第七章异常妊娠课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-2-5,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-2-5,#,母婴护理,第七章,异常妊娠妇女的护理,母婴护理,1,C,ONTENT,目录,01,05,第一节 流产,第五节 妊娠期高血压疾病,03,第三节 前置胎盘,06,第六节 早产,02,第二节 异位妊娠,04,第四节 胎盘早剥,07,第七节 羊水量异常,08,09,第八节 多胎妊娠,第九节 过期妊娠,CONTENT目录0105第一节 流产第五节 妊娠期高血,2,1.,掌握流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病的概念、临床特点、治疗要点、护理评估、护理措施。,2,.,熟悉早产、过期妊娠、双胎妊娠、羊水过多、羊水过少的概念、临床特点、治疗要点、护理评估、护理措施。,3.,了解流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、早产、过期妊娠、双胎妊娠、羊水量异常的病因、病理。,学习目标,1.掌握流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病,3,第一节,流产,第一节,4,凡,妊娠不足,28,周，体重不足,1000,克，而妊娠终 止者，称为流产,。,根据流产发生的时间分为：,早期流产：流产发生于妊娠,12,周前,晚期流产：流产发生于妊娠,12,周至不足,28,周之间。,流产,凡妊娠不足28周，体重不足1000克，而妊娠终 止者,5,1.,遗传基因缺陷：在早期流产时，,染色体,异常约占,5060%,。,2,.,母体因素：,母体全身性疾病,生殖器官疾病,内分泌功能失调,创伤,3,.,免疫因素,4,.,环境因素,一、,病因,1.遗传基因缺陷：在早期流产时，染色体 异常约占50,6,流产,发生时，常常是胚胎或胎儿先死亡，然后底蜕膜出血；或先胎盘后出血形成胎盘后血肿，继而促进子宫收缩，排出胚胎或胎儿。,8-12,周：绒毛发育繁茂，与蜕膜关系较牢固，不易完全分离、排出，出血多,。,12,周后：胎盘已经形成，流产时常先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，与分娩过程相似。,二、病理,流产发生时，常常是胚胎或胎儿先死亡，然后底蜕膜出,7,流产,的主要症状是阴道出血及腹痛，根据流产发生的时间不同，症状不一样。,早期流产：先阴道出血后腹痛,晚期流产：先腹痛后阴道出血,三、临床类型及表现,流产的主要症状是阴道出血及腹痛，根据流产发生的时,8,1,先兆流产,症状：阴道流血，量较少。常是暗红色或血性白带，继而出现轻度下腹痛或腰背痛。,妇查：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与 孕周相符。,辅助检查：主要是,B,超及血,HCG-,测定， 最好二者同步进行。,三、临床类型及表现,1先兆流产三、临床类型及表现,9,2,难免流产,也,称不可避免流产，在先兆流产的基础上，阴道流血量增多或阴道流液（胎膜破裂）、腹痛加剧。流产已不可避免。,妇科,检查：宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊组织堵塞于子 宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或稍小。,三、临床类型及表现,2难免流产三、临床类型及表现,10,3,不全流产,难免流产,继续发展，使部分胚胎组织排出体外，还有部分组织残留于宫腔内嵌于子宫颈口，影响子宫收缩，容易引起大量出血甚至导致失血性休克。,妇科检查：宫口已扩张，宫口有组织堵塞及活动性血液流出，子宫小于停经月份。,三、临床类型及表现,3不全流产三、临床类型及表现,11,4,完全流产,先,有流产症状，然后胎儿胎盘完整排出，腹痛逐渐消失，,妇科,检查：宫口已闭合，子宫接近正常大小。,三、临床类型及表现,4完全流产三、临床类型及表现,12,5,稽留流产,当,胚胎或胎儿已死亡滞留于宫腔内尚未排出者称为稽留流产。,表现为：早期妊娠是正常的，有停经及早孕反应，乳房、子宫增大等，胚胎或胎儿死亡后仍停经，早孕反应消失，子宫不见增大，反而缩小，,若已到妊娠中期，胎动消失。一段时间后，乳房、子宫又恢复原来的状态。,三、临床类型及表现,5 稽留流产三、临床类型及表现,13,6,习惯性流产,连续,自然流产三次或三次以上者称为习惯性流产。,近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续,2,次的自然流产，每次流产发生于同一妊娠月份，流产过程与一般流产相同。,三、临床类型及表现,6习惯性流产三、临床类型及表现,14,7,流产感染,病人,表现为流产后出现发热、腹痛、阴道流脓血性分泌物，有臭味。,查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛。,妇科检查：阴道有脓性或脓血性分泌物，有臭味。宫颈有举痛，宫体压痛，附件增厚有压痛，有脓肿形成者可触及包块。,三、临床类型及表现,7流产感染三、临床类型及表现,15,流产,的处理主要依据流产的临床类型,1,保胎,适用于,先兆流产、复发性流产。卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害较小的镇静剂如苯巴比妥；对于黄体功能不足的孕妇，按医嘱每日肌注黄体酮,20mg,，以利于保胎；并注意及时进行超声检查，了解胚胎发育情况，避免盲目保胎。,2,清宫,适用于,难免流产、不全流产、稽留流产。一旦确诊，应尽早促使胚胎及胎盘组织完全排出。稽留流产术前应做凝血功能检查、口服雌激素、备血。,3,抗感染,流产合并感染及出血时间较长者，应控制感染后再作相应处理。,4,查找病因,复发性流产者，需在下一次孕前对男女双方进行详细检查。