美国医院获得性肺炎HAP指引课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2005,年美国医院获得性肺炎,（,HAP,）指南,2005年美国医院获得性肺炎（HAP）指南,2019/8/30,2,2005,年美国,HAP,指南,自,1996,年,ATS,有关院内获得性肺,炎指南公布以来，有了许多新的进展，,迫切要求一个新的针对,HAP,（包括,HCAP,和,VAP,）的循证指南。,ATS,在,2005,年,2,月公布了最新的,院内获得性肺炎（,HAP,）指南，与,1996,年的指南相比，提出了许多新观,点。,2019/8/30 2 2005年美国 HAP指南,2019/8/30,3,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,?,1,、,健康护理相关性肺炎,（,HCAP,）包括在,HAP,和,呼吸机相关肺炎,（,VAP,）中，此类,患者必须就多药耐药（,MDR,）病原体进行,治疗。,?,2,、尽管在开始抗菌药物治疗前，所有患者,都必须行下呼吸道样本痰培养，但对危重,患者不能因为采集样本而延迟治疗。,2019/8/30 3 一、关于这个新循证指南的一些重要要点,2019/8/30,4,?,3,、半定量或定量培养检查结果均适用于,HAP,患者的治疗。,?,4,、可通过支气管镜检,（,bronchoscopically,）或非支气管镜检,（,nonbronchoscopically,）获得下呼吸道,培养物，并进行定量或半定量培养。,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,2019/8/30 4 ?3、半定量或定量培养检查结果均适用,2019/8/30,5,?,5,、定量培养可增大,HAP,诊断的特异性而无,有害影响，根据地方专家评定和经验选择,具体定量技术。,?,6,、过去,72,小时内未改变过抗菌药物的患者,如下呼吸道培养结果阴性，可中止抗菌药,物治疗。,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,2019/8/30 5 ?5、定量培养可增大HAP诊断的特异,2019/8/30,6,?,7,、早期合适的广谱抗菌药物治疗必须予足,够剂量以优化抗菌疗效。,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,2019/8/30 6 ?7、早期合适的广谱抗菌药物治疗必须,2019/8/30,7,0,20,40,60,80,100,BAL,之前使用抗生素,(n=68),BAL,之后使用抗生素,(n=65),适当,ATB,治疗,不适当,ATB,治疗,获得细菌学资料前的适当治疗是改善,VAP,预后的关键,ATB=,抗生素,; BAL=,支气管肺泡灌洗,Adapted from Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685.,%,死,亡,率,70%,91%,38%,71%,p0.01,p=NS,2019/8/30 7 020406080100BAL之前使,2019/8/30,8,?,8,、经验治疗方案必须包括与患者近期接受,的抗菌药物不同的类别。,?,9,、治疗,HAP,时，对于特殊的病原体可使用,联合疗法，当与,-,内酰胺类联用治疗铜绿,假单胞菌性肺炎，可考虑采取短期（,5,天）,联用氨基糖苷药物。,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,2019/8/30 8 ?8、经验治疗方案必须包括与患者近期,2019/8/30,9,?,10,、利奈唑胺（,linezolid,）可作为万古霉,素替换药物，未经证实的初步资料显示，,对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引,起的,VAP,利奈唑胺优于万古霉素。,?,11,、耐碳青霉烯不动杆菌属引起的,VAP,可,考虑应用多粘菌素（,Colistin,）治疗。,?,12,、对由某些,MDR,病原体引起的,VAP,，采,用气雾化抗菌药物辅助治疗可能有益。,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,2019/8/30 9 ?10、利奈唑胺（linezolid,2019/8/30,10,?,13,、根据患者临床反应和下呼吸道样本培,养结果，考虑抗菌药物的逐步降低。,?,14,、对已接受初始适当疗法，且已有良好,临床反应的无并发症的,HAP,、,VAP,或,HCAP,患者，如果无非产酶的革兰阴性杆菌感染,的迹象，推荐进行抗菌药物短期治疗,（,78,天）。