院前静脉溶栓课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,STEMI,溶栓操作规范,天津市人民医院 心内科,曹明英,.,STEMI溶栓操作规范天津市人民医院 心内科.,1,STEMI,患者溶栓救治,3,步骤,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.,STEMI患者溶栓救治3步骤J Am Coll Cardio,2,溶栓治疗流程,症状发作,FMC,溶栓治疗,STEMI,确诊,心电图,即刻,肝素化,溶栓确认,PCI,效果评价,继续肝素化,10min,30min,324h,呼叫,120,注：,症状发作和心电图见诊断部分；,效果评价见溶栓后处理部分；,PCI,内容见,PCI,部分。,.,溶栓治疗流程症状发作FMC溶栓治疗STEMI确诊心电图即刻肝,3,溶栓前准备,询问病史及体格检查，确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗；,综合分析预期风险,/,效益比，确定是否进行溶栓治疗；,发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征，确定是否进行溶栓治疗；,分析合并症，出血风险和禁忌症，确定是否进行溶栓治疗；,预期,PCI,延误时间，确定是否进行溶栓治疗,；,左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益最大。,心内科，急诊科，检验科以及心电图医务人员等，都应有相应的准备和配合。,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（,2015,）,.,溶栓前准备询问病史及体格检查，确定患者是否适宜即刻进行溶栓,4,只溶栓，轻抗凝；,只溶栓，不抗凝,选择非特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。,误区一,误区二,常见误区,2015,中国,STEMI,诊断和治疗指南,推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂,早期肝素化,有利于闭塞血管的再通,!,早期肝素化,有利于减少梗死血管血栓负荷！,溶栓药物治疗,溶栓药物治疗：,溶栓治疗,抗凝治疗,辅助抗血小板,治疗,.,只溶栓，轻抗凝；选择非特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率低，出,5,按对纤溶酶激活的方式分类,非特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶（,UK,）,链激酶,(SK),特异性纤溶酶原激活剂,人重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),-,阿替普酶,瑞替普酶,(r-PA),，兰替普酶,(n-PA),，替奈普酶,(TNK-tPA),尿激酶原（普佑克,pro-UK,）,溶栓药物分类（一）,.,按对纤溶酶激活的方式分类非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶（UK）,6,溶栓药物分类（二）,非特异性纤溶酶原激活剂,阿替普酶突变体,尿激酶（,UK,）,链激酶（,SK,）,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）,阿替普酶（,rt-PA,）,替奈普酶（,TNK-tPA,）,瑞替普酶（,r-PA,）,尿激酶原,（普佑克,pro-UK,）,第一代,溶栓药物,第二代,溶栓药物,第三代,溶栓药,物,特异性纤溶酶原激活剂,根据上市的先后和药物的特点分为三代,.,溶栓药物分类（二）非特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶突变体尿,7,溶栓药物机制,1.,与血栓上的网状纤维蛋白结合,2.,将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.,纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.,作用完成后纤溶酶与,-,抗纤溶酶结合，失去活性,.,溶栓药物机制1. 与血栓上的网状纤维蛋白结合2. 将纤溶酶原,8,非特异性纤溶酶原激活剂,-,尿激酶,尿激酶：,1.,来源：,从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。,2.,作用机理：,直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物（,PAI,）所中和；只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使,PAI,和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。,2.,优点：,无抗原性和过敏性，价格便宜；,3.,缺点：,对纤维蛋白酶无选择性。,4.,具体用法,：,150,万单位溶于,100 ml,生理盐水，,30,分钟内静脉滴入。,.,非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶尿激酶：.,9,特异性纤溶酶原激活剂,-,阿替普酶,作用机理：,选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。,优点：,对全身纤溶活性影响较小，出血风险小，无抗原性，其冠状动脉开通率优于链激酶。,缺点：,其半衰期短（,4-5 min,），需要同时使用肝素（,24h-48h,）防止再闭塞。,用法：,全量,90min,加速给药法,：,首先静脉推注,15mg,，随后,0.75 mg/kg,在,30,分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过,50mg,），继之,0.5mg/kg,于,60,分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过,35mg,），总剂量不超过,100mg,。,半量给药法,：,对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用,50mg,溶于,50ml,专用溶剂，首先静脉推注,8mg,，之后,42mg,于,90,分钟内静脉滴注完毕。,两种用法对比：,近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法,(,特别注意肝素的使用不要过量,),。,.,特异性纤溶酶原激活剂-阿替普酶作用机理：选择性激活血栓中与纤,10,特异性纤溶酶原激活剂,-,瑞替普酶,作用机理,：,是,tPA,变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。,优点：,溶栓治疗的选择性高，半衰期延长，使用方便，弹丸式静脉注射给药更适合院前使用。,缺点：,需要联合肝素,(48h),，以防止再闭塞。