,四、,处理原则,流产的处理主要依据流产的临床类型四、处理原则,16,1.,健康史,询问末次月经的时间，有无早孕反应及其出现时间，有无腹痛及部位、性质、程度；询问阴道流血量及持续时间；了解阴道有无排液及妊娠物排出；询问既往有无流产史及诱发流产的原因。,五、护理评估,1.健康史五、护理评估,17,2,.,身体状况,观察,生命体征变化，评估有无休克症状；妇科检查了解子宫大小、宫颈口是否开大、有无组织物堵塞。,3.,心理,-,社会状况,评估,孕妇及家属对事件的看法、心理感受和情绪反应，评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力。,五、护理评估,2.身体状况五、护理评估,18,1.,有组织灌注量改变的危险：与出血有关,2.,有感染的危险：与出血致机体抵抗力下降、宫腔手术有关。,3.,躯体移动障碍：与先兆流产需卧床休息有关。,4.,预感性悲哀：与可能失去胎儿有关。,六、护理诊断,1.有组织灌注量改变的危险：与出血有关六、护理诊断,19,1,出院时，护理对象无感染征象。,2,先兆流产孕妇能积极配合保胎措施，继续妊娠。,七、,护理目标,1出院时，护理对象无感染征象。七、护理目标,20,1,先兆流产孕妇的,护理,先兆流产,孕妇需卧床休息，禁止性生活、禁灌肠等，以减少各种刺激。除了为其提供生活护理外，通常遵医嘱给孕妇适量镇静剂、孕激素等。随时评估孕妇的病情变化，如是否腹痛加重、阴道流血量增多等,。,做好心理护理。,2,妊娠,不能再继续者的,护理,积极,采取措施，及时做好终止妊娠的准备，协助医师完成手术过程，使妊娠产物完全排出，同时开放静脉，做好输液、输血准备,。,严密观察病情。,3,预防,感染,4,健康指导,八、护理措施,1先兆流产孕妇的护理八、护理措施,21,第二节,异 位 妊 娠,第二节,22,异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床发育称异位妊娠，习称宫外孕。,输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约,2%,。,异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床发育称异位妊娠，习称,23,一、病因,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。,1.,输卵管炎症,2.,输卵管发育不良或功能异常,3.,辅助生殖技术,4.,其他,一、病因任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。,24,二、病理,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,子宫的变化,多见于输卵管壶腹妊娠，胚胎部分,或全部从输卵管壁剥离，形成,输卵管妊娠完全流产,输卵管妊娠不全流产,出血不多,可发生大出血,输卵管妊娠流产或破裂后，,囊胚死亡机化，与周围组织粘,连形成包块，为陈旧性宫外孕。,输卵管妊娠流产或破裂后，,囊胚存活，绒毛组织种植在原处,或腹腔脏器、大网膜处获取营养,继续生长，形成继发性腹腔妊娠。,子宫增大、变软；子宫内膜呈蜕膜变化,二、病理输卵管妊娠的结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫,25,三、临床表现,1.,停经,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有,6,8,周停经。有,20%,30%,患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。,2.,阴道出血,胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。,3.,晕厥与休克,由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。,4.,腹部包块,三、临床表现1.停经,26,四、处理原则,1,手术治疗,应,在积极纠正休克的同时，进行手术治疗。根据情况行患侧输卵管切除术或保留患侧输卵管及其功能的保守性手术,。,2,药物治疗,适用于,输卵管妊娠未破裂和流产者。,四、处理原则1手术治疗,27,五、护理评估,1,健康史,准确推算停经时间,发生异位妊娠高危因素。,2,身体状况,输卵管妊娠,未发生流产之前，患者症状及体征不明显。当患者腹腔内出血较多时贫血貌及休克征。,3,心理,-,社会状况,由于,输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛，以及妊娠终止的现实都将使孕妇出现较为激烈的情绪反应，可表现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧等行为。,五、护理评估1健康史,28,五、护理评估,4,辅助检查,（,1,）阴道后穹隆穿刺,（,2,）妊娠试验,（,3,）超声检查,（,4,）腹腔镜检查,（,5,）子宫内膜病理检查：,仅见蜕膜，未见绒毛,五、护理评估4辅助检查,29,六、护理诊断,1,潜在并发症,出血性休克。,2,恐惧,常与担心手术失败有关。,七、护理目标,1,患者休克症状得以及时发现并缓解。,2,患者能以正常心态接受此次妊娠失败的现实。,六、护理诊断1潜在并发症 出血性休克。七、护理目标1患,30,八、护理措施,1,接受手术治疗患者的护理,（,1,）积极做好术前准备,（,2,）提供心理支持,2,接受非手术治疗患者的护,理,（,1,）严密观察病情,（,2,）加强化学药物治疗的护理,（,3,）指导患者休息与饮食,（,4,）监测治疗效果,八、护理措施1接受手术治疗患者的护理,31,第三节,前 置 胎 盘,第三节,32,一、,病因,尚不清楚，可能与以下原因有关：,1,子宫内膜病变或损伤,2,胎盘面积过大或胎盘形状异常,3,受精卵发育迟缓,4,宫,腔形态异常,5,其他原因,有报道吸烟、吸毒者可增加前置胎盘的危险性。