全血或,RBC,静脉输入（,限制给水,）,肺水肿处理,加压吸氧,并用,40%50%,的酒精湿化,;,强心,利尿,;,防治脑水肿,防治肺部感染,及时应用保护肝肾功能、促进脑功能恢复的药物,注意其他并发症的处理,对症治疗,纠正血容量肺水肿处理防治脑水肿防治肺部感染及时应用保护肝肾功,护理要点,（,1,）严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度,（,2,）注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量,一,.,密切观察病情变化,护理要点（1）严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困,护理要点,二,.,保持呼吸道通畅,清除异物、吸氧、吸痰,护理要点二.保持呼吸道通畅清除异物、吸氧、吸痰,四,.,心理护理,护理要点,三,.,复温护理,五,.,记录,四.心理护理护理要点三.复温护理 五.记录,淹溺可防范，简单易行，必须防范，,注重于防范 掌握好原则 清楚小细节,学会自救 保证自身安全后救人,我们不希望有发挥能力的机会,愿我们所有人永远没有这样的相遇,远离不幸与悲痛。,淹溺可防范，简单易行，必须防范，注重于防范 掌握好原则,60,谢 谢,您的倾听是我最大的成就,您的意见是我最大的动力,谢 谢您的倾听是我最大的成就,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,63,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,64,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,66,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,67,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,68,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,70,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,71,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,72,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,73,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,74,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,75,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,76,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,77,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,78,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,80,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,81,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,82,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,83,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,85,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,86,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,88,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,89,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,90,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,91,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,92,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,93,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,94,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,95,谢,谢,！,谢,96,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：,rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：,diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：,collagen diseases,日：胶原病,4.,系统性红斑狼疮,英：,systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,常用疾病名称,97,5. 类风湿关节炎,英：,rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：,ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：,osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.,原发性干燥综合征,英：,primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：,dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎, 5. 类风湿关节炎,98,10.多发性肌炎,英：,polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：,systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：,vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：,polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：,rheumatic fever, RF,日：,热, 10.多发性肌炎,99,第九篇 结缔组织病和风湿病,第九篇 结缔组织病和风湿病,100,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（,rheumatic diseases，,简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（,diffuse connective tissue disease）,及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（,rheumatism）,一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,第一章 总 论,101,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,connec-,tive tissue disease, CTD）,是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,102,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（,autoimmunity）,是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,T,淋巴细胞的活化依赖其受体（,TCR）,能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（,MHC）,分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,103,后的,T,细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活,B,淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,104,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、,血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：,SLE：,系统性红斑狼疮；,RA：,类风湿关节炎；,pSS：,原发性干燥综合征；,SSc：,系统性硬化病；,PM/DM：,多肌炎/皮肤炎；,AS：,强直性脊柱炎；,OA：,骨性关节炎,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,105,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,106,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,107,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,108,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、,DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*,PIP：,近端指间关节；*,DIP：,远端指间关节；,MCP：,掌指关节,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,109,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（,ANA）,及,ANA,谱,实验室检查,110,表9-1-4 不同,CTD,的自身抗体谱,ANA,谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（,ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗,dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗,Sm,抗,SSA,pSS,抗,SSA,抗心脂抗体,抗,SSB,DM/PM,抗合成酶（,Jo-1，PL-7，PL-12）,抗,SRP,抗,Mi-2,SSc,ACA（,抗着丝点）,抗,Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener,肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（,MPAN）,p-ANCA（MPO）,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,111,2.类风湿因子（,RF）,见于,RA、pSS、SLE、SSc,等多种,CTD，,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性。但在诊断明确的,RA,中，,RF,滴度可判断其活性。,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,112,3.抗中性粒细胞浆抗体（,ANCA）,对血管炎尤其是,Wegener,肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,113,（三）补体 测定血清总补体（,CH,50,）、C,3,和,C,4,有助于对,SLE,和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在,SLE,时,CH,50,的降低往往伴有,C,3,和,C,4,的低下。除,SLE,外其他,CTD,出现补体水平降低者少见。,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,114,X,线平片及影像学,一、,X,线平片,二、电子计算机体层显像（,CT）,多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑,CT,亦用,SLE,的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部,CT,则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（,MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,X线平片及影像学,115,治疗,1.非甾体抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）,原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,治疗,116,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的,T、B,淋巴细胞和,NK,细胞数量，对产生抗体的成熟,B,细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如,TNF-、IL-1、IFN,和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,117,3.慢作用抗风湿药（,slow acting antirheumatic drugs, SAARD）,曾被称为改变病情的药(,DMARD )。,SAARD,包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,3.慢作用抗风湿药（slow acting,118,表9-1-5,SAARD,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细