,一、关于这个新循证指南的一些重,要要点和原则,2019/8/30 10 ?13、根据患者临床反应和下呼吸道,2019/8/30,11,二、,HAP,涵盖范围扩大和界定更明确,?,HAP,指无气管插,管患者在入住医,院病房,48h,后发,生的肺炎。,2019/8/30 11 二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确,2019/8/30,12,?,呼吸机相关肺炎,（,VAP,）指气管插,管,48,72h,后发生,的肺炎。某些,HAP,病情加重而需要插,管者处理与,VAP,相,似,。,二、,HAP,涵盖范围扩大和界定更明确,2019/8/30 12 ?呼吸机相关肺炎（VAP）指气管插,2019/8/30,13,?,健康护理相关性肺炎,（,HCAP,）的致病菌与,HAP,相似，其处理与,HAP,相似，,HCAP,包括下列肺炎,病人：,最近,90,天因感染急性护理医院住院,2,天或,2,天以上者；,居住在护理之家或长期护理机构者；,近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或因创伤,新发感染而在过去,30,天接受治疗者；,住院或接受血液透折治疗的病人。,二、,HAP,涵盖范围扩大和界定更明确,2019/8/30 13 ?健康护理相关性肺炎（HCAP）的,2019/8/30,14,三、流行病学方面,（一）,MDR,病原体感染导致,HAP,、,VAP,、,HCAP,的危险因素,?,之前,90,天内用过抗生素,?,此次住院时间超过,5,天,?,社区和医院高发的细菌耐药率,?,存在,HCAP,的危险因素,之前,90,天内曾住院超过,2,天,住在疗养院及其它医院机构,家中输液治疗（包括抗生素）,30,天内慢性透折,家庭伤口护理,家庭成员携带,MDR,病原体,?,免疫抑制性疾病和,/,或免疫抑制治疗,2019/8/30 14 三、流行病学方面 （一）MDR病,2019/8/30,15,?,1,、院内获得性肺炎患者定植和感染多重耐,药菌的比率增加；,?,2,、由于,HAP,与其它一些下呼吸道感染在临,床表现上存在交叉性，很难确切描述院内,获得性肺炎的发生率。,三、流行病学方面,（二）流行病学要点,2019/8/30 15 ?1、院内获得性肺炎患者定植和感染,2019/8/30,16,?,3,、由于院内获得性肺炎的定义和研究人群,有差异，,HAP,的发病率在,5,15%,之间，,在机械通气患者中，,HAP,的发生率是未行,机械通气患者的,6,20,倍。,?,4,、,HAP/VAP,的死亡率较其他院内感染高。,三、流行病学方面,（二）流行病学要点,2019/8/30 16 ?3、由于院内获得性肺炎的定义和研,2019/8/30,17,?,5,、迟发的,HAP/VAP,较早发的,HAP/VAP,感,染多重耐药菌的几率高，死亡率也高，近,期接受抗生素治疗和曾入住医疗机构的早,发,HAP/VAP,患者也有感染和定植多重耐药,菌的危险。,三、流行病学方面,（二）流行病学要点,2019/8/30 17 ?5、迟发的HAP/VAP较早发的,2019/8/30,18,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2019/8/30 18 医院内肺炎病原与感染发生时间关系,2019/8/30,19,?,6,、,HAP/VAP,的死亡率增加与感染多重耐,药菌有关。,?,7,、,HAP/VAP/HCAP,多由细菌引起，许多,由多重细菌感染引起。,?,8,、,HAP/VAP/HCAP,多由需氧菌引起，厌,氧菌在少数,VAP,患者中可见。,三、流行病学方面,（二）流行病学要点,2019/8/30 19 ?6、HAP/VAP的死亡率增加与,2019/8/30,20,?,9,、暂未翻译，原文：,Rates of L.pneumophila,vary considerably between hospitals and,disease occurs more commonly with,serogroup I when the water supply is,colorized or there is ongoing construction.,?,10,、免疫健全人少见病毒和真菌引起的,HAP/VAP,，偶尔可见流感病毒肺炎暴发，且其危,险随有效的感染控制措施如疫苗、抗流感药物应,用而下降。,三、流行病学方面,（二）流行病学要点,2019/8/30 20 ?9、暂未翻译，原文：Rates,2019/8/30,21,?,11,、不同医院、人群、,ICU,类型，多重耐药菌的,流行情况不同，强调了地方流行病检测的重要性。