辅助生殖技术、妊娠中期,B,超检查提示胎盘前置状态为高危人群。,一、病因尚不清楚，可能与以下原因有关：,33,二,、,分类,1,完全性前置胎盘,子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央性前置胎盘。初次出血的时间多在妊娠,28,周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量阴道流血即可使患者陷入休克状态。,2,部分性前置胎盘,子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖，出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。,3,边缘性前置胎盘,胎盘附着于子宫下段，下缘到达子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠,37,40,周或临产后，量也较少。,二、分类1完全性前置胎盘,34,三,、,临床表现,1,症状,妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的典型症状。,2,体征,由于反复多次或大量阴道流血，可致患者出现贫血，贫血程度与阴道流血量及流血持续时间成正比，出血严重者可发生休克。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故常见胎头高浮，并有约,1/3,患者出现胎位异常，其中以臀先露较为多见。,三、临床表现1症状,35,四,、,处理原则,1,期待疗法,其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月，从而减少早产，提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠不足,34,周或估计胎儿体重小于,2000g,，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。住院期间严密观察病情变化，为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。,2,终止妊娠,适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。,四、处理原则 1期待疗法,36,五,、,护理评估,1,健康史,2,身体状况,询问孕妇阴道流血情况，是否伴有腹痛、恶心、呕吐，了解腹痛的性质、持续时间、严重程度。评估孕妇失血及失血性休克的程度，与外出血是否相符；子宫大小与妊娠周数是否相符；胎心、胎动情况。,3,心理,-,社会状况,孕妇及其家属可因突然阴道流血而感到恐惧或焦虑，既担心孕妇的健康，更担心胎儿的安危，可能显得恐慌、紧张、手足无措等。,五、护理评估1健康史,37,五,、,护理评估,4,辅助检查,（,1,）超声波检查,：,B,超可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，是目前最安全、最有效的首选方法。,（,2,）磁共振（,MRI,）,：,对于胎盘位于子宫后壁和羊水较少的孕妇，诊断价值优于,B,超。,（,3,）阴道检查,：,一般不主张应用。,（,4,）产后检查胎盘及胎膜,五、护理评估4辅助检查,38,六、护理,诊断,1,潜在并发症,出血性休克。,2,有感染的危险,与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易上行感染有关。,七,、护理,目标,1,接受期待疗法的孕妇血红蛋白不再继续下降，胎龄达到或更接近足月。,2,产妇产后未发生产后出血和产褥感染。,六、护理诊断1潜在并发症 出血性休克。 七、护理目,39,八,、,护理措施,1,保证休息，减少刺激,2,纠正贫血,3,监测生命体征，及时发现病情变化,4,预防产后出血和感染。,5,健康指导,八、护理措施1保证休息，减少刺激,40,第四节,胎,盘 早 剥,第四节,41,一、,病因,尚不清楚，可能与以下原因有关：,1,、孕妇血管病变,2,、机械因素,3,、宫腔内压力骤减,4,、子宫静脉压突然升高,一、病因尚不清楚，可能与以下原因有关：,42,二,、病理及类型,1,显性剥离或外出血,剥离面小，出血量少，出血很快停止、血液凝固，临床多无症状。,2,隐性剥离或内出血,血液在胎盘后形成血肿使剥离面逐渐扩大，但胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头入口，均使血液不能向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，无阴道流血，此为隐性剥离或内出血。,3,混合性出血,当内出血过多时，血液也可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流出，形成混合性出血。,二、病理及类型1显性剥离或外出血 剥离面小，出血量少，出血,43,三,、,临床表现,度,以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心音正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。,度,胎盘剥离面,1/3,左右。常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,度,胎盘剥离面超过,1/2,，临床表现较度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。,三、临床表现度 以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积,44,四,、,处理原则,纠正休克，及时终止妊娠，防止并发症。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。