稳定性稍差，中度消耗纤维蛋白原，出血风险稍高,用法,：,10MU,溶于,5,10 ml,注射用水，,2,分钟以上静脉推注，,30,分钟后重复上述剂量。,.,特异性纤溶酶原激活剂-瑞替普酶作用机理：是tPA变异体，促使,11,特异性纤溶酶原激活剂,-,替奈普酶,作用机理,：是,tPA,变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。,优点、缺点同瑞替普酶,患者体重,替奈普酶静脉用量,60kg,30mg,6070kg,35mg,7080kg,40mg,8090kg,45mg,90kg,50mg,.,特异性纤溶酶原激活剂-替奈普酶作用机理：是tPA变异体，促使,12,特异性纤溶酶原激活剂,-,重组人尿激酶原,(,普佑克,),作用机理,：是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面,后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶，发挥溶栓作用。,优点：,具有,明显的血栓位置特异性,，增加再通率，降低出血率。半衰期长。,具体用法,：一次用量,50mg,，先将,20mg,用,10ml,生理盐水溶解后，,3,分钟内静脉,推注完毕，其余,30mg,溶于,90ml,生理盐水，,30,分钟内静脉滴注完毕。,具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂，是,AMI,首选溶栓药物之一,。,.,特异性纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原(普佑克)作用机理：是尿,13,不同溶栓药物主要特点的比较,溶栓药物,常规剂量,纤维蛋白 特异性,抗原性及过敏反应,纤维蛋白原 消耗,90,分钟再通率,(%),TIMI3,级血流,(%),尿激酶,150,万单位,60,分钟,否,无,明显,53,28,链激酶,150,万单位,30,60,分钟,否,有,明显,50,32,阿替普酶,100mg,90,分钟,是,无,轻度,75,54,瑞替普酶,10MU2,每次,2,分钟,是,无,中度,83,60,替奈普酶,30-50mg,是,无,极小,75,60,尿激酶原,50mg,是,无,轻度,76-79,60.08,注：,#,不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,.,不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白,14,抗凝抗栓治疗,抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝,/,抗栓基础上进行！,肝素化是,STEMI,基本的、重要的、关键性治疗。,无论溶栓还是抗凝治疗，都是,STEMI,的初始治疗，,即刻肝素化,是,AMI,救治重要的第一步。,STEMI,的主要原因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，,因此抗凝和抗血小板治疗十分必要。,抗凝治疗的重要性,.,抗凝抗栓治疗抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基,15,溶栓治疗要点,AMI,患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。,溶栓抗凝并重,溶栓,2-3,小时后应继续肝素抗凝,48,小时，避免血栓再闭塞！,溶栓前后，持续抗凝,抗栓抗凝改变自身凝溶平衡，引起继发高凝血栓倾向。,注意对自身凝溶系统的影响,.,溶栓治疗要点AMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全程、连,16,ESC,、,ACC,、,CSC,指南均要求对,STEMI,患者进行抗凝治疗,国家,指南,/,共识,STEMI,患者肝素应用,推荐类型,证据水平,中国,2015,年,STEMI,诊治指南,溶栓前,后,I,C,2012,年,PCI,指南,直接,PCI,术前、术中,I,C,欧洲,2012,年,STEMI,指南,直接,PCI,围术期,I,C,2014,年心肌血运重建指南,直接,PCI,术前,I,C,美国,2013,年,STEMI,指南,不可行,PCI,医院溶栓前后、直接,PCI,术前,I,C,.,ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治,17,溶栓前给予冲击量,60U/kg,（最大,4000U,）静推，溶栓后,12U/,（,kgh,）,(,最大,1000U/h),静滴,溶栓开始,3,小时后测定,APTT,，维持,APTT,于,50-70,秒，维持,48,小时,48,小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素,足剂量,足疗程,软着陆,肝素抗凝治疗三原则,.,溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后1,18,抗凝治疗,溶栓治疗必须在有效的抗凝,/,抗栓基础上进行，应至少接受,48,小时抗凝治疗，最多,8,天或至血运重建。,使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。,具体用法：,根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果,75,岁，则静脉推注,30mg,，继以每,12,小时皮下注射,1mg/kg,（前,2,次剂量最大,100mg,）；如果,75,岁，则无首剂静脉推注，仅需每,12,小时皮下注射,0.75 mg/kg,（前,2,次剂量最大,75mg,）；如肌酐清除率,30 mL/,分钟，则不论年龄，每,24,小时皮下注射,1mg/kg,；静脉推注磺达肝癸钠,2.5mg,，之后每天皮下注射,2.5mg,，如果肌酐清除率,75,岁，则用氯吡格雷,75mg,。,类推荐：（,1,）阿司匹林（,162325 mg,负荷剂量）和氯吡格雷（,75,岁患者,300mg,负荷剂量，,75,岁患者给予,75mg,）用于,STEMI,接受纤溶治疗的患者（,LOE,：,A,）。（,2,）对,STEMI,接受纤溶治疗的患者，阿司匹林应该长期持续服用（,LOE,：,A,），而氯吡格雷,75mg/d,至少服用,14d,（,LOE,：,A,）并持续,1,年以上（,LOE,：,C,）, a,类推荐：（,1,）纤溶治疗后阿司匹林,81mg/d,的剂量合理，优于更高的维持剂量（,LOE,：,B,）,2013ACCF/AHA,急性,ST,段抬高型心肌梗死的处理指南,:,.,辅助抗血小板治疗注意：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况,20,抗栓抗凝治疗小结,抗栓、,抗凝是,ACS,治疗,的核心和基石,出血与抗凝,/,栓平衡考虑决定最终获益,原发高凝高栓与继发高凝高栓相继存在,高强抗栓抗凝治疗要有软着陆（替代或逐渐减量）,抗栓与抗凝药均可产生耐药或低反应,抗栓与抗凝药停药均可产生生理性反弹性高凝高栓倾向,.,抗栓抗凝治疗小结抗栓、抗凝是ACS治疗的核心和基石出血与抗凝,21,Thank you,.,Thank you.,22,