,?,12,、多重耐药菌感染在伴严重，慢性基础病患者，,具,HCAP,危险因素患者，迟发,HAP/VAP,患者中多,见。,三、流行病学方面,（二）流行病学要点,2019/8/30 21 ?11、不同医院、人群、ICU类型,2019/8/30,22,四、发病机制要点,?,1,、,HAP,感染源来自医疗设备、环境，通常,在患者,-,患者和患者,-,医务人员中传播。,?,2,、在,HAP/VAP,发病中，一些宿主和治疗,相关因素导致宿主防御功能降低起重要作,用。,2019/8/30 22 四、发病机制要点 ?1、HAP感,2019/8/30,23,?,3,、吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围,渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途,径。,?,4,、直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置,管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病,机制。,四、发病机制要点,2019/8/30 23 ?3、吸入口咽分泌物或经气管插管套,2019/8/30,24,?,5,、气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成,远端气管的栓塞，在,VAP,发病中起重要作,用。,?,6,、胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细,菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。,四、发病机制要点,2019/8/30 24 ?5、气管插管内侧的细菌形成生物膜,2019/8/30,25,五、诊断主要要点和推荐,?,1,、所有患者均应进行详尽的病史询问和体,格检查来确定,HAP,的严重程度，除外其他,感染的可能，探询可能影响病原分布的因,素。,?,2,、如果没有插管，所有患者应进行正侧位,的胸片检查以提高影像学的准确性。胸片,检查可帮助确定肺炎的严重性和并发症的,存在。,2019/8/30 25 五、诊断主要要点和推荐 ?1、所,2019/8/30,26,?,3,、化脓化气管支气管炎可能与,HAP/VAP,的许多,临床症状相似，可能需要抗生素治疗，但还需要,前瞻性随机实验加以证实，插管患者气道细菌定,植常见，但在缺乏临床表现的时候并非感染标志，,通常不需要进一步治疗和诊断。,?,4,、所有患者应进行血氧饱和度监测。若不能除外,呼吸或代谢性酸中毒应进行动脉血气分析。需要,机械通气的患者，血气分析检查必不可少，该项,检查结果与其他辅助检查结果一起（血象、电解,质、肝肾功能）可指出病情严重程度及是否存在,多器官功能衰竭。,五、诊断主要要点和推荐,2019/8/30 26 ?3、化脓化气管支气管炎可能与HA,2019/8/30,27,?,5,、所有,HAP,患者应进行血培养，阳性结果,可能提示肺内或肺外感染。,?,6,、大量胸腔积液患者应进行诊断性胸穿来,除外脓胸等并发症。,五、诊断主要要点和推荐,2019/8/30 27 ?5、所有HAP患者应进行血培养，,2019/8/30,28,?,7,、所有怀疑,HAP,患者应进行下呼吸道分泌,物的检查，应在抗生素使用前采集标本，,标本可来自气管内吸引、防污染毛刷或肺,泡灌洗液。,?,8,、临床不怀疑,HAP,的患者，不必常规行病,原学检查。,五、诊断主要要点和推荐,2019/8/30 28 ?7、所有怀疑HAP患者应进行下呼,2019/8/30,29,?,9,、近,72h,未更改抗生素治疗的患者呼吸道,细菌培养阴性排降了细菌性肺炎的可能，,但病毒或军团菌感染的可能性仍存在。,?,10,、,ARDS,患者，难以从胸片判断病情好,坏，出现一个临床症状即应联想到,HAP,的,可能。机械通气的患者出现难以解释的血,流动力学障碍或血气指标的恶化亦高度提,示,HAP,的可能。,五、诊断主要要点和推荐,2019/8/30 29 ?9、近72h未更改抗生素治疗的患,2019/8/30,30,怀疑,HAP,、,V,AP,、,HCAP,获取下呼吸道标本（,LRT,）进行培养（定量或半定量）以及显微镜下观察,除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照,图,2,所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗生素治疗,2-3,天后：检查培养结果，评估治疗效果（体温）、,WBC,、胸片、氧合、脓,性痰、血流动力学改变以及脏器功能,六、医院获得性肺炎的治疗,（一）对怀疑,HAP,、,VAP,、,HCAP,患者治疗策略,48,72h,后临床指标改善,如果有可能，抗生素,降阶梯治疗，治疗,7,8,天，再重新评估。