,四、处理原则 纠正休克，及时终止妊娠，防止并发症。根,45,五,、,护理评估,1,健康史,孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。,2,身体状况,轻型胎盘早剥患者症状不明显。严重者可出现恶心、呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。,、,因此对胎盘早剥孕妇除进行阴道流血的量、色评估外，应重点评估腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况，以及时、正确地了解孕妇的身体状况。,3,心理,-,社会状况,五、护理评估1健康史,46,五,、,护理评估,4,辅助检查,（,1,）,B,型超声检查,正常位置的胎盘,B,型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。,（,2,）实验室检查,主要了解患者贫血程度及凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。,五、护理评估4辅助检查,47,1,潜在并发症,弥散性血管内凝血。,2,恐惧,与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关。,3,预感性悲哀,与死产、切除子宫有关。,六、护理诊断,七,、护理,目标,1,入院后，孕妇出血性休克得到控制。,2,患者未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾衰竭等并发症。,1潜在并发症 弥散性血管内凝血。六、护理诊断七、护理目标,48,八,、,护理措施,1,纠正休克，改善患者一般情况,2,严密观察病情变化，及时发现并发症,3,为终止妊娠做好准备,4,预防产后出血,5,产褥期护理,八、护理措施1纠正休克，改善患者一般情况,49,第五节,妊娠期高血压疾病,第五节,50,一、,病因,尚不清楚，可能与以下原因有关：,1,、,初产妇。,2,、,高龄孕产妇（年龄,40,岁）者。,3,、,精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者。,4,、,寒冷季节或气温变化过大。,5,、,有子痫前期病史。,6,、,有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、贫血、营养不良。,7,、,体形矮胖者，即体重指数,BMI,体重,(kg)/,身高,(,),35,者。,8,、,子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿等）者。,9,、,子痫前期家族史（母亲或姐妹）。,一、病因尚不清楚，可能与以下原因有关：,51,二,、病理,1,脑,脑血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺氧、水肿、局部缺血，而出现头晕、头痛、呕吐，严重时发生抽搐、昏迷等症状。,2,心血管,冠状血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血与坏死。,3,肾脏,肾血管痉挛，肾小球缺血、缺氧，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。,4,肝脏,肝脏特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死。,5,血液,由于全身小血管痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩。,6,子宫胎盘血流灌注,由于血管痉挛导致胎盘血液灌流下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。,二、病理1脑 脑血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺氧、水,52,三,、,临床表现,1,、,妊娠期高血压,妊娠期出现高血压，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，于产后,12,周内恢复正常；尿蛋白（,-,）。产后方可确诊,。,2,、,子痫前期,轻度,妊娠,20,周后出现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,伴尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白（,+,）；可伴有上腹部不适、头痛等症状,。,重度,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。,3,、,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,。,4,、,慢性高血压并发子痫前期,妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿,0.3g/24h,；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高,。,5,、,妊娠合并慢性高血压,妊娠,20,周以前收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次诊断高血压持续到产后,12,周后,。,三、临床表现1、妊娠期高血压,53,四,、,处理原则,1,妊娠期高血压,可在家或住院治疗。,（,1,）休息,：保证充足的睡眠，取左侧卧位。对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予少量镇静剂。,（,2,）饮食,：保证充足的蛋白质、维生素的摄入，补充钙、铁、镁等微量元素。对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。,（,3,）吸氧,：间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,（,4,）密切监护母儿状态,：注意询问孕妇是否出现头痛、视力改变等症状，每日测体重及血压，每,2,日,复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育及胎盘功能状况。,四、处理原则 1妊娠期高血压 可在家或住院治疗。,54,四,、,处理原则,2,子痫前期,应住院治疗。治疗原则为休息、解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母儿状态、适时终止妊娠。,（,1,）休息,：同妊娠期高血压。,（,2,）解痉,：首选药物硫酸镁。,1,）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防产时抽搐。,2,）用药方案：可采用静脉给药结合肌肉注射。,静脉给药首次负荷剂量为,25%,硫酸镁,20ml,加于,10%,葡萄糖注射液,20ml,中，缓慢静脉推注（,15,2O,分钟,）或加于,5%,葡萄糖注射液,100ml,快速静滴，继而,25%,硫酸镁,60ml,加于,5%,葡萄糖注射液,5O0ml,静脉滴注，注意控制滴速，以,1,2g/h,为宜。,3,子痫,的,治疗,处理,原则为迅速控制抽搐，控制血压，纠正缺氧和酸中毒，密切观察病情变化，抽搐控制后及时终止妊娠。,四、处理原则 2子痫前期 应住院治疗。治疗原则为休息、解,55,五,、,护理评估,1,健康史,询问既往有无高血压病史及家族史，妊娠后血压变化情况，是否伴有蛋白尿、水肿等；是否存在高危因素；有无头痛、视力改变、上腹部不适等症状。,2,身体,状况,典型的患者表现为妊娠,20,周后出现高血压、水肿、蛋白尿。根据病变程度不同，不同临床类型的患者有相应的临床表现。,3,心理,-,社会状况,部分孕妇缺乏对本病知识的了解，不定期产前检查以致病情发展。评估孕妇及家属对疾病认识程度、应对机制，治疗时是否合作。病情发展或危重时，孕妇及家属是否紧张、恐惧，担心孕妇安危及胎儿健康。,五、护理评估1健康史,56,五,、,护理评估,（,1,）血液检查：,包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血黏度、血电解质及凝血功能检查。,（,2,）尿液检查：,应测定尿比重、尿常规，检查有无蛋白尿，必要时可作,24,小时尿蛋白定量、定性分析,。,（,3,）眼底检查：,视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，是反映本病严重程度的一项重要标志,。,（,4,）肝肾功能,检查,（,5,）其他：,视患者病情，可做心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度等检查。,五、护理评估（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、,57,六、护理诊断,1,组织灌注量改变,与全身小动脉痉挛有关。,2,舒适改变,与各种因素引起水钠潴留有关。,3,有母儿受伤的危险,与硫酸镁治疗或子痫抽搐、胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧、胎盘早剥离有关。,4,焦虑,与担心疾病对母儿的影响有关。,5,知识缺乏,缺乏妊娠期高血压疾病的相关知识。,七、护理目标,1,妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。,2,妊娠期高血压疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。,六、护理诊断,58,八,、,护理措施,1,心理护理,妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血压疾病的发展。解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。,2,一般护理,（,1,）休息,：嘱孕妇多卧床休息，以左侧卧位为宜，可减轻增大右旋的子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，增加回心血量，维持有效的子宫胎盘血液循环。休息不少于每天,10,小时,。,（,2,）饮食,：指导孕妇进食富含蛋白质、维生素、铁、钙及锌等微量元素的食物，减少脂肪的摄人，全身水肿者应限制食盐。,（,3,）增加产前检查的次数，重视血压监测。,子痫前期的患者须住院治疗，保持病室内安静、整洁。,八、护理措施1心理护理,59,八,、,护理措施,3,病情观察,（,1,）密切观察患者血压变化，尤其是舒张压的变化，以判断病情的变化。,（,2,）定时送检尿常规及,24,小时,尿蛋白定量检查。,（,3,）每日或隔日测体重。,（,4,）定期进行眼底检查，评估全身小动脉的痉挛程度。,（,5,）重视孕妇的自觉症状。询问孕妇有无头痛、恶心、呕吐、胸闷、视力下降、上腹部不适等症状。,（,6,）注意并发症的发生。,（,7,）监测胎儿情况。,八、护理措施3病情观察,60,八,、,护理措施,4,注意观察药物不良反应,（,1,）硫酸镁,：在使用硫酸镁治疗时，应注意观察膝反射是否存在，注意患者呼吸、尿量等情况。注意硫酸镁的用药总量和滴速，防止发生硫酸镁中毒，同时应备有,10%,葡萄糖酸钙,10ml,作为解毒剂。,（,2,）镇静剂,：地西泮有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。使用冬眠药物时，应注意氯丙嗪可致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，应注意监测胎心，且氯丙嗪对母儿肝脏有一定的损害。哌替啶及苯巴比妥钠可抑制胎儿呼吸中枢，估计,6,小时内结束分娩者不宜使用。