,否,是,培养（一）,培养（,+,）,培养（一）,培养（,+,）,寻,找,其,他,病,原,体,、,并,发,症,、,其,它,诊,断,或,其,他,感,染,部,位,调整抗生素并寻找其,它病原体，并发症，,其它诊断或其它感染,部位,考,虑,停,用,抗,生,素,2019/8/30 30 怀疑HAP、VAP、HCAP 获取,2019/8/30,31,六、医院获得性肺炎的治疗,(,二,)HAP,、,VAP,、,HCAP,的经验性抗生素治疗流程图,怀疑,HAP,、,V,AP,、,HCAP,（包括不同的疾病严重度）,晚发（,5,天）或存在,MDR,病原体感染的危险因素,否,是,窄谱抗生素,（表,1,）,针对,MDR,病原体,的广谱抗生素,2019/8/30 31 六、医院获得性肺炎的治疗 (二),2019/8/30,32,六、医院获得性肺炎的治疗,（三）,HAP,或,VAP,患者,(,早发、无感染,MDR,病原体的,危险因素,包括不同的疾病严重度）初期经验性抗生,素治疗,(,表,1),可能的病原体,推荐的抗生素,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,抗生素敏感的,G,-,肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷白杆菌,变形菌属,沙雷氏菌属,头孢曲松,或,左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,Ertapenem,（伊坦培南）,2019/8/30 32 六、医院获得性肺炎的治疗 （三）,2019/8/30,33,六、医院获得性肺炎的治疗,（四）,HAP,、,VAP,、,HCAP,（晚,发、有感染,MDR,病原体的危险因,素，包括不同的疾病严重度）患,者的初期经验性治疗见（表,2,）,2019/8/30 33 六、医院获得性肺炎的治疗 （四）,2019/8/30,34,可能的病原体,联合抗生素治疗,表,1,中的病原体以及,MDR,病原体,绿脓杆菌,肺炎克雷白杆菌（,ESBL+,）,不动杆菌,MRSA,嗜肺军团菌,抗假单孢菌头孢类,（头孢吡肟、头孢他定）,或,抗假单孢菌碳青霉烯类,（亚胺培南或美罗培南）,或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶,抑制剂（哌拉西林,/,他唑巴坦）,联合,抗假单孢菌氟喹诺酮类,（环丙沙星或左氧氟沙星）,或,氨基糖苷类,（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）,联合,利奈唑胺或万古霉素,2019/8/30 34 可能的病原体 联合抗生素治疗 表1,2019/8/30,35,六、医院获得性肺炎的治疗,（五）,HAP,、,VAP,、,HCAP,（晚,发、存在,MDR,感染的危险因素）,患者初期经验性抗生素静脉用药,的或人推荐剂量（表,3,）,2019/8/30 35 六、医院获得性肺炎的治疗 （五）,2019/8/30,36,抗生素,剂量,(,肝肾功能正常的成年患者,),抗假单胞菌头孢菌素类,头孢吡肟,头孢他定,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,?,-,内酰胺,/,?,-,内酰胺酶抑制剂类,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨基糖甙类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,抗假单胞菌喹诺酮类,左旋氧氟沙星,环丙沙星,万古霉素,利奈唑胺,1-2 g /8-12h,2 g /8h,0.5g /6h-8h,1 g /8h,4.5 g /6h,7 mg/kg.day,7 mg/kg.day,20 mg/kg.day,750 mg/day,400 mg /8h,15 mg/kg.12h,600 mg /12h,ATS/IDSA.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,晚发或,MDR-HAP, VAP, HCAP,起始经验性治疗的成人静脉用药剂量,2019/8/30 36 抗生素,2019/8/30,37,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,?,1,、按照,图,2,的流程，根据患者有无,MDK,病原,体,感染的危险因素，选择初期经验性治疗方案。