,（,3,）降压药,：应用降压药物时，应严密监测血压，根据血压监测来调节降压药物的滴速，预防因血压大幅度升降引起脑出血或胎盘早剥。注意观察有无头痛、心悸、心率加快等降压药物副作用。,八、护理措施4注意观察药物不良反应,61,八,、,护理措施,5,产科护理,（,1,）分娩期,：第一产程应密切观察产程进展，监测胎儿胎心及子宫收缩情况，保持产妇安静和充分休息。第二产程以会阴侧切、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。第三产程应注意检查胎盘、胎膜是否及时完整娩出，预防产后出血。,（,2,）产褥期,：重度子痫前期患者分娩后,24,48,小时,仍应使用硫酸镁预防发生产后子痫，安排安静的休息环境，每,4,小时,测量血压。注意观察子宫收缩情况和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染发生。,八、护理措施5产科护理,62,八,、,护理措施,6,子痫患者的护理,（,1,）子痫孕妇应安排单间、暗室。医护人员的治疗及护理操作尽可能集中实施，减少对孕妇的刺激。保持病室内空气流通，必要时给予吸氧。,（,2,）安全护理：床旁备好抢救物品如开口器、拉舌钳、压舌板等，防止抽搐过程中发生舌咬伤或舌根后坠阻塞呼吸道。准备吸痰管及电动吸痰器，随时清除口、鼻腔的痰液及呕吐物。床边加床档，防坠床损伤。有假牙者需取出，防止脱落、误吞。昏迷患者应禁食、禁水，取头低侧卧位，保持呼吸道通畅。,（,3,）病情观察：专人看护，密切观察病情，每,2,小时,测量并记录血压、脉搏和呼吸。留置尿管，记录,24,小时,出入量。,（,4,）抽搐发作时，立即缓慢静脉推注硫酸镁，必要时应用有效镇静药物。,八、护理措施6子痫患者的护理,63,第六节,早产,第六节,64,一、,病因,1,胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,2,下生殖道及泌尿道感染,3,妊娠合并症与并发症,4,子宫及胎盘因素,5,其他因素,长途旅行、情绪剧烈波动、重体力劳动、腹部撞击、性交等刺激。,一、病因1胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,65,二,、,临床表现,早产的主要临床表现是子宫收缩。最初为不规则宫缩，常伴有阴道少量流血或血性分泌物，后可发展为规律子宫收缩。临床可分为先兆早产和早产临产两个阶段。,（,1,）先兆早产,：妊娠满,28,周至不足,37,周，有规律或无规律子宫收缩，伴宫颈管进行性缩短。,（,2,）早产临产,：需符合下列条件：妊娠满,28,周至不足,37,周，出现规律子宫收缩,4,次,/20,分钟,，伴宫颈进行性改变；宫颈扩张,1cm,以上；宫颈展平,80%,。,二、临床表现 早产的主要临床表现是子宫收缩。最初为不规则,66,三,、,处理原则,若胎膜未破，在母胎情况允许时应设法抑制子宫收缩，尽可能延长妊娠至,34,周。若胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,1,一般治疗,卧床休息，取左侧卧位，吸氧。,2,药物治疗,可给予利托君、硫酸镁等宫缩抑制剂抑制子宫收缩。破膜超过,12,小时,未分娩者可预防性使用抗生素。妊娠,34,周前的早产，可给予肾上腺糖皮质激素促进胎儿肺成熟。,3,分娩处理,大部分早产儿可经阴道分娩，临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物。第二产程可做会阴切开，预防早产儿颅内出血。,三、处理原则 若胎膜未破，在母胎情况允许时应设法抑制子,67,四,、,护理评估,1,健康史,仔细询问孕妇有无诱发早产的常见原因，如胎膜早破、下生殖道感染、妊娠期高血压疾病、严重贫血、重度营养不良、创伤及性交等病史，既往有无流产、早产病史，有无烟酒等不良嗜好。,2,身体状况,询问患者有无少量阴道流血或血性分泌物，有无腰酸、腹痛等症状。了解患者是否过渡劳累、性生活不当或不慎外伤等，有无胎膜早破现象。评估患者有无不规则子宫收缩或阵发性宫缩。,3,心理,-,社会状况,早产症状的出现，打乱了孕妇原有的生活规律和计划，孕妇及家属担心早产会影响胎儿出生后的生存和健康，孕妇表现出恐惧、焦虑，甚至自责。,4,辅助检查,B,超可了解胎方位，测量胎儿双顶径、股骨长度，帮助判断胎龄及胎儿体重。,四、护理评估1健康史,68,五,、护理诊断,1,焦虑,与担心早产儿的安危与健康有关。,2,有围生儿受伤的危险,与早产儿各器官发育不完全有关。,3,活动受限,与卧床保胎有关。,六,、护理目标,1,新生儿不存在因护理不当而发生的并发症。,2,患者能平静地面对事实，接受治疗及护理。,五、护理诊断,69,七,、,护理措施,1,一般护理,卧床休息，取左侧卧位，可减少自发性宫缩，增加子宫胎盘的血流量。保持室内空气流通，温度、湿度适宜。多食新鲜蔬菜及水果，防止便秘。,2,密切观察病情,3,分娩期护理,产程过程中给产妇吸氧，可防止胎儿缺氧及颅内出血。停用宫缩抑制剂，尽量缩短第二产程，做好抢救新生儿窒息的准备。,4,早产儿护理,5,心理护理,6,健康指导,七、护理措施 1一般护理 卧床休息，取左侧卧位，可减少自,70,第七节,羊 水 过 多,第七节,71,一、,病因,1,胎儿畸形,明显的羊水过多常伴有胎儿畸形，其中以中枢神经系统和消化道畸形最常见。,2,多胎妊娠,双胎妊娠羊水过多的发生率约为单胎妊娠的,10,倍。,3,妊娠期合并症或并发症,妊娠期糖尿病，羊水过多的发病率约,13%,36%,。妊娠期高血压疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎、母儿血型不合、重度贫血，均易发生羊水过多。,妊娠期内羊水量超过,2000ml,，称羊水过多,一、病因 1胎儿畸形 妊娠期内羊水量超过2000ml，称,72,二,、,临床表现,1,症状,（,1,）急性羊水过多,：较少见。多发生于妊娠,20,24,周，患者出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现发绀，孕妇表情痛苦，腹部因张力过大而感到疼痛，食量减少。,（,2,）慢性羊水过多,：较多见。多发生于妊娠晚期。孕妇可出现胸闷、气急等症状，但能忍受。自诉体重增长过快，不易感觉到胎动。,2,体征,腹部检查时，增大的子宫明显大于孕周，腹壁皮肤紧绷发亮、严重者皮肤变薄、皮下静脉清晰可见。腹壁张力大，触诊时胎位不清，有液体震荡感，胎心遥远或听不清。常伴有下肢及外阴部水肿和静脉曲张。,二、临床表现1症状,73,三,、,处理原则,1,羊水过多合并胎儿畸形、染色体异常，一经确诊，应立即终止妊娠。,2,羊水过多但胎儿正常，孕周小于,34,周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状轻者注意休息，低盐饮食，必要时给予镇静剂。自觉症状重时可经腹羊膜腔穿刺放羊水，缓解孕妇压迫症状。,3,积极治疗妊娠期合并症及并发症，如糖尿病、妊娠期高血压疾病等。,4,分娩期处理,严密观察产程，警惕脐带脱垂、胎盘早期剥离发生，预防产后出血。,三、处理原则1羊水过多合并胎儿畸形、染色体异常，一经确诊，,74,四,、,护理评估,1,健康史,评估孕妇有无糖尿病、妊娠高血压疾病、多胎妊娠、巨大儿或母儿血型不合等病史。询问羊水量增多的时间及增快的速度，了解孕妇的自觉症状。,2,身体状况,询问孕妇是否有腹部胀痛、呼吸困难、不能平卧等症状，了解体重增长情况，胎动是否明显。评估子宫底高度、腹壁皮肤情况、张力大小，触诊时是否清楚，液体震动感是否明显。了解胎心情况、是否有下肢水肿等。,3,心理,-,社会状况,羊水过多常与母体疾病有关，使孕妇产生负疚感。约,25%,羊水过多合并胎儿畸形，孕妇及家属担心胎儿发育情况。羊水增多使孕妇压迫症状重，孕妇出现焦虑、恐惧，害怕妊娠不能足月。,四、护理评估1健康史,75,四,、,护理评估,4,辅助检查,（,1,）,B,型超声检查,是羊水过多的重要辅助检查方法。,B,超不仅能了解羊水量，还可了解胎儿情况如无脑儿、脑积水、脊柱裂、双胎等。,（,2,）羊水甲胎蛋白（,AFP,）含量测定,当母血、羊水中,AFP,含量明显增高时，提示胎儿畸形。无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷、上消化道闭锁等羊水,AFP,含量进行性增加。,（,3,）其他,行葡萄糖耐量试验以排除妊娠期糖尿病，检查孕妇,Rh,、,ABO,血型，排除母儿血型不合。,四、护理评估4辅助检查,76,五,、护理诊断,1,有胎儿受伤的危险,与羊水过多致胎膜早破、脐带脱垂有关。,2,舒适改变,与羊水过多引起腹部胀痛、呼吸困难、下肢及外阴水肿、不能平卧等有关。,3,恐惧,与胎膜早破致早产、胎儿可能畸形有关。,六,、护理目标,1,羊水过多但胎儿正常者，母婴健康平安。,2,羊水过多合并胎儿畸形者，孕妇能面对现实，终止妊娠，顺利度过分娩期。,五、护理诊断,77,七,、,护理措施,1,一般护理,嘱孕妇卧床休息，左侧卧位，改善胎盘血液供应，避免胎儿宫内缺氧。若有呼吸困难、心悸、下肢水肿等症状，取半卧位，改善呼吸状况，可抬高下肢，增加孕妇的舒适感。低盐饮食，多食新鲜蔬菜、水果，防止便秘，避免增加腹压的活动，以防发生胎膜早破。,2,治疗配合,急性羊水过多患者症状重时，可经腹壁穿刺放羊水以缓解症状。协助医生穿刺放羊水应注意严格无菌操作，防止感染。,3,分娩的准备,临产后，可行人工破膜，警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生。破膜后宫缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素，滴注过程中密切观察宫缩及胎心情况。因妊娠期子宫过度膨胀，易致产后宫缩乏力，注意预防产后出血。,4,心理护理,5,健康指导,七、护理措施1一般护理,78,第八节,多 胎 妊 娠,第八节,79,一、,双胎的类型及特点,1,双卵双胎,两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的,70%,。其发生与应用促排卵药物、遗传及多胚胎宫腔内移植有关。由于是两个卵子分别受精形成的受精卵，其遗传基因不完全相同，两个胎儿的性别、血型、容貌可相同或不相同。双卵双胎各自形成自己的胎盘和胎囊，两者血液互不相通，血液循环各自独立，有时胎盘紧贴在一起似融合，但两个胎囊之间仍隔有两层羊膜和两层绒毛膜。,2,单卵双胎,由一个受精卵分裂而形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的,30%,。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成的两个胎儿，遗传基因相同，故两个胎儿的性别、血型及容貌均相同。单卵双胎的每个胎儿均有,1,根脐带，其胎盘和胎囊则根据受精卵分裂时间而有差异。,一、双胎的类型及特点 1双卵双胎,80,二,、,临床表现,1,症状,妊娠早期早孕反应较重，妊娠中晚期因子宫增大明显，横膈抬高，可引起呼吸困难，胃部受压，食欲下降、摄入减少。孕妇易感到疲劳，腰背部疼痛症状较单胎妊娠明显。孕妇自诉多处有胎动，而非固定于某一处。,2,体征,宫底高度大于正常孕周，腹部可触及两个胎头、多个肢体，胎动的部位不固定。在腹部的不同部位可听到两个速率不一的胎心音，相差,10,次,/,分。过度增大的子宫压迫下腔静脉，引起下肢水肿、静脉曲张等。,二、临床表现1症状,81,三,、,护理评估,1,健康史,询问家族中有无多胎妊娠史；孕前是否使用促排卵药物如氯米芬；了解孕妇的年龄、胎次。,2,身体状况,评估子宫高度是否大于正常孕周及子宫底高度，宫底部自否触及两个胎头或胎臀，在腹部是否听到两个胎心音。,3,心理,-,社会状况,4,辅助检查,B,型超声检查在妊娠,35d,后可见两个妊娠囊，孕,6,周后可见两个原始心管搏动。,B,超还可筛查胎儿结构畸形，确定两个胎儿的胎位。,三、护理评估1健康史,82,四,、护理诊断,1,舒适改变,与呼吸困难、食欲下降、下肢水肿、腰背痛等有关。,2,有胎儿受伤的危险,与双胎妊娠引起早产、手术产、胎儿畸形有关。