,?,2,、特殊抗生素选择应根据当地微生物资料、费用、,有效性和处方限制等因素考虑。,?,3,、,HCAP,治疗应考虑存在潜在耐药病原菌可能性，,而不必考虑住院发生肺炎的时间。,2019/8/30 37 六、医院获得性肺炎的治疗 （六）,2019/8/30,38,?,4,、不恰当抗菌治疗（病原菌）对所用药物,不敏感是,HAP,患者高病死率和延长住院时,间的主要危险因素，也是造成耐药的最常,见相关因素。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 38 ?4、不恰当抗菌治疗（病原菌）对所,2019/8/30,39,起始适当抗生素治疗降低,ICU,感染患者的死亡率,(n=655),起始不适当治疗：起始治疗的抗菌谱未能覆盖致病菌,起始适当治疗：起始治疗的抗菌谱覆盖了致病菌,0,10,20,30,40,50,60,全因死亡率,0,10,20,30,40,50,60,感染相关死亡率,医,院,死,亡,率,(,%,),p0.001,p0.001,2019/8/30 39 起始适当抗生素治疗降低ICU感染患,2019/8/30,40,?,5,、对于最近接受过抗生素治疗的病人，应,选择不同类的药物进行经验性治疗，因为,近期抗生素的应用会导致此次不合理用药,可能性增加，诱发对同类抗生素的耐药。,?,6,、初始经验性治疗不能延误，参考选择治,疗可以使抗生素治疗更恰当，便应结合本,地情况。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 40 ?5、对于最近接受过抗生素治疗的病,2019/8/30,41,?,7,、对于,HAP,或,VAP,患者经验性治疗需要使,用合理剂量，以保证最大疗效，应该静脉,给药，疗效良好和胃肠功能可耐受者可改,为口服治疗。,?,8,、可能为多重耐药菌感染者应采用联合治,疗。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 41 ?7、对于HAP或VAP患者经验性,2019/8/30,42,?,9,、只要证实病原体不是铜绿假单孢菌，而且具有,良好的治疗反应，则恰当的初始经验性治疗应努,力将疗程从传统的,14-21,天缩短至,7,天。,?,10,、铜绿假单孢菌感染推荐联合用药，因为单药,治疗易发生耐药，虽然联合用药不一定能防止耐,药，但可以避免治疗不当和无效。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 42 ?9、只要证实病原体不是铜绿假单孢,2019/8/30,43,94.1,31,18.7,10.8,48.7,16.5,46.4,17.1,26.8,30.5,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,耐药率,头,孢,泊,肟,哌,拉,西,林,头,孢,吡,肟,舒,普,深,头,孢,噻,肟,头,孢,他,啶,替,卡,西,林,克,拉,维,酸,哌,拉,西,林,他,唑,巴,坦,亚,胺,培,南,环,丙,沙,星,临床常用抗生素对广州地区临床分离,铜绿假单胞菌,的耐药率（，,n=547,株）,2019/8/30 43 94.13118.710.848.,2019/8/30,44,我国铜绿假单胞菌药物敏感性性变化趋势,40,50,60,70,80,90,100,94,96,98,99,00,01,年度,敏,感,率,（,%,）,亚胺培南,头孢他啶,哌拉西林,/,他唑巴坦,环丙沙星,阿米卡星,头孢吡肟,陈民钧，王辉等，中国医院内病原菌耐药性监测（,NPRS,）资料,2019/8/30 44 我国铜绿假单胞菌药物敏感性性变化趋,2019/8/30,45,?,11,、对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉,烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。目前,还没有资料证实联合治疗能改善结果。