,3,焦虑,与担心母儿健康与安危有关。,4,潜在并发症,早产、脐带脱垂、胎盘早剥等。,五,、护理目标,1,孕妇摄人足够营养，保证母婴需要。,2,孕妇及胎儿的并发症被及时发现，保证母婴安全。,四、护理诊断1舒适改变 与呼吸困难、食欲下降、下肢水肿、,83,六,、,护理措施,1,一般护理,（,1,）加强营养，注意补充铁、钙、叶酸等，防治贫血和妊娠期高血压疾病的发生。多食新鲜的蔬菜和水果，防止便秘。,（,2,）注意休息，取左侧卧位，增加子宫、胎盘的血供。休息时可抬高下肢减轻水肿及静脉曲张。防止跌伤。,2,妊娠期护理,（,1,）增加产前检查的次数，监测孕妇宫高、腹围和体重的增长情况。,（,2,）监护母儿状态，积极预防各种妊娠期并发症和合并症。,（,3,）出现先兆早产者，遵医嘱卧床休息，服用保胎药物，并监测阴道流血、腹痛或阴道流液的情况，注意胎心及胎动。,六、护理措施1一般护理,84,六,、,护理措施,3,分娩期护理,（,1,）做好手术助产、抢救新生儿窒息的相关准备。,（,2,）严密观察产程进展和胎心率变化。,（,3,）胎儿娩出时，要分别记录时间，标示身份。,4,产褥期护理,（,1,）为预防产后出血，可在第二胎儿娩出后立即肌肉注射或静脉滴注缩宫素。,（,2,）腹部放置砂袋或用腹带裹紧腹部，防止腹压骤降引起休克。,（,3,）双胎妊娠如为早产，产后应加强对早产儿的观察和护理。,5,心理护理,6,健康指导,六、护理措施3分娩期护理,85,第九节,过 期 妊 娠,第九节,86,一、,病因,过期妊娠可能与下列因素有关：,1,妊娠晚期雌、孕激素比例失调，导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。,2,头盆不称，使胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，致使反射性子宫收缩减少,3,遗传因素。,平时月经周期规则，妊娠达到或者超过,42,周（,294,天,）尚未分娩者，称为过期妊娠,。,一、病因过期妊娠可能与下列因素有关： 平时月经周期规则,87,二,、,病理,1,胎盘,过期妊娠的胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常，另一种是胎盘功能减退。,2,羊水,正常妊娠,38,周后，羊水量随妊娠推迟逐渐减少，妊娠,42,周后羊水迅速减少，约,30%,减至,300ml,以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的,2,3,倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达,71%,。,3,胎儿,过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下,3,种：,（,1,）正常生长及巨大儿,（,2,）胎儿过熟综合征,（,3,）胎儿生长受限,二、病理1胎盘,88,三,、,对母儿的影响,1,对围生儿的影响,除上述胎儿过熟综合征及胎儿生长受限外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息及巨大儿等围生儿发病率及死亡率明显增高。,2,对母体的影响,产程延长和难产率增高，使手术产率及母体产伤明显增加。,四,、,处理原则,力求避免过期妊娠的发生。如经核实确属过期妊娠，应及时终止妊娠。根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择适当的分娩方式。剖宫产指征可适当放宽。,三、对母儿的影响1对围生儿的影响 四、处理原则,89,五,、,护理评估,1,健康史,询问孕妇的末次月经日期，既往月经周期是否规则，核准预产期。了解早孕反应及胎动出现的时间，进一步确定妊娠周数。了解有无家族史及本人有无过期妊娠史。,2,身体状况,动态观察孕妇的体重、宫高及腹围，评估与孕周是否相符。检查胎方位及胎先露是否衔接。听胎心音，了解胎儿在宫内情况。如子宫符合足月妊娠，孕妇体重不再增加或稍减轻，胎先露已衔接，羊水量渐减少，可考虑过期妊娠。,3,心理,-,社会状况,孕妇自知妊娠过期，一方面盼望胎儿的降生，一方面又担心胎儿的健康。孕妇及家属在期待终止妊娠的过程中，情绪紧张、焦虑，担心分娩经过及母儿安危。,五、护理评估1健康史,90,五,、,护理评估,4,辅助检查,（,1,）胎动计数,：孕妇自我监护胎儿宫内安危最简便可靠的方法。正常胎动每小时,3,5,次，,30,次,/12,小时,为正常，如果胎动计数,10,次,/12,小时,或逐日下降,50%,不恢复，提示胎儿宫内缺氧。,（,2,）尿雌激素与肌酐（,E/C,）比值,：孕妇随意尿,E/C,比值，若,15,为正常值，,10,15,为警戒值，,10,为危险值，提示胎盘功能减退。,（,3,）胎儿电子监护仪监测,：,NST,为无反应型者需做,OCT,，反复出现胎心晚期减速，提示胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧。,（,4,）,B,型超声检查,：,B,超可监测胎儿大小、胎方位、羊水量等，协助了解胎盘功能。,（,5,）羊膜镜检查,：观察羊水颜色，了解有无羊水胎粪污染。,五、护理评估4辅助检查,91,六、护理诊断,1,知识缺乏,缺乏过期妊娠的相关知识。,2,潜在并发症,胎儿窘迫、胎位异常、难产等。,七、护理目标,1,尽量避免发生过期妊娠。,2,胎儿无缺氧，分娩顺利。,3,过期儿不存在因护理不当而发生的并发症。,六、护理诊断,92,八,、,护理措施,1,一般护理,孕妇取左侧卧位，间断吸氧。教会孕妇自测胎动计数，出现异常及时通知医护人员。,2,产科护理,3,加强新生儿护理,4,心理护理,5,健康指导,加强孕期卫生宣教，使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性。强调定期产前检查的重要性，适时结束分娩。,八、护理措施1一般护理,93,THANK YOU,THANK YOU,94,