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 45 ?11、对不动杆菌最具抗菌活性的是,2019/8/30,46,69.4,37,22.6,7.8,36.2,21,21.8,25,3.2,25.6,0,10,20,30,40,50,60,70,耐药率,氨,曲,南,哌,拉,西,林,头,孢,吡,肟,舒,普,深,头,孢,噻,肟,头,孢,他,啶,替,卡,西,林,克,拉,维,酸,哌,拉,西,林,他,唑,巴,坦,亚,胺,培,南,环,丙,沙,星,临床常用抗生素对广州地区临床分离,不动杆菌属,的耐药率（，,n=208,株）,2019/8/30 46 69.43722.67.836.2,2019/8/30,47,我国鲍曼不动杆菌药物敏感性性变化趋势,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,94,96,98,99,00,01,亚胺培南,头孢他啶,舒普生,哌拉,/,他唑,环丙沙星,阿米卡星,S%,陈民钧，王辉等，中国医院内病原菌耐药性监测（,NPRS,）资料,2019/8/30 47 我国鲍曼不动杆菌药物敏感性性变化趋,2019/8/30,48,?,12,、如果分离到产,ESBL,肠杆菌科细菌，,则应避免使用第,3,代头孢菌素，最有效的药,物是碳青霉烯类。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 48 ? 12、如果分离到产ESBL肠杆,2019/8/30,49,我国,32,个医院,1994-2001,年,大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生,ESBLs,百分率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,94,96,98,99,0,1,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,101 66,319 263,260 229,356 270,300 150,158 164,数字为株数,%,年,2019/8/30 49 我国32个医院 1994-200,2019/8/30,50,?,13,、对于多重耐药革兰阴性杆菌肺炎，特别是全,身用药无效者，应考虑采用吸入氨基糖苷类或多,粘菌系作为辅助治疗。,?,14,、根据两项随机对照研究，利奈唑胺是除万古,霉素外治疗,MRSA-VRP,的一种新选择。对于肾功,能不全或正在接受其他肾毒性药物者，可以优先,选择利奈唑胺，但需要更多的资料证实。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 50 ? 13、对于多重耐药革兰阴性杆菌,2019/8/30,51,?,15,、抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌,的流行，抗生素处方的多样化（包括循环,用药）可以减少整体耐药率，但是远期效,果尚不清楚。,六、医院获得性肺炎的治疗,（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌,的抗生素应用要点与建议：,2019/8/30 51 ? 15、抗生素限制政策可以减少特,2019/8/30,52,?,1,、可通过一系列临床指标的评估来判断患者对,初期治疗的反应，应该在这些资料的基础上，并,结合病原菌资料，适当调整经验性治疗方案。,?,2,、临床改善通常发生在治疗后,48-72h,，因此，,在这段时期，除非患者病情迅速恶化，否则不应,该更换治疗方案，用临床指标来评估患者对治疗,没有反应通常在,3,天后才逐渐明显。,六、医院获得性肺炎的治疗,（七）、疗效评估的要点及推荐：,2019/8/30 52 ? 1、可通过一系列临床指标的评估,2019/8/30,53,?,3,、对治疗反应良好的患者，应该利用抗,生素的降阶梯疗法，或者根据培养结果针,对性选择窄谱抗生素。,?,4,、对治疗没有反应的患者，应该考虑到其,它与肺炎相似的非感染性疾病，预先未估,计到的病原体或耐药菌株、肺外感染灶、,肺炎及其治疗导致的并发症等，并根据上,述可能的原因进行相应的检查评估。,六、医院获得性肺炎的治疗,（七）、疗效评估的要点及推荐：,2019/8/30 53 ? 3、对治疗反应良好的患者，应该,2019/8/30,54,?,4,、对治疗没有反应的患者，应该考虑到其它与肺炎相似,的非感染性疾病，预先未估计到的病原体或耐药菌株、肺,外感染灶、肺炎及其治疗导致的并发症等，并根据上述可,能的原因进行相应的检查评估。,六、医院获得性肺炎的治疗,（七）、疗效评估的要点及推荐：,错误的病原体,耐药病原体,病毒,霉菌,（细菌、支原体、病毒、真菌）,错误的诊断,肺不张，肺栓塞,ARDS,，肺出血,潜在的疾病,肿瘤,并发症,肺气肿或肺脓肿,抗生素相关性肠炎,隐匿感染,药物热,2019/8/30 54 ? 4、对治疗没有反应的患者，应该,2019/8/30,